Khám và làm bệnh án mắt
Việc khám mắt thường được tiến hành theo thứ tự :
- Hỏi bệnh: Bệnh sử và tiền sử.
- Khám bệnh: Bao gồm các nghiệm pháp chức năng như: đo thị lực, đo nhãn áp.
trong các trường hợp đặc biệt có thể có thêm tìm ám điểm, thử kính, đo thị trường,
làm siêu âm, điện võng mạc Và sau đó là khám thực thể. Việc khám thực thể
thường đi theo thứ tự từ trước ra sau: mi mắt, kết mạc, giác mạc cho đến soi đáy
mắt. Đây là một trình tự chung mà các thầy thuốc nhãn khoa cần tuân thủ để tránh
hiện tượng bệnh nhân kêu đâu, thầy thuốc chỉ khám ở đó rất dễ bỏ sót bệnh hoặc
không thấy được đầy đủ các yếu tố sinh bệnh lý.
I. Hỏi bệnh

1. Bệnh sử và tiền sử:
1.1. Lý do đi khám bệnh: Bệnh nhân mắt thường đến khám bệnh với các lý do có thể
chia thành các nhóm chính.
- Mờ mắt.
- Đỏ mắt.
- Đau nhức mắt ở các mức độ khác nhau.
- Chảy nước mắt.
- Chấn thương mắt.
- Những nguyên nhân ít gặp hơn: lồi mắt, u các loại, sụp mi
Tuỳ theo các lý do mà chúng ta có định hướng trong việc chỉ định các xét
nghiệm chức năng hoặc các xét nghiệm đặc biệt khác khác.
1.2. Bệnh sử

1
* Thời gian xuất hiện bệnh và diễn biến: Lưu ý sự khởi phát, tình trạng tái phát,
cách điều trị của tuyến trước.
* Một số triệu chứng thường gặp mà bệnh học nhãn khoa cần quan tâm kỹ lưỡng
là:
+ Mờ mắt : Cần phải hỏi kỹ tính chất của mờ mắt .

- Đau khi ấn vùng thể mi là dấu hiệu cảm giác thể mi (+), biểu hiện của viêm
mống mắt thể mi, viêm màng bồ đào hoặc viêm mủ nội nhãn.
- Đau nhức, mỏi mắt sau khi đọc sách kéo dài là triệu chứng của lão thị hoặc của
người viễn thị do cơ thể mi phải làm việc quá sức.
+ Dấu hiệu ruồi bay : bệnh nhân thấy một hay nhiều chấm đen lơ lửng di động ở
trước mắt, nhìn hướng nào các chấm đen này di động theo hướng đó. Các chấm đen có
thể nhỏ như những chấm li ti hoặc những đám đen lớn kết mảng như đám rễ bèo. Hiện
tượng ruồi bay có khi đi kèm mờ mắt khi mà đục dịch kính nặng. ở những bệnh nhân
đục thuỷ tinh thể bắt đầu, dấu hiệu ruồi bay có khi là dấu hiệu sớm nhất và đơn độc
trong một thời gian dài.
+ Nhìn hình biến dạng: Khi nhìn bằng mắt bệnh, bệnh nhân có cảm giác các
đường thẳng trong sinh hoạt hằng ngày như mép bàn, mép sách vở, cột điện bị cong
hoặc gãy khúc, những mặt phẳng thì bị vênh. Đó là dấu hiệu của các tổn thương như
phù hoặc bong võng mạc. Những bệnh nhân bị bệnh hắc võng mạc trung tâm cũng rất
hay kể với thầy thuốc triệu chứng này.
+ Song thị: Là nhìn một vật hoá hai. Cần hỏi kỹ: nếu song thị ở một mắt (bịt mắt
bên kia) thì đó là dấu hiệu của lệch thuỷ tinh thể, của đứt chân mống mắt do chấn
thương. Nếu song thị hai mắt thì đó là dấu hiệu của liệt vận nhãn hoặc của u hốc mắt
đẩy lệch nhãn cầu.
3. Tiền sử và yếu tố toàn thân:

3
Một số bệnh mắt có yếu tố gia đình, yếu tố di truyền ví dụ như bệnh glocom, bệnh
viêm võng mạc sắc tố. Bệnh viêm kết mạc cấp, bệnh mắt hột thường có yếu tố dịch tễ
lây lan. Tổn thương cũ ở mống mắt, ở thuỷ tinh thể rất có thể là di chứng của chấn
thương nhiều năm, tháng về trước. Một số hình ảnh đáy mắt như xuất tiết, xuất huyết
võng mạc, chùm mao mạch võng mạc là gợi ý nghĩ tới bệnh toàn thân như đái tháo
đường, cao huyết áp, bệnh máu

II. Khám mắt

trên làm cho bờ tự do của mi không những không lấn xuống quá rìa giác mạc mà còn ở
bên trên vùng rìa làm cho giác mạc bị lộ hoàn toàn ở khe mi. Dấu hiệu này gây cảm
giác lồi mắt cho dù có thể thực sự là mắt không bị lồi. Hở mi còn được gặp trong liệt
dây VII ngoại vi (dấu hiệu Charles-Bell (+)) hoặc do sẹo co kéo nhất là sẹo bỏng vùng
mặt.
- Lộn mi: Thường gặp do sẹo co kéo nhất là sẹo bỏng vùng mặt. Đôi khi gặp lộn
mi dưới do lão suy. Khi mi bị lộn, bờ tự do của mi không áp sát được vào nhãn cầu. ở
mức độ nặng hơn có khi kết mạc sụn bị lật hẳn ra ngoài. Kết mạc khi đó cương tụ đỏ
do liên tục bị kích thích vì gió, bụi, và do không được nước mắt làm đủ ướt.
- Quặm và lông xiêu: Quặm có thể do bẩm sinh và thấy ở bệnh nhân còn nhỏ tuổi.
Khi đó thường là quặm mi dưới, nặng hơn ở góc trong. Trên người lớn tuổi quặm
thường do biến chứng của bệnh mắt hột. Khi bị quặm, cả hàng lông mi không mọc chĩa
ngang ra trước mà cụp xuống và chọc vào bề mặt nhãn cầu. Lông xiêu cũng là do di
chứng cuả bệnh mắt hột và của các sang chấn gây sẹo nhỏ ở mi mắt. Đó là một vài
lông mi mọc cụp vào trong hoặc chọc vào nhãn cầu.
- Sưng tấy mi, u mi: Hay gặp nhất là do chắp lẹo ở giai đoạn đầu. Bệnh nhân đến
khám với mi mắt sưng mọng đỏ, sờ có điểm đau chói và đó chính là nơi mọc chắp hoặc
lẹo. Sưng nề mi còn gặp trong trường hợp viêm da, viêm tổ chức hốc mắt do các
nguyên nhân ví dụ như dị ứng Khi hết giai đoạn viêm tấy, chắp đã khu trú rõ hoặc

5
gặp ổ chắp không nhiễm trùng ta sẽ thấy một u nhỏ không dính da, lật mi sẽ thấy mặt
phía kết mạc có màu xám hoặc màu đỏ xẫm hoặc hơi trắng khi đã làm mủ.
U ở mi mà nhìn thấy rõ thường là u bã đậu, u dạng bì. Những u dạng này thường
di động, ấn chắc và không đau. Nếu u to có thể đè ép làm cho nhãn cầu bị lệch. Riêng u
tuyến lệ thấy ở góc trên ngoài, nằm dưới trần hốc mắt và đẩy lệch nhãn cầu xuống
dưới, vào trong.
Cần lưu ý trường hợp u máu hoặc ứ máu do thông động mạch cảnh - xoang hang
cũng làm cho mi sưng nề nhưng kèm theo hiện tượng ứ máu giật lùi, sờ vào u mềm và
ấn thì có thể xẹp bớt, nghe vùng mắt có tiếng thổi.

trên. Hột nếu xuất hiện ở cùng đồ dưới có đặc điểm hột to, màu trong, xếp thành dãy và
kẹp không vỡ và rất lâu thoái lui (hàng tháng). Loại hột này gặp trong bệnh viêm kết
mạc bể bơi, bệnh hột ở trẻ em, viêm kết mạc mạc thành dịch (do Adenovirus)
Hột thực chất là những nang lympho nhỏ, ở nông, màu trắng đục, dễ vỡ nằm
lẫn trong đám gai máu. Cách sắp xếp các tế bào lympho ở trong hột:
.Trung tâm: Gồm những tế bào non sáng màu.
.Ngoại vi: Gồm những tế bào lympho đã biệt hoá tạo thành một vành đai xẫm
màu
-Thẩm lậu: là sự thâm nhiễm tế bào viêm từ lòng mạch biểu hiện bằng:
. Kết mạc dày lên, che lấp các chi tiết ở phía sau của nó.
. Nhú gai: Nằm san sát nhau thành một thảm đỏ.
-Sẹo: Những vệt trắng, đó là tổ chức xơ, kết qủa của một quá trình xơ hoá.
Trong các loại viêm kết mạc có tạo hột, chỉ có Trachoma mới tạo sẹo (dấu hiệu
đặc hiệu tương đối)
- Màng máu mắt hột: ở người bình thường vùng rìa là một vùng xam xám, rộng
hơn ở phía 12 giờ và 6 giờ. Màng máu là một vùng đục mờ hình bán đảo phát triển từ
phía 12 giờ lấn xuống giác mạc. Màng máu gồm có 3 yếu tố cấu thành:
Thẩm lậu giác mạc

7
Tân mạch
Có thể có hột
Để xác định có đúng là thẩm lậu giác mạc cần biết ranh giới vùng rìa. Điểm giữa
chiều cao vùng rìa, đó là nơi ngọn của những quai mạch hồi qui của kết mạc.
- Gai máu: thường đi kèm thẩm lậu do viêm kết mạc. Trên sinh hiển vi thấy
những nụ mao mạch mọc thẳng góc với bề mặt kết mạc. Mỗi nụ mao mạch là tâm của
một gai. Các gai ở sát nhau và chèn ép nhau tạo nên hình ảnh như tấm thảm xù xì.
Trong viêm kết mạc muà xuân các gai này phát triển mạnh tạo hình ảnh như đá lát ở
sụn mi trên.
- Chất tiết ở kết mạc (dử mắt): có các đặc điểm riêng tuỳ tác nhân gây bệnh.

-Các tổn thương ở giác mạc, tủa ở mặt sau giác mạc được xác định bằng đèn khe
-Cảm giác giác mạc: chia giác mạc thành 9 ô theo 3 đường đứng, 3 đường ngang
tưởng tượng. Dùng bông vê nhỏ đầu chấm lên từng ô. Cảm giác giác mạc tốt là mắt
phản xạ nhắm ngay lại. Lưu ý tránh để mắt nhìn thấy bông.
2.5. Tiền phòng:
-Độ sâu: tuỳ theo tuổi, giới, tật khúc xạ, tác giả và phương pháp đo.
.Calmettes (1958): nam3,61mm, nữ 3,41mm (người từ 30 -50 tuổi).
.Tornquist (1953): Đo trên nam giới ở các lứa tuổi.
Tuổi 19-21 34-36 49-51 64-66
Độ sâu 3,18 2,98 2,76 2.96
Như vậy, độ sâu tiền phòng giảm theo tuổi vì kích thước trước sau của
thuỷ tinh thể tăng.
.Reader (1922) đo ở người 40 tuổi: Mắt viễn thị: 2,99mm.
Mắt chính thị ;3,14mm.
Mắt cận thị ;3,63mm

.Khúc Thị Nhụn (1984):

9
Tuổi < 40 > 40
Độ sâu 2,98 +0,28 2,81+ 0,29
Kết quả trung bình: 2,94 ± 0,29
-Tiền phòng ≤1mm thì 100% bị glocôm góc đóng .
-Tiền phòng quá sâu trong chấn thương lệch thể thuỷ tinh.
-Tiền phòng nông bất thường do: rò vết mổ, vết thương mất thuỷ dịch
-Đo độ sâu của tiền phòng: dùng đèn khe cắt qua giác mạc - tiền phòng. Gạt khe
để đo kích thước (tạo hình vuông ABCD ).
.AB là độ sâu của tiền phòng
.AD là độ gạt đèn khe cho kích thước in sẵn ở kính
-Tiền phòng đục: Dùng đèn khe cắt qua tiền phòng thấy những hạt bụi lơ lửng


11