Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ,
cơ chế bệnh sinh và điều trị MỐI LIÊN HỆ GIỮA BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH TIM MẠCH

Năm 2002 Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) đưa
ra hướng dẫn thực hành về đánh giá, phân loại và phân tầng nguy cơ bệnh thận
mạn 1. Theo hướng dẫn này, bệnh thận mạn được định nghĩa là : (1) tổn thương
thận từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, hoặc (2) độ lọc cầu
thận <>2 từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm tổn thương thận. Tổn thương thận được
xác định bởi sinh thiết thận hoặc những chỉ điểm như đạm niệu, bất thường của
cặn lắng nước tiểu hoặc bất thường trên các khảo sát hình ảnh học. Dựa vào định
nghĩa này, Tổ chức Thận Quốc gia ước tính có khoảng 10,9% dân số Hoa Kỳ có
bệnh thận mạn ở những giai đoạn khác nhau từ 1 đến 5 (giai đoạn 5 được gọi là
suy thận, tương ứng với độ lọc cầu thận <>2 hoặc bệnh nhân phải chạy thận nhân
tạo định kỳ) 1.
Mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn với bệnh tim mạch đã được nhận diện
bởi nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, đáng kể nhất là nghiên cứu của Keith và cộng sự
dựa vào số liệu của tổ chức bảo hiểm Kaiser Permanente 2. Nghiên cứu trên
27.998 người bệnh thận mạn này cho thấy rất nhiều người bệnh thận mạn chết vì
bệnh mạch vành hoặc suy tim trước khi được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo,
ghép thận), điển hình là sau 5 năm tỉ lệ điều trị thay thế thận ở những người bệnh
thận mạn giai đoạn 2,3 và 4 là 1,1%, 1,3% và 19,9%, nhưng tỉ lệ chết do bệnh tim
mạch tương ứng lên đến 19,5%, 24,3% và 45,7%. Một nhóm nhà nghiên cứu
thuộc trường đại học California cũng dựa vào số liệu của Kaiser Permanente để
khảo sát mối tương quan giữa độ lọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim
mạch nặng 3. Kết quả khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận càng thấp thì nguy cơ chết
lẫn nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa. Trên hình 1 là tần
suất các biến cố tim mạch nặng ở các nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận = 60, 45-
59, 30-44, 15-29 và <>2.

tăng CRP), sự tích tụ phosphate dẫn đến vôi hóa lớp trung mạc động mạch, hiện
tượng thiếu máu mạn và phì đại thất trái 5,9,10. Tất cả các yếu tố này đều làm tăng
nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hơn nữa, các khảo sát dịch tễ cũng cho thấy trong
dân số những người bệnh thận mạn tần suất lưu hành một số yếu tố nguy cơ tim
mạch “cổ điển” cao hơn có ý nghĩa so với trong dân số chung : tuổi cao, tăng
huyết áp, đái tháo đường, HDL thấp và ít vận động thể lực 5,9.
Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin cũng là một cơ chế quan trọng trong tương
tác tim-thận. Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin một mặt là hệ quả của rối loạn
chức năng tim, mặt khác lại có ảnh hưởng bất lợi đối với cả hệ tim mạch lẫn thận :
gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu, phì đại tim và thành mạch, tái định dạng
mạch máu, rối loạn huyết động trong cầu thận, xơ hóa và mất nephron trong thận
11,12.
BẢO VỆ TIM-THẬN : LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

Ngày nay không còn ai nghi ngờ gì về lợi ích của việc kiểm soát huyết áp trong
việc bảo vệ tim mạch. Phân tích gộp số liệu của 29 thử nghiệm lâm sàng do nhóm
nghiên cứu BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’
Collaboration) thực hiện cho thấy kiểm soát huyết áp bằng các nhóm thuốc khác
nhau giúp giảm từ 18% đến 22% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng 13.
Đối với thận, việc kiểm soát huyết áp cũng mang lại lợi ích rất lớn. Theo phân tích
của Bakris và cộng sự từ số liệu của 9 nghiên cứu trên người bệnh thận mạn do đái
tháo đường hoặc không, ở người bệnh tăng huyết áp không được điều trị, độ lọc
cầu thận giảm trung bình 12 ml/phút mỗi năm 14. Nếu điều trị để đưa huyết áp về
mức 140/90 mm Hg, độ lọc cầu thận giảm trung bình 6 ml/phút mỗi năm và nếu
đưa huyết áp về mức dưới 130/85 mm Hg thì độ lọc cầu thận chỉ giảm 2 ml/phút
mỗi năm 14.
Một điểm rất đáng lưu ý là ngay cả ở những người bệnh thận giai đoạn cuối phải
chạy thận nhân tạo định kỳ, kiểm soát huyết áp cũng có hiệu quả bảo vệ tim mạch.
Mới đây một nhóm nhà nghiên cứu đã công bố trên báo “The Lancet” một phân
tích gộp số liệu của 8 thử nghiệm lâm sàng trên 1679 người bệnh thận giai đoạn

nhóm ramipril và placebo là 139/79 mm Hg. Sau 2 năm huyết áp trung bình của
nhóm ramipril là 135/76 mm Hg và của nhóm placebo là 138/78 mm Hg. Vào lúc
chấm dứt nghiên cứu huyết áp trung bình của nhóm ramipril là 136/76 mm Hg và
của nhóm placebo là 139/77 mm Hg.
Mặc dù huyết áp của 2 nhóm khác biệt rất ít trong suốt thời gian nghiên cứu, tần
suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của nhóm ramipril thấp hơn rất
có ý nghĩa so với nhóm placebo (hình 2). Điều đáng ghi nhận là điều trị bằng
ramipril không chỉ giảm phối hợp các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính nói
chung mà còn giảm từng thành phần trong phối hợp này cũng như giảm nhiều biến
cố khác (bảng 1).
Hình 2: Tần suất dồn các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc chết do nguyên
nhân tim mạch của nhóm ramipril và nhóm placebo trong nghiên cứu HOPE.

Bảng 1: Tần suất các biến cố lâm sàng trong HOPE. Đối với thận liệu pháp ức chế men chuyển cũng có hiệu quả bảo vệ rất rõ rệt.
Trong nghiên cứu MICRO-HOPE là một nhánh của HOPE thực hiện trên 3577
bệnh nhân đái tháo đường, điều trị bằng ramipril giảm có ý nghĩa nguy cơ tiểu
đạm lượng nhiều (mức giảm 24%, p = 0,027) 17.
Lợi ích của thuốc ức chế men chuyển được thể hiện không chỉ trong bệnh thận
mạn do đái tháo đường mà cả trong bệnh thận mạn không do đái tháo đường.
Nghiên cứu REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) là một bằng chứng. REIN
là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi trên 352 người bệnh
thận mạn không do đái tháo đường. Những người này có thanh thải creatinin trong
khoảng 20-70 ml/phút/1,73 m2 và lượng đạm trong nước tiểu > 1 g/24 giờ. Bệnh
nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (1,25-5 mg/ngày) hoặc placebo.
REIN có 2 nhánh : nhánh 1 gồm những bệnh nhân có lượng đạm trong nước tiểu >
1 g nhưng < p =" 0,03)" p =" 0,01).">2 và lượng đạm trong nước tiểu ³ 1,5 g/24
giờ 19.