29
ĐỊNH NGHĨA
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được đònh nghóa là sự
hiện diện của mô giống nội mạc tử cung ở bên ngoài
tử cung, gây nên một phản ứng viêm mạn tính làm ảnh
hưởng tổng thể lành mạnh về vật chất và tinh thần của
bệnh nhân
[5]
.
Do đó, điều trò LNMTC phải được cá thể hóa, dựa trên
các vấn đề lâm sàng, phải xét đến hiệu quả và tác dụng
phụ của điều trò trên chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân
[5]
.
CÁC DẠNG LẠC NỘI MẠC
TỬ CUNG
Mỗi dạng LNMTC có đặc trưng lâm sàng và mức ảnh
hưởng đến khả năng sinh sản của đối tượng tùy thuộc
cơ chế bệnh sinh.
Có 2 giả thuyết cơ chế bệnh sinh chính và 4 dạng thức
lâm sàng khác nhau của LNMTC :
1. Cấy ghép mô nội mạc trào ngược của Simp-
son
U lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng (endometrioma):
Tình trạng giả nang do cấy ghép mô LNMTC ở bề mặt
buồng trứng lành mạnh và ảnh hưởng đến số lượng và
chất lượng nang noãn còn lại của mô buồng trứng.
LNMTC ở phúc mạc nông (endometriosis): LNMTC
gây phản ứng viêm mạn tính ở phúc mạc chậu, thâm
nhiễm làm tổn thương tế bào, mô xung quanh gây

liên quan này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, nhưng
điều chắc chắn là khả năng có thai giảm dần theo mức
độ nặng của bệnh và tùy thuộc mỗi dạng LNMTC khác
nhau mà có cơ chế bệnh sinh khác nhau. Có sự tương
quan nghòch giữa số điểm AFS được đánh giá qua nội
soi ổ bụng với khả năng có thai cộng dồn.
LNMTC có thể gây hiếm muộn qua nhiều cơ chế: ảnh
hưởng sinh hóa - thể dòch làm thay đổi môi trường làm
tổ của trứng thụ tinh, phản ứng viêm mạn làm thay đổi
cấu trúc vùng chậu, tổn thương cơ học vùng chậu làm
thay đổi chức năng của giếng thụ tinh và chức năng bắt
và vận chuyển noãn
Có mối liên quan giữa LNMTC phúc mạc vừa và nặng
với hiếm muộn, thông qua viêm dính buồng trứng và
phần phụ, thay đổi cấu trúc vùng chậu và giếng thụ tinh
do di chứng LNMTC làm ảnh hưởng đến chức năng bắt
trứng của ống dẫn trứng và môi trường làm tổ của trứng
thụ tinh Tuy nhiên, đối với LNMTC phúc mạc mức độ
nhẹ - tối thiểu mối tương quan này cũng còn đang bàn
cãi. Có sự gia tăng tần suất LNMTC ở nhóm hiếm muộn
so với nhóm không có hiếm muộn. Tỉ lệ có thai cộng dồn
và thụ thai trong một tháng giảm ở nhóm có LNMTC
phúc mạc nhẹ - tối thiểu so với phụ nữ cũng được bơm
tinh trùng có vùng chậu bình thường. Các nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng
cải thiện sau phẫu thuật làm sạch LNMTC nhẹ - tối
thiểu. Các thực nghiệm mô hình cho - nhận chất lượng
nuôi cấy phôi dùng huyết thanh của người có LNMTC
cũng thấp hơn nhóm không có bệnh.
Ảnh hưởng của u LNMTC buồng trứng trên hiếm muộn

nội mạc.
HƯỚNG TIẾP CẬN BỆNH
NHÂN HIẾM MUỘN CÓ
LIÊN QUAN LNMTC
31
Bối cảnh lâm sàng mà bệnh nhân có LNMTC và hiếm
muộn đến với bác só có thể là: khối ở tử cung có thể kết
hợp khối ở phần phụ, thống kinh, hay phát hiện tình cờ
qua nội soi chẩn đoán.
Do đó, không có một điều trò chung nào dành cho tất cả
các dạng LNMTC, mà phải nhắm vào than phiền chính
của đối tượng và những ảnh hưởng của nó trên người
bệnh, đồng thời bảo tồn khả năng sinh sản là mong
muốn chung của đa số phụ nữ có LNMTC.
Điều trò triệt để LNMTC là một thách thức lớn đối với
các nhà lâm sàng và tái phát là mối lo ngại thường trực,
làm nhà lâm sàng phải thận trọng quyết đònh cùng với
bệnh nhân của họ.
Nhận biết có LNMTC trước khi bắt đầu điều trò rất cần thiết vì
có thể ảnh hưởng trên: quyết đònh điều trò, nội dung và đường
lối điều trò và tham vấn nội dung điều trò cho đối tượng.
Ngoài ra, nhận biết LNMTC trước phẫu thuật giúp phẫu
thuật viên có thể trao đổi với đối tượng về: có cần thiết
phải phẫu thuật, mục đích của phẫu thuật để chẩn đoán
đơn thuần hay điều trò, nội dung của phẫu thuật và mức
độ can thiệp trong lúc mổ, cuối cùng là khả năng điều
trò sau phẫu thuật.
Cần nhấn mạnh là khả năng can thiệp của phẫu thuật còn
hạn chế trong điều trò LNMTC như: làm sạch tổn thương U
LNMTC, phá hủy tổn thương và khôi phục lại cấu trúc vùng

thời sẽ quyết đònh sinh sản hỗ trợ thích hợp sau đó. Tuy
nhiên, đây là phương pháp xâm lấn và có vai trò nhất đònh
trong u LNMTC ở buồng trứng và LNMTC ở phúc mạc
mức độ nhẹ-tối thiểu, còn đối với LNMTC mức độ nặng,
thâm nhiễm sâu và bệnh lạc tuyến trong cơ tử cung thì
dường như không có vai trò can thiệp của nội soi. Do đó,
cần có một khảo sát ít xâm lấn như xét nghiệm sinh hóa
hay hình ảnh học thay thế cho một nội soi chỉ với mục
tiêu chẩn đoán trong các tình huống này.
Tuy nhiên, siêu âm chỉ có giá trò trong chẩn đoán u
LNMTC ở buồng trứng, nhưng kém giá trò trong chẩn đoán
các dạng LNMTC khác ở vùng chậu so với nội soi ổ bụng.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) chỉ có giá trò trong chẩn đoán
các LNMTC sâu và adenomyosis nhưng lại đắt tiền.
Đã có rất nhiều xét nghiệm sinh hóa được sử dụng
nhằm tiên đoán LNMTC nhưng vẫn chưa có loại nào
tỏ ra tối ưu, CA-125 được sử dụng trên 20 năm cho
chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau và không có giá trò
32
trong chẩn đoán xác đònh LNMTC so với nội soi ổ bụng.
CA-125 là kháng nguyên bề mặt tế bào có nguồn gốc
từ biểu mô của các cơ quan từ mullerian và màng lót
trong khoang cơ thể bao gồm kênh cổ tử cung, nội
mạc tử cung, vòi trứng, phúc mạc, màng phổi và màng
tim. Bản chất là glycoproteine trọng lượng phân tử cao
(200.000) được phát hiện bởi kháng thể đơn dòng OC-
125. Nồng độ cao kết hợp với hiện diện nhiều bệnh lý
phụ khoa lành hay ác tính, CA-125 tăng cao ở tế bào lạc
vò hơn là tế bào nội mạc chính vò, do đó được ứng dụng
trong chẩn đoán LNMTC. Các nghiên cứu của Saghar

điểm cắt, do đó khả năng bỏ sót bệnh rất cao, tuy nhiên
trong tình huống LNMTC mức độ nhẹ này phẫu thuật
viên có khả năng xử lý tình huống bất ngờ. Các phân tích
tổng quan ngày nay cho thấy CA-125 ít có vai trò trong
dự báo LNMTC phúc mạc nhẹ và tối thiểu.
Tuy nhiên, theo tác giả Jo Kitawaki cho thấy CA-125
dưới mức 20 UI/ml có giá trò tiên đoán âm là 79,4%. Giá
trò tiên đoán âm cao, cho thấy khi dưới mức điểm cắt
khả năng không có LNMTC là rất cao. (bảng 2)
Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trò tiên đoán
dương âm
Jo Kitawaki
[6]
CA-125 (20UI/ml)
CA-125 (26UI/ml)
CA-125 (30UI/ml)
Aytekin Tokmak
[3]
CA-125 (21,38UI/ml)
StefanoGuerri
[11]
Siêu âm Doppler
SÂ đầu dò âm đạo
89,4%
82,0%
78,9%
88,1%
90,0%
81,0%

62,5%
45,2%
53,2%
64,5%
48,9%
75,0%
75,0%
97,0%
91,1%
84,2%
71,7%
58,3%
66,7%
90,3%
78,6%
71,4%
67,6%
68,2%
71,4%
74,2%
76,0%
79,4%
52,7%
Bảng 2. So sánh giá trò CA-125 trong chẩn đoán LNMTC phúc mạc nhẹ-tối thiểu
Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trò tiên đoán
dương âm
AL O'Shaughnessy
Jo Kitawaki
CA-125 (30 UI/ml)

hợp với test chẩn đoán. Tuy nhiên, ngưỡng CA-125 này
có giá trò tiên đoán âm rất cao, dưới mức này khả năng
không có LNMTC nặng là lớn.
Còn theo phân tích tổng quan của tác giả AL
O'Shaughnessy và A Mihalyi cho thấy mức CA-125
35UI/ml thì khả năng chẩn đoán bệnh là cao, phù hợp
với test chẩn đoán của bệnh lý đặc biệt này cần đòi
hỏi điều trò đặc biệt (giải mẫn cảm kéo dài với GnRH
agonist trong 3-6 tháng trước IVF-ET). Trong khi kết quả
nghiên cứu của tác giả Jo Kitawaki cho thấy điểm cắt
30 UI/ml lại có độ đặc hiệu và tiên đoán dương cao nhất
trên 90%. Do đó, chọn điểm cắt CA-125 là 30 UI/ml cho
tiên đoán LNMTC phúc mạc vừa và nặng vì thỏa mãn
tính giá trò của một test chẩn đoán và đảm bảo tính kinh
tế cho đối tượng. (bảng 3)
Vai trò của CA-125 trong chẩn đoán lạc tuyến
trong cơ tử cung
Vẫn còn ít nghiên cứu đánh giá vai trò của CA-125 trong
chẩn đoán lạc tuyến trong cơ tử cung. Tác giả Jkitawaki
cho thấy ở điểm cắt 30 UI/ml có độ đặc hiệu và tiên
đoán dương rất cao cho chẩn đoán lạc tuyến trong cơ
tử cung, tuy nhiên độ nhạy rất thấp 36%, cho thấy khả
năng bỏ sót bệnh là cao.
Ngày nay, sự phát triển của hình ảnh học cho thấy có
vai trò rất lớn trong chẩn đoán lạc tuyến trong cơ tử
cung kết hợp với CA-125 huyết thanh đã làm giảm số
trường hợp nội soi chẩn đoán không cần thiết.(bảng 4)
34
ĐÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC
KẾT LUẬN

nguy hại và không cần thiết như: đã từng phẫu thuật
LNMTC.
Đối với lạc tuyến trong cơ tử cung
Ở ngưỡng 30 UI/ml cho thấy độ đặc hiệu và tiên đoán
dương cao nhất và dường như cho thấy có mối liên quan
tương tự với ngưỡng cắt này cho chẩn đoán LNMTC
vừa-nặng. Do vậy ở trên ngưỡng cắt này đòi hỏi hình
ảnh học chuyên sâu (siêu âm màu, MRI) để xác đònh
khả năng tồn tại một bệnh lý tiềm tàng gây thất bại IVF
và thất bại làm tổ.
KIẾN NGHỊ
Cần thực hiện CA-125 thường quy trên các đối tượng
hiếm muộn trước khi tiến hành phẫu thuật, để tránh các
tình huống bất ngờ trong phẫu thuật cũng như có thể
tránh được cuộc mổ không cần thiết và chuẩn bò cuộc
mổ kỹ càng cho cả bệnh nhân và lựa chọn phẫu thuật
viên thích hợp.
CA-125 kết hợp với hình ảnh học có thể tránh được
cuộc mổ không cần thiết nhất là với mục tiêu chẩn đoán
LNMTC.
Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trò tiên đoán
dương âm
Jkitawaki
[6]

30 UI/ml
26 UI/ml
20 UI/ml
Champaneria

phases of the menstrual cycle in screening for endometriosis.
Obstetrics and Gynecology, 81(1), 99-103.
3. Aytekin Tokmak. (2010). The value of urocortin and CA-125 in the
diagnosis of endometrioma. Springer, Arch Gynecol Obstet.
4. Champaneria R, A. P., Daniels J, Balogun M, Khan KS,. (2010).
Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis
of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta
Obstet Gynecol Scand, 89(11).
5. ESHRE, T. (2008). The ESHRE Guideline on Endometriosis.
6. Jo Kitawaki. (2005). Usefulness and limits of CA-125 in diagnosis of
endometrosis without associated ovarian endometriomas. Human
Reproduction, 20(7).
7. Kurdoglu. (2009). Comparison of the clinical value of CA 19-9 versus
CA 125 for the diagnosis of endometriosis. Fertility and Sterility,
92(5), 1761-1763.
8. May, K. E. (2010). Peripheral biomarkers of endometriosis: a
systematic revier. Human Reproduction update, 00(0), 1-24.
9. Mohamed A. (2004). Review Laboratory testing for endometriosis.
Clinica Chimica Acta, 30, 41-56.
10. Saghar Salehpour. (2009). The correlation between serum and
peritoneal fluid CA125 level in Women with pelvic endometriosis.
International Journal of Fertility and Sterility, 3(1), 29-34.
11. Stefano Guerriero. (2001). The diagnosis of endometriomas using colour
Doppler energy imaging. Human Reproduction, 13(6), 1691-1695.
V
ào ngày 20/11/2010 vừa qua, HOSREM đã
phối hợp cùng với Bệnh viện Phụ Sản Quốc
tế Phương Châu tổ chức thành công Hội thảo
chuyên đề Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung
dành cho các đại biểu khu vực đồng bằng sông Cửu

Cửu Long về các vấn đề liên quan đến chăm sóc sức
khỏe sinh sản, HOSREM dự kiến sẽ tiếp tục tố chức
các hội nghò, hội thảo và tập huấn chuyên ngành tại đây
trong thời gian sắp tới.
Văn phòng HOSREM
Hội thảo và tập huấn Kỹ thuật bơm tinh trùng
vào buồng tử cung lần III