Chấn thương bụng kín – Phần 2

1) Chọc rửa ổ bụng:
- Độ chính xác cao, thường được sử dụng khi triệu chứng lâm sàng chưa
rõ ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thương sọ não. lồng ngực, đa
chấn thương. Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai
biến thủng ruột.
- Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc.
- Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.
- Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao
- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h.
- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 100: âm tính.
2) CTscanner:
- Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
- Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thương là cơ sở cho việc
chẩn đoán và xử trí.
3) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thương trong ổ
bụng.
I. Chẩn đoán các hội chứng của chấn thương bụng kín:
1. Hội chứng vỡ tạng đặc (hội chứng chảy máu trong): có tình trạng shock
mất máu ngay sau khi vào viện:
1) Cơ năng: Đau, nôn, bí trung đại tiện.
2) Toàn thân: da xanh, niêm mạc nhợt, chi lạnh, mạch > 100, huyết áp <
90mmHg, CVP giảm. Không thấy nguyên nhân nào khác cắt nghĩa được
tình trạng shock này (không có tràn dịch màng phổi), không có đa chấn
thương.
3) Thực thể:
- Bụng chướng, ấn đau khắp bụng.
- Gõ đục vùng thấp.
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau.
- Có vết xây sát ở thành bụng đặc biệt ở vùng gan, lách, trên rốn.

- Siêu âm: dịch trong ổ bụng.
- Chọc rửa:
+ Nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân: chẩn đoán xác định.
+ Nước trong, thử bạch cầu > 500/ml: thủng tạng rỗng.
- Xét nghiệm: bạch cầu tăng.
3. Khi các triệu chứng và dấu hiệu không rõ ràng:
1) Triệu chứng chảy máu trong và viêm phúc mạc không rõ. Chỉ có những
dấu hiệu nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng:
- Đau khắp bụng: đau tự nhiên hoặc khi thở, ho đau tăng lên.
- Không có co cứng thành bụng.
2) Để chẩn đoán rõ hơn cần làm thêm các xét nghiệm và theo dõi sát bệnh
nhân, 30 phút khám lại 1 lần, từ đó định hướng chẩn đoán.
3) Nếu sau khi làm tất cả các biện pháp thăm do trên mà vẫn không rõ
chẩn đoán thì cho bệnh nhân vào viện theo dõi vài ba ngày. Nếu xuất hiện
các diễn biến mới sau đây thì phải nghĩ tới tổn thương tạng trong ổ bụng:
- Huyết áp tụt đột ngột khi đang nằm ngồi dậy, kèm theo choáng váng,
xây xẩm mặt mũi.
- Xuất hiện thêm các dấu hiệu lâm sàng mới: đau kèm co cứng thành
bụng, bụng chướng dần và có cảm ứng phúc mạc.
- Xét nghiệm hồng cầu, hematocrite, giảm dần qua nhiều lần thử liên tiếp
4. Trường hợp đặc biệt: bệnh nhân được đưa đến trong tình trạng đa chấn
thương hoặc hôn mê lại nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng:
- Trước tiên hồi sức tốt, chờ huyết áp lên và ổn định.
- Làm thêm 1 số thăm khám hỗ trợ khác: Xquang, siêu âm, chọc rửa.
- Nếu tình trạng bệnh nhân tối cấp cứu thì vừa hồi sức vừa chuyển bệnh
nhân vào phòng mổ, sau đó vừa mổ vừa kiểm tra các tạng trong ổ bụng.
II. Chẩn đoán các thể lâm sàng của chấn thương bụng kín:
1. Thể theo diễn biến:
1) Thể cấp diễn
- Chảy máu ồ ạt thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt các mạch máu lớn ở

- Tổn thương bàng quang, niệu đạo sau.
- Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nước tiểu, đặt sonde niệu đạo…
3. Thể theo tổn thương tạng:
1) Vỡ lách:
- Sau chấn thương trực tiếp vào hạ sườn trái nhất là đối với lách bệnh lí.
- Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa.
- Đau hạ sườn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống
hố chậu.
- Xquang.
2) Vỡ gan:
- Đau nhiều hạ sườn phải, lan lên vai phải.
- Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng.
3) Vỡ tuỵ:
- Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ.
- Thường kèm vỡ lách và tá tràng.
- Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ.
- Xét nghiệm: amylase máu tăng.
4) Vỡ thận: Đau thắt lưng, đái máu, sưng nề hố thắt lưng, hội chứng sau
phúc mạc (bụng chướng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên
thương tổn).
5) Vỡ dạ dày:
- Khi dạ dày đầy thức ăn.
- Nôn máu và hút sode dạ dày ra dịch lẫn máu.
6) Máu tụ sau phúc mạc:
- Đau bụng, đau vùng thắt lưng.
- Dấu hiệu mất máu.
- Bụng chướng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu
tụ vùng thắt lưng.
7) Vỡ tá tràng: khó chẩn đoán.
III. Xử trí:

2. Cụ thể
1) Hồi sức:
- Đặt ít nhất 1 đường truyền để:
+ Bồi phụ nước điện giải, máu…
+ Theo dõi lượng dịch bù vào thông qua CVP và huyết áp động mạch và
lượng nước tiểu theo dõi sau mỗi giờ.
- Thở O2 hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ.
- Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngược dịch.
- Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu.
- Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thương tạng rỗng.
2) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ.
3) Đường mổ: giữa trên và dưới rốn.
4) Thăm dò:
- Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị
trí chảy máu.
- Cầm máu.
- Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thương khi xử trí.
5) Xử trí các tổn thương:
- Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật. Có nhiều phương pháp:
+ Chèn gạc đơn thuần + hồi sức chuyển lên tuyến trên.
+ Khâu cầm máu bằng chỉ cagut to, kim tròn. Tốt nhất là khâu từng mép vết
thương.
+ Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát,
cầm máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lưu thật tốt.
+ Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lưu đường mật
để làm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lưu ổ bụng thật tốt tránh ứ
đọng.
- Lách:
+ Cắt lách toàn bộ:
Chỉ định: -Trường hợp tổn thương rộng, tổn thương cuống lách.

+ Làm hậu môn nhân tạo phía trên.
+ Nối lại thì 2.
6) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách:
- Cơ sở của việc bảo tồn:
+ Tổn thương gan lách không còn chảy máu khi mở bụng.
+ những trường hợp chảy máu thứ phát nặng rất hiếm xảy ra.
+ ở những bệnh nhân không mổ, những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng và
mức độ truyền máu ít hơn.
- Chỉ định:
+ Tình trạng huyết động ổn định.
+ Không có tổn thương phối hợp phải mổ.
+ Nhu cầu truyền máu thấp < 1l.
+ Tổn thương trên phim chụp cắt lớp ở độ 1,2.
+ Tuổi < 55.
+ Phải được theo dõi sát ở trung tâm hồi sức ngoại khoa và làm lại
CTscanner để đánh giá.
IV. Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ:
- Hồi sức tích cực.
- Kháng sinh toàn thân.
- Rút dẫn lưu.
- Theo dõi.
- Cắt chỉ.