B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

NG TH MAI TRANG ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị LOéT BàN CHÂN
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG BằNG YếU Tố
TĂNG TRƯởNG BIểU Bì (EGF)
LUN VN THC S Y HC
PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân

H NI - 2011
LI CM N
Cho phộp tụi c gửi li cm n chõn thnh ti:
- Ban Giỏm hiu, Phũng Sau i hc, B mụn Ni Tng hp Trờng i
hc Y H Ni
- ng U v Ban Giỏm c Bnh vin Ni tit Trung ng
ó to iu kin thuận lợi, giúp đỡ tụi trong quỏ trỡnh hc tp v nghiờn
cu để hoàn thành luận văn này.
Tụi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thy h-ớng dẫn:
PGS.TS. Nguyễn Khoa Diu Võn
Cô ó dìu dắt, truyền thụ cho tôi những kiến thức chuyên môn và ph-ơng
pháp nghiên cứu khoa học. Cô luôn tận tình chỉ bảo và ân cần giỳp tụi trong
quỏ trỡnh hc tp v hon thnh lun vn ny.
Xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti PGS.TS T Vn Bỡnh,
ngi thy ó nh hng v truyn th cho tụi nhng kin thc chuyờn mụn
quý bỏu v lnh vc Ni tit v Bn chõn ỏi thỏ o ng, ng thi giỳp
tụi rt nhiu trong quỏ trỡnh hon thnh lun vn ny.
Xin trân trọng cm n s tin t-ởng, quan tõm ca nhng ngi Thy ó
dạy dỗ và góp nhiều ý kin quý bỏu cho tôi trong quỏ trỡnh học tập và hon thnh
lun vn ny:

- GS.TS. Thỏi Hng Quang

- TS. Trn Ngc Lng


Bàn chân
BCĐNTT
Bạch cầu đa nhân trung tính
BCTKNV
Biến chứng thần kinh ngoại vi
BCVM
Biến chứng võng mạc
BL
Bệnh lý
BMI
Body Mast Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN
Bệnh nhân
CĐHA
Chẩn đoán hình ảnh
CRP
C Reactive Protein (Protein phản ứng C)
CS
Cộng sự
CTM
Công thức máu
DNA
Deoxyribonucleic acid
DCCT
Diabetes Control and Complications Trial
(Nghiên cứu DCCT)
ĐM
Đường máu
ĐTĐ
Đái tháo đường

Siêu âm
TCYTTG
Tổ chức y tế thế giới
TB
Tế bào
TGF
Transforming growth factor (yếu tố tăng trưởng phân bào)
THA
Tăng huyết áp
TT
Tổn thương
UKPDS
United Kingdom Prospective Diabetes Study
(nghiên cứu UKPDS)
VT
Vết thương
XQ
X quang
XV
Xơ vữa

PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Stt
Họ và tên
Tuổi
Giới
Ngày
vào viện
Mã BA

Nguyễn Thị M
68
Nữ
22/6/11
67444
Nội tiết TƯ
6
Nguyễn Ngọc O
50
Nam
18/8/11
69096
Nội tiết TƯ
7
Nguyễn Mạnh H
50
Nam
09/9/11
70119
Nội tiết TƯ
8
Lê Thị T
63
Nữ
27/7/11
68442
Nội tiết TƯ
9
Lại Thị T
71

67565
Nội tiết TƯ
14
Vũ Thị V
73
Nữ
28/6/11
67579
Nội tiết TƯ
15
Nghiêm Đình M
69
Nam
23/6/11
67486
Nội tiết TƯ
16
Nguyễn Hồng C
63
Nam
05/9/11
70054
Nội tiết TƯ
17
Bùi An T
85
Nam
20/5/11
67162
Nội tiết TƯ

76
Nam

68417
Nội tiết TƯ
23
Bùi Sinh V
53
Nam
28/6/11
67588
Nội tiết TƯ
24
Triệu Quang K
50
Nam
14/9/11
70245
Nội tiết TƯ
25
Nguyễn Văn T
29
Nam
06/05/11
66439
Nội tiết TƯ
26
Phan Thị Vân

Nữ

70043
Nội tiết TƯ
31
Nguyễn Thị N
60
Nữ
02/9/11
70443
Nội tiết TƯ
32
Phạm Minh H
54
Nữ
16/9/11
70093
Nội tiết TƯ
33
Trần Nguyên H
51
Nam
26/8/11
69343
Nội tiết TƯ
34
Phạm Văn Q
51
Nam
13/9/11
70250
Nội tiết TƯ

52
Nữ
01/8/11

Nội tiết TƯ
40
Trịnh Văn Cánh
65
Nam Nội tiết TƯ
41
Hoàng Văn H
34
Nam Nội tiết TƯ
42
Ngô Thị Thảo
73
Nữ
14/7/11
110019557
Bạch Mai
43
Trần Đình Thu
61
Nam

Giới
Ngày
vào viện
Mã BA
Bệnh viện
1
Ngô Thị Thảo
73
Nữ
14/7/11
110019557
Bạch Mai
2
Trần Đình Thu
61
Nam
11/7/11
110019576
Bạch Mai
3
Đào Thị H
52
Nữ
14/7/11
110208698
Bạch Mai
4
Vũ Ngọc L
72
Nam

Ở Việt Nam, số người bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân
cũng đang tăng nhanh. Nghiên cứu t ại Bệnh viện Nội Tiết năm 2004 cho thấy
tỷ lệ loét bàn chân ở trên những bệnh nhân đến khám lần đầu tại nhóm đối
tượng nghiên cứu là 1,2% (8/662) [2], [8]. Từ tháng 6/2004 đến 8/2005 có 60
bệnh nhân đái tháo đường có loét chân nhập viện Nội tiết để điều trị, chiếm tỷ
lệ 1,9% tổng số bệnh nhân đái tháo đường nhập viện cùng thời gian, trong đó
tỷ lệ cắt cụt chi trong số 60 bệnh nhân đái tháo đường loét chân kể trên là
51% [8]. Các thống kê tại một số bệnh viện và trung tâm khác cũng cho thấy
bệnh lý bàn chân đái tháo đường có chiều hướng tăng nhanh. Tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định, biến chứng bàn chân chiếm 4,4% số người mắc đái tháo
đường mới được chẩn đoán; thống kê tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy -

2
thành phố Hồ Chí Minh, 25% số bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú có
nhiễm trùng chân. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tỷ lệ loét tái phát chiếm
35,6% các trường hợp nhiễm trùng chân [6].
Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời các biến chứng
loét bàn chân thì có thể ngăn ngừa được 49 - 85% các trường hợp bị cắt cụt
[39]. Điều trị loét bàn chân ở BN ĐTĐ cần có nhiều biện pháp phối hợp như
kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng ĐM, HA…), kiểm soát nhiễm khuẩn , làm
sạch và chăm sóc vết thương hàng ngày…
Hiện nay, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor: EGF)
là một trong những thuốc được chứng minh là có hiệu quả tốt trong điều trị
loét bàn chân do ĐTĐ nhờ có tác dụng kích thích sự phát triển của mô hạt, do
đó giúp đẩy nhanh quá trình liền sẹo [21], [22], [30]. Tuy nhiên, tại Việt Nam,
việc sử dụng EGF trong điều trị liền vết thương còn khá mới mẻ và chưa có
nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh
giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường bằng yếu tố
tăng trưởng biểu bì” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng tổn thương loét bàn


4
1.1.4. Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường
1.1.4.1. Biến chứng vi mạch
- Bệnh võng mạc
- Bệnh thận
- Bệnh thần kinh
1.1.4.2. Biến chứng mạch lớn
- Bệnh mạch vành
- Tai biến mạch não
- Bệnh mạch máu ngoại biên
1.1.4.3. Biến chứng nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn da
- Phổi: viêm phổi, lao phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
1.2. Biến chứng loét bàn chân ở BN đái tháo đƣờng
1.2.1. Sự thường gặp của các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường
Theo số liệu Martin và cộng sự (2001) [41], tỉ lệ loét bàn chân ở Tây
Ban Nha và Bồ Đào Nha là 14%, ở người da đen là 9% và ở người da trắng là
7%. Ở Ấn Độ, loét bàn chân chiếm 10% số BN vào viện và chiếm hơn 70%
các nguyên nhân can thiệp ngoại khoa. Ở Anh, loét bàn chân chiếm 50% số
BN điều trị ngoại trú.
Theo các tác giả Neil Haw và cộng sự nghiên cứu tại Oxford (1998)
thấy tỉ lệ loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 5% [42], tác giả Walter (1992)
nghiên cứu tại Poole là 7,4% [52]. Theo một nghiên cứu khác, theo dõi trong
4 năm một nhóm gồm 469 người bệnh ĐTĐ không có tiền sử loét chân từ
trước tại Manchester, Young và cộng sự (1994) thấy tỉ lệ mới mắc của loét

5

là một yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân.
Có thể tóm tắt cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường theo sơ đồ sau [17], [32]: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chấn thương
BL Thần kinh ngoại vi
BL Mạch máu ngoại vi
Cảm giác-vận động
Tự động
Thiếu máu

thần kinh vận động và thần kinh tự động. Đặc điểm của tổn thương thần kinh
ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến
làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm và tính tự động.
* Thần kinh cảm giác – vận động:
o Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự
biến đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm
bàn chân) và làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [18].
o Gây mất cân bằng trong động tác co, duỗi làm cho ngón chân có dạng
như vuốt thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, từ đó xuất
hiện các áp lực lớn ở phía dưới các đầu xương bàn chân [44].
o Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác nhận biết
bản thể, cùng với các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn
lên phía đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét [15], [40].
Mặt khác, giảm nhạy cảm với cảm giác đau làm cho bệnh nhân không
nhận biết được các vết loét nhỏ nên thường được phát hiện muộn, làm
nặng nề thêm tình trạng của loét bàn chân [18].
* Thần kinh tự động:
Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động - tĩnh mạch, tăng
nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn vi

8
tuần hoàn gây phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối với
tổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [18]. Rối loạn thần kinh tự động
làm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác
dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa của
bàn chân. Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận
lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng
vi khuẩn bội nhiễm và là điểm bắt đầu thường gặp của loét sâu gan bàn chân.
Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong đái tháo
đường ở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo

thương tĩnh gây loét bàn chân.
- Tác động của thần kinh vận động - cảm giác làm yếu cơ bàn chân và
mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập
vòm bàn chân, tạo nên các điểm tì đè mới.
- Tác động của thần kinh tự động làm mở các shunt động - tĩnh mạch,
gây tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên các tổn thương các
khớp của các bàn chân, gây nên biến dạng bàn chân mà điển hình là
bàn chân Charcot với các điểm tì đè mới.
- Các điểm tì đè mới - mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân và
đầu dưới xương bàn chân rất dễ bị loét tạo nên loét bàn chân.
1.2.2.4. Vai trò của nhiễm trùng
Nhiễm trùng làm nặng thêm tổn thương bàn chân cả với các tổn thương
do nguyên nhân thần kinh hay do nguyên nhân mạch máu [43], [45], [50].
Nhiễm trùng là mối đe dọa nguy hiểm đối với bàn chân của người
ĐTĐ. Tổn thương loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ rất nhạy cảm với nhiễm

10
trùng: một mặt do mất cân bằng đường máu, đường máu cao là môi trường
thuận lợi cho nhiễm trùng, mặt khác ở người ĐTĐ tình trạng đường máu cao
kéo dài dẫn tới suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhân trung tính,
giảm tính hóa ứng động và sự tập trung bạch cầu và giảm chức năng miễn
dịch tế bào [40], [41], [45].
Sự rối loạn tuần hoàn và bệnh lý thần kinh là điều kiện thuận lợi cho
các tổn thương nhiễm trùng ở bàn chân người đái tháo đường lan rộng nhanh
chóng. Những vết thương dù nhỏ, nếu không được theo dõi và chăm sóc có
thể tạo nên các nhiễm trùng âm ỉ, sau đó lan rộng vào sâu trong bàn chân.
Nhiễm trùng mô mềm ở sâu gây hoại tử, phối hợp với viêm tủy xương là
nguyên nhân khiến bệnh nhân phải cắt cụt chi [15], [50].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân và cắt cụt chi
Các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân và cắt cụt chi rất khác nhau -

Các biến đổi thường gặp là da khô, bong da, nứt nẻ, rụng lông…do tổn
thương thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi và thiểu dưỡng da [3], [27].
1.2.4.2. Chai chân:
Chai chân hình thành do tăng áp lực ở lòng bàn chân của BN ĐTĐ. Do
chủ quan, thiếu quan tâm và mất cảm giác đau nên người bệnh thường bỏ qua
các tổn thương này, do đó các chai chân có điều kiện phát triển nhiều hơn, dễ
bị nứt, loét và trở thành ổ nhiễm trùng [3], [27].
1.2.4.3. Biến dạng bàn chân:
Tổn thương thần kinh vận động - cảm giác làm giảm cảm giác bản thể
và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự biến đổi cấu trúc của bàn chân
(ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm bàn chân), làm thay đổi các điểm tỳ
đè của bàn chân. Các vị trí chịu nhiều áp lực, đặc biệt là các điểm chồi lên của
xương, sẽ có những biến đổi của cơ và da kéo theo những thay đổi của các

12
khớp. Hậu quả là bàn chân bị biến dạng, điển hình được gọi là bàn chân
Charcot, và rất dễ bị loét tại các chỗ phải chịu áp lực cao [3], [27].
1.2.4.4. Loét chân:
Hay xảy ra ở mu bàn chân và ngón cái, thường do đi giày/ dép chật.
Các vết loét thường bắt đầu chỉ từ những vết xước hoặc phồng da rất nhỏ
nhưng không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách nên bị nhiễm trùng;
tiếp theo đó, nhiễm trùng ngày càng nặng và lan rộng ra toàn bộ bàn chân,
thậm chí có thể đe dọa tính mạng và đe dọa cắt đoạn chi.
1.2.4.5. Cắt cụt chân:
Khác với người bình thường, vết loét chân ở BN ĐTĐ rất khó liền vì
cung cấp không đủ máu, do đó vùng tổn thương bị thiếu chất dinh dưỡng và
oxy, đồng thời, thiếu các tế bào máu như bạch cầu để chống lại vi khuẩn và
các tế bào chết không được dọn dẹp kịp thời. Mặt khác, đường máu cao sẽ ức
chế các hoạt động của bạch cầu, làm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm
chống nhiễm khuẩn. Do vậy, vết thương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó

bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
1.3.1. Qúa trình liền vết thương
Liền vết thương là một quá trình phức tạp, sự lành sẹo da trải qua 3 - 4
giai đoạn chồng lấp nhau: giai đoạn xuất huyết và phản ứng viêm, giai đoạn
tăng sinh và giai đoạn tái tạo.
1.3.1.1 Giai đoạn viêm
Khởi phát ngay khi bị tổn thương. Chấn thương cơ học, bỏng hoặc do
phẫu thuật làm phá hủy cấu trúc da, gây nên chảy máu. Máu chảy tại vết

14
thương tiếp xúc với collagen vết thương sẽ làm hoạt hóa, ngưng kết tiểu cầu
và hoạt hóa các yếu tố đông máu. Tiểu cầu bị hoat hóa tiết ra các cytokine tiền
viêm và yếu tố tăng trưởng như TGF - ß, PDGF. Các yếu tố này hóa ứng động
các bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), đại thực bào (ĐTB) và nguyên
bào sợi (NBS) xâm nhập vết thương [14], [23].
Giai đoạn viêm cấp thường xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ. Đáp ứng
bắt đầu xảy ra khi BCĐNTT di chuyển vào vết thương và “dọn dẹp” các
mảnh vụn, vật lạ cũng như vi khuẩn nhờ hiện tượng thực bào. Vào ngày thứ 3,
đại thực bào có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân sẽ thay thế BCĐNTT để tiếp
tục công việc trên đồng thời tiết ra các yếu tố tăng trưởng có vai trò quan
trọng trong sự liền vết thương. Giảm số lượng ĐTB có thể gây ra rối loạn liền
vết thương do giảm khả năng làm sạch vết thương, giảm tăng sinh NBS và
giảm tân tạo mạch [23], [29].
1.3.1.2. Giai đoạn tăng sinh
Bắt đầu từ ngày thứ 2. Khi vết thương đã được làm sạch, loại bỏ mô
chết hoặc giai đoạn viêm ngắn thì giai đoạn tăng sinh sớm xảy ra.
Đặc trưng của giai đoạn tăng sinh là hình thành mô hạt. Đó là sự kết
hợp của các thành phần: NBS chiếm chủ yếu, các tế bào viêm, các mạch máu
tân tạo nằm giữa mô liên kết căn bản gồm collagen, hyaluronic acid. Các quá
trình xảy ra trong giai đoạn này gồm: