ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn
Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của
insulin và/hoặc bài tiết insulin. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health
Organization - WHO) vào năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ
vào khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn
cầu [1] [4].
ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính. Các biến chứng
mạn tính của ĐTĐ rất đa dạng như biến chứng mắt, thận, thần kinh, mạch
máu Trong các biến chứng mạn tính thì các biến chứng bàn chân do ĐTĐ
như biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hoại tử ngón chân là nguyên nhân
phổ biến nhất trong nhóm nguyên nhân không phải chấn thương gây cắt cụt
chân ở các nước công nghiệp phát triển. Loét bàn chân ở BN ĐTĐ là hậu quả
của nhiều tác động phối hợp, chủ yếu là tổn thương thần kinh, mạch máu và
nhiễm trùng [1].
Đại đa số các tổn thương bàn chân dẫn đến cắt cụt chi đều xuất phát từ
các ổ loét. Theo thống kê có khoảng 5-7% số BN ĐTĐ có biến chứng loét bàn
chân và nguy cơ bị cắt cụt chân ở các BN ĐTĐ cao gấp 15 - 46 lần so với
người không bị ĐTĐ. Cũn tớnh trờn phạm vi toàn thế giới thì cứ 30 giây lại
có 1 BN ĐTĐ bị cắt cụt chân dẫn tới tàn phế. Tuy nhiên, nếu được phát hiện
sớm, điều trị kịp thời các biến chứng loét bàn chõn thì có thể ngăn ngừa được
49 - 85% các trường hợp bị cắt cụt [1] [13]. Điều trị loét bàn chân ở BN ĐTĐ
cần có nhiều biện pháp phối hợp như kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng ĐM,
HA…), kiểm soát nhiễm khuẩn, cắt lọc tổ chức hoại tử…
Hiện nay, cùng với sự xuất hiện nhiều phương pháp điều trị loét bàn
chân ở BN đái tháo đường, trong đó yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal
1
Growth Factor: EGF) là một trong những thuốc đã được sử dụng phổ biến
trong chăm sóc vết loét bàn chân do ĐTĐ nhờ có tác dụng kích thích sự phát
triển của mô hạt ở các tổn thương loét. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã
chứng minh được hiệu quả của EGF trong điều trị các vết loột sõu ở BN ĐTĐ

- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do bênh tụy nội
ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội
tiết khác (hội chứng Cushing, cường giỏp…), hội chứng di truyền kết hợp
(hội chứng Down, hội chứng Turner…)
3
1.1.4. Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường
1.1.4.1. Biến chứng vi mạch
- Bệnh võng mạc
- Bệnh thận
- Bệnh thần kinh
1.1.4.2. Biến chứng mạch lớn
- Bệnh mạch vành
- Tai biến mạch não
- Bệnh mạch máu ngoại biên
1.1.4.3. Biến chứng nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn da
- Phổi: viêm phổi, lao phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
1.2. Biến chứng loét bàn chân ở BN đái tháo đường
1.2.1. Sự thường gặp của các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường
Theo số liệu Martin và cộng sự (2001) [20], tỉ lệ loét bàn chân ở Tây
Ban Nha và Bồ Đào Nha là 14%, ở người da đen là 9% và ở người da trắng là
7%. Ở Ấn Độ, loét bàn chân chiếm 10% số BN vào viện và chiếm hơn 70%
các nguyên nhân can thiệp ngoại khoa. Ở Anh, loét bàn chân chiếm 50% số
BN điều trị ngoại trú.
4
Theo các tác giả Neil Haw và cộng sự nghiên cứu tại Oxford (1998)
thấy tỉ lệ loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 5% [21], tác giả Walter (1992)
nghiên cứu tại Poole là 7,4% [24]. Theo một nghiên cứu khác, theo dõi trong

thương loột sõu độ III và IV [2]. Tại bệnh viện Nội tiết T.Ư, năm 2004, tỷ lệ
bệnh nhân đái tháo đường cú loột bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân
nhập viện và tăng lên 4,1% vào năm 2007 [3]
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn
chân do đái tháo đường
Cho tới nay, người ta thấy các tổn thương chân ở người đái tháo
đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: Tổn thương dây đa thần kinh,
bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể
phối hợp cựng lỳc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Nhiễm trùng làm
nặng thêm các vết loét và cũng là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi
là một yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân [].
6
Có thể tóm tắt cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường theo sơ đồ sau:
1.2.2.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh
Bệnh lý thần kinh hay gặp nhất trong số các biến chứng của ĐTĐ và là
biến chứng sớm nhất của ĐTĐ. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau,
nhưng tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh
7
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chấn thương BL Thần kinh ngoại vi BL Mạch máu ngoại vi
Cảm giác-vận động Tự động Thiếu máu XV mạch
Giảm
cảm giác
Yếu cơ
BC
↑ dòng máu
↑ tiêu xương
↓ mồ hôi
nứt da

8
bàn chân. Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận
lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng
vi khuẩn bội nhiễm và là điểm bắt đầu thường gặp của loột sõu gan bàn chân.
Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong đái tháo
đường ở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo
nên bàn chân của Charcot – với các điểm tỳ đè bất thường rất dễ bị loét.
1.2.2.2. Vai trò của bệnh lý mạch máu
Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng
thêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân. Tổn thương này liên quan đến các
động mạch của chi dưới. Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thường
sớm hơn, nặng hơn và gặp nhiều hơn ở người không bị ĐTĐ. Bệnh lý mạch
máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh giải thích hiện tượng đau cách
hồi có thể không có biểu hiện trên lâm sàng cho dù đó cú tổn thương giải
phẫu bệnh lý tiến triển ở các mạch máu chi dưới. Bệnh lý mạch máu ở người
ĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch của cẳng chân [19],
nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu gần (gốc chi).
Trong các vết loét bàn chân ở người ĐTĐ, các tác giả thường thấy có
sự kết hợp của bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu [9] ở người ĐTĐ týp 1
trong đó yếu tố thần kinh đóng vai trò chủ yếu trong việc gây ra các rối loạn
dinh dưỡng bàn chân. Trong khi đó, ở người ĐTĐ týp 2 cao tuổi hơn, tổn
thương thần kinh và mạch máu đóng vai trò quan trọng như nhau [9].
1.2.2.3. Vai trò của chấn thương
Các chấn thương được xem như các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành loét
bàn chân.
9
o Các chấn thương động: Là các sang chấn tác động từ ngoài vào bàn
chân, thường gặp như vấp phải các vật cản gây trầy xước ngón chân
hoặc bàn chân, từ đó dẫn đến loét hoặc dẫm phải vật nhọn (gai, mảnh
thủy tinh, vật sắc cạnh rơi trong giày, dép, hoặc do đi giày, dộp quỏ

Nhiễm trùng mô mềm ở sõu gõy hoại tử, phối hợp với viêm tủy xương là
nguyên nhân khiến bệnh nhân phải cắt cụt chi [11], [19].
1.2.3. Đặc điểm sinh học của tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
Tổn thương loét do đái tháo đường cùng với loét do tỳ đè và loét do
suy tĩnh mạch là những tổn thương loét mạn tính khó liền. Thông thường, đối
với các vết thương cấp tính, dịch tiết từ vết thương có chứa các yếu tố tăng
trưởng sẽ kích thích quá trình tạo mô mới để làm liền vết thương. Các yếu tố
bảo vệ tự miễn được tiết ra đủ để diệt khuẩn và ngăn ngừa nhiễm trùng tái
diễn. Mẫu tế bào được sản sinh với số lượng lớn và được tập trung thành khối
giúp cho quá trình tái tạo biểu mô được diễn ra thuận lợi, do đó làm vết
thương thu nhỏ lại. Qỳa trỡnh liền vết thương được tiến hành theo quy trình
định sẵn [26].
Đối với tổn thương mạn tính như loét do đái tháo đường, phản ứng
viêm cấp cũng xảy ra nhưng sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạn
tính kéo dài, do đó quá trình liền vết thương không diễn ra theo cơ chế bệnh
sinh thông thường. Sự tăng tiết quá mức và tăng hoạt động của các protease
làm cho quá trình liền vết thương khó diễn ra do các protease này phá hủy các
11
tế bào mẫu mới, làm giảm số lượng collagen, fibronectin và các protein ngoại
bào khác, đồng thời làm giảm số lượng các yếu tố tăng trưởng cần thiết để
kích thích tái tạo vết thương (bao gồm: yếu tố tăng trưởng biểu bì – EGF, yếu
tố tăng trưởng nguyên bào sợi - FGF, yếu tố tăng trưởng giống insulin – IGF,
yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu - PDGF). Dịch vết thương tăng tiết
là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm giảm cung cấp oxy cho
mụ. Cỏc tế bào mô hạt kém phát triển và nhanh lão hóa, kém đáp ứng với kích
thích của các yếu tố tăng trưởng [26], [27].
1.2.4. Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân
Nguy cơ loét bàn chân cao ở BN ĐTĐ có thời gian mắc bệnh > 10
năm, kiểm soát ĐM kộm, cú biến chứng tim mạch, võng mạc hay thận, nam
giới có nguy cơ cao hơn nữ giới. Ngoài ra, có một số yếu tố làm tăng khả

tế bào
+ Độ 1: loột nông
+ Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp dây
chằng.
+ Độ 3: áp xe, viêm xương.
+ Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc khu trú ở phần trước của bàn
chân.
+ Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân.
- Tổn thương kèm theo:
+ A Nhồi máu
+ B Nhiễm trùng
1.2.6.3. Phân loại loét bàn chân của đại học Texas
13
- Giai đoạn:
+ Giai đoạn 0: khụng loột
+ Giai đoạn I: loột nụng, khụng xâm lấn gân, sụn, khớp
+ Giai đoạn II: loét xâm lấn gân, sụn
+ Giai đoạn III: loét xâm lấn xương
- Phân độ
+ Độ A: Không có nhiễm trùng hay thiếu máu cục bộ
+ Độ B: có nhiễm trùng
+ Độ C: thiếu máu cục bộ
+ Độ D: có nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ
1.2.7. Nguyên tắc điều trị tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
- Mở rộng ổ loét, cắt lọc tổ chức hoại tử
- Giảm áp lực: dùng nạng, dép mềm, dùng đai trợ lực
- Chăm sóc vết loét: rửa nước muối, dung dịch sát khuẩn, yếu tố
tăng trưởng (becaplermin)…
- Kiểm soát nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ loét, kháng sinh theo kháng
sinh đồ, cắt lọc hoặc cắt cụt đoạn chi

màng (gồm 622 acid amin). Khi hoạt động, 2 phân tử EGF gắn với EGFR trên
bề mặt tế bào kích thích hoạt hóa protein-tyrosin kinase nội sinh. Các tyrosin
kinase hoạt động nhờ sự phosphoryl hóa sẽ truyền tín hiệu làm thay đổi về
mặt sinh hóa trong tế bào: làm tăng nồng độ Calci trong tế bào, tăng tiêu
glycogen, tăng tổng hợp proteinm tăng, tăng bộc lộ một số gen, trong đó có cả
gen EGFR và kết quả là tăng tổng hợp DNA và tăng sinh tế bào.
Hình 1.2. Cấu trúc receptor-EGF
EGF được tìm thấy trong tiểu cầu, đại thực bào, nước tiểu, nước bọt,
sữa, huyết tương. Sau khi được tiết ra, EGF kích thích tế bào đó hoặc các tế
bào lân cận phân chia. EGF được sử dụng nhiều trong các sản phẩm chăm sóc
da và đặc biệt trên lâm sàng để điều trị. EGF đã được ứng dụng trong điều trị
loét đường tiêu hóa như loét dạ dày, hội chứng Zollinger – Ellisson. Ngoài ra,
16
EGF
EGFR
do tác dụng kích thích làm nguyên bào sợi tiết collagen, kích thích tăng sinh
tế bào tiết keratin và nguyên bào sợi, nên EGFđược sử dụng trong chăm sóc
các vết loét [15]
1.3.3. Một số nghiên cứu trên thế giới
Năm 2006, Jorge và CS [16], nghiên cứu trên 29 BN ĐTĐ cú loột bàn
chân độ 3 và 4 theo phân loại Wagner 250 µg EGF tiêm vào vùng loét 3
lần/tuần trong 8 tuần cho thấy 80% BN có tăng sinh mô hạt ở tuần thứ 8
Năm 2009, Josộ và CS [18] nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng
đa trung tâm, mự đụi, cú nhúm chứng trờn nhúm BN ĐTĐ loét bàn chân độ 3
và 4 theo phân loại Wagner. Nghiên cứu chia làm 3 nhúm: nhúm sử dụng 75
µg EGF, nhóm sử dụng 25 µg EGF với liều lượng 3 lần mỗi tuần trong 8 tuần
tiêm vào vết loét và 1 nhóm không dùng EGF. Kết quả cho thấy tổ chức hạt ở
vết loét phát triển > 50% ở cả 2 nhúm dựng EGF vào tuần thứ 2. Vào cuối
giai đoạn điều trị, nhóm BN dùng 75 µg EGF và nhóm sử dụng 25 µg EGF 3
lần mỗi tuần có tỷ lệ mô hạt phát triển cao hơn so với nhóm chứng (OR tương

không, biến
dạng xương
Thăm dò không
xâm nhập:
Doppler mạch,
áp lực bàn chân
Mất mạch Đánh giá
thay đổi cảm
giác
(2)
Sơ đồ 1.2 Định hướng thực hành lâm sàng loét bàn chân (tiếp) []
19
Không liền vết loét
(2)
Viêm cơ xương Chụp X quang Không viêm cơ
xương
MRI xương (nghi
ngờ viêm xương)
Tìm đường vào
Điều trịChăm sóc vết loét
Mở ổ loét, dẫn lưu,
cấy vi khuẩn, làm
sạch ổ loét, EGF
Làm giảm áp lực:
lưới, trụ giảm áp,
giầy phẫu thuật, xe
lăn, nạng…
Liền vết loét Không liền vết loét
Cân nhắc phẫu
thuật có trì hoãn

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các trường hợp loét bàn chân ở những
đối tượng sau:
20
- ĐTĐ thai kỳ
- ĐTĐ do bênh tụy nội ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), do
dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội chứng
Cushing, cường giỏp…)
- ĐTĐ có hội chứng di truyờn kết hợp (hội chứng Down, hội
chứng Turner…)
- Bệnh lý khối u
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cú nhúm chứng
2.3. Tiến hành nghiên cứu
Sau khi BN đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi thu thập số liệu theo
mẫu hồ sơ thống nhất
2.3.1. Thu thập số liệu thời điểm khám ban đầu
2.3.1.1. Hỏi bệnh và khám bệnh
- Khai thác tiền sử
+ Gia đình về các bệnh nội tiết
+ Bệnh nhân: Hút thuốc lá (số bao-năm), năm phát hiện ĐTĐ, các
bệnh lý khác kèm theo (THA, rối loạn mỡ mỏu…), loại giầy dép thường đi,
tiền sử loét bàn chân chân hoặc cắt đoạn chi từ trước.
- Khai thỏc cỏc yếu tố thuận lợi hiện có gõy loột bàn chân:
+ Hoàn cảnh khởi phát: phỏng rộp bàn chân, bị bỏng; chấn thương
(vấp ngã, giẫm vào vật nhọn…); sau thủ thuật cắt chai chân hoặc cắt móng
chân; đi giày dép chật hoặc không xác định được hoàn cảnh khởi phát.
+ Yếu tố nguy cơ khác: Bệnh nhân có biến dạng bàn chân, có tiền sử
bị loét chân hoặc cắt đoạn chi từ trước, cú cỏc biến chứng mạn tính khác của
21

o Mạch đùi: điểm giữa gai chậu trước trên và xương mu
+ Đánh giá cảm giác bàn chân. Lấy kết quả định tính cú/khụng:
o Xúc giác: dùng bông gòn.
o Cảm giác đau: dùng kim đầu tù
o Nhiệt độ: dùng ống nghiệm chứa nước nóng hoặc lạnh
o Rung: dựng õm thoa trên các vị trí của ụ xương
+ Kiểm tra hệ vận động
o Trương lực cơ: (xoay bàn chân, cẳng chân, gập duỗi gối). Đánh
giá: tăng, giảm, mất
o Cơ lực
o Phản xạ gân xương
+ Mô tả ổ loét bàn chân: lưu ý vị trí ổ loét, số lượng ổ loét, kích
thước ổ loét, mức độ tổn thương của ổ loét (theo phân độ Wagner)
- Thăm khỏm khỏc: hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh
- Khám mắt: BN được đo thị lực, thị trường và soi đáy mắt bởi cỏc bỏc
sỹ khoa mắt bệnh viện Bạch Mai.
2.3.1.2. Cận lâm sàng
2.3.1.3. Xét nghiệm
- Định lượng ĐM lỳc đúi: định lượng ĐM bằng phương pháp enzym so
màu trên máy phân tích tự động Hitachi 912.
Kết quả đường máu tĩnh mạch lỳc đúi được đánh giá dựa theo “mục tiêu
kiểm soát đường mỏu” của TCYTTG (1999):
Tốt: 4,4 mmol/l – 6,1 mmol/l : 4,4 mmol/l – 6,1 mmol/l
Trung bình: 6,1 mmol/l – 7 mmol/l : 6,1 mmol/l – 7 mmol/l
Kém: > 7 mmol/l : > 7 mmol/l
- Định lượng HbA1c
23
- Định lượng cholesterol, triglicerid, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol
bằng phương pháp enzym so màu.
- Định lượng creatinin máu

- Chụp XQ bàn chân sau mỗi 2 – 4 tuần hoặc khi nghi ngờ có dấu hiệu
tổn thương nặng lên
- Tế bào học mụ loột đánh giá tổ chức hạt sau điều trị 2, 4 tuần.
2.3.3. Phương pháp đánh giá và so sánh
2.3.3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng
* Nhận xét đặc điểm lâm sàng
- Đánh giá tình trạng nhiệt độ, hội chứng nhiễm trùng
- Tính chỉ khối cơ thể (BMI), phân loại theo tiêu chuẩn dành cho người
châu Á
- Đánh giá hội chứng kháng insulin theo tiêu chuẩn IDF dành cho người
châu Á
- Đánh giá tổn thương mắt
- Đánh giá tổn thương bàn chân: Rối loạn nhiệt độ da, biến dạng bàn
chân, mạch mất, rối loạn cảm giác, vết loột, viờm mụ tế bào
* Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm
+ Đánh giá ĐM đói, HbA1c trung bình
+ Đánh giá rối loạn mỡ máu
+ Đánh giá tổn thương thận: nồng độ creatinin máu trung bình, mức
lọc cầu thận (tính theo công thức Cockroff – Gaul), protein niệu 24h
25