ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong những nguyên nhân
tim mạch. Tại Mỹ hiện có khỏang 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim,
mỗi năm cú trờn 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim. Số tử vong
do suy tim tại Mỹ hàng năm là 250.000 người. [1] Tại Việt Nam, có khoảng
320.000 người đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị.
Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý
khác nhau như bệnh van tim, lọan nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch
vành, bệnh tuyến giáp, bệnh cơ tim giãn…Phần lớn các bệnh nhân suy tim tại
các nước tiên tiến là do bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ
tim gión. Tại Việt Nam, tần xuất bệnh van tim do thấp còn khá cao, nhưng
gần đây đó cú sự thay đổi về nguyên nhân suy tim theo hướng bệnh lý tim
mạch của các nước tiên tiến. Hầu hết các bệnh nhân suy tim đều cần được
điều trị lâu dài. Mặc dù đã điều trị tích cực, nhưng hiệu quả của thuốc điều trị
đôi khi làm chúng ta cảm thấy bất lực.Thay tim là một biện pháp điều trị hiệu
quả, tuy nhiên ở Việt Nam điều này chưa chỉ định rộng rãi do kinh phi tốn
kém và nguồn cho tim hạn chế.
Trong nhưng năm gần đây, khái niệm mất đồng bộ cơ tim đang được đề
cập đến nhiều hơn. Mất đồng bộ cơ tim làm nặng nề thêm tình trạng suy tim.
Hiện tượng này gặp ở 15-30% ở những bệnh nhân suy tim nặng. [2] Khi đó
liệu pháp tái đồng bộ cơ tim đã được đề xuất như là một điều trị tiếp theo ở
những bệnh nhân suy tim nặng không đáp ứng thuốc.Cỏc kết quả lâm sàng
khả quan, cải thiện khả năng vận động và chức năng tâm thu thất trái thấy rõ
sau CRT, kèm theo giảm tỷ lệ nhập viện và sống sót cao hơn so với điều trị
nội khoa đơn độc.
1
Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam cũng đã tiến hành cấy máy tạo
nhịp tái đồng bộ cơ tim vào tháng 10/2001, tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn
lẻ tẻ và chưa có một tiêu chuẩn thống nhất trong cấy máy và theo dõi bệnh
nhân sau cấy máy. Siêu âm tim (đặc biệt là hình ảnh Doppler) có thể cho phép
xác định sự mất đồng bộ của vỏch liờn thất và tâm thất, xác định vị trí tối ưu

thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tim không còn khả năng đáp
ứng các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể mà chủ yếu là nhu cầu về oxy, bằng
các cơ chế bù trừ khác nhau của cơ thể và tim.
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN SUY TIM
Có thể chia ra thành 3 nhóm nguyên nhân chính đó là quá tải về thể tích, quá
tải về áp lực và bệnh cơ tim.
1.3.1. Quá tải về thể tích
Những bệnh nhân này có thể tích cuối tâm trương quá cao làm cho tim
phải đầy quá nhiều máu như trong hở hai lá, hở van động mạch chủ, các bệnh
tim bẩm sinh với shunt trỏi-phải như thông liên thất, còn ống động mạch.
1.3.2. Quá tải về áp lực
3
Những bệnh nhân này có những cản trở đối với luồng máu từ tim bơm
ra bao gồm các bệnh nhân tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ và hẹp hai lá.
Trong hẹp hai lá thì thất phải bị suy trước.
1.3.3. Bệnh cơ tim
Các ví dụ của bệnh cơ tim bao gồm bệnh cơ tim thiếu máu, bệnh cơ tim
giãn và viêm cơ tim.
Bất kể nguyên nhân gây suy tim là gỡ thỡ suy tim vẫn có ý nghĩa là nó
không đủ khả năng tạo ra cung lượng tim cần thiết để phục vụ nhu cầu trao
đổi của cơ thể. Trong đa số các trường hợp điều này mang ý nghĩa là cung
lượng quá thấp. Nhưng trong một số trường hợp mà mức chuyển hoá cơ thể
rất cao và tim suy cũng có nghĩa là không đáp ứng được mức cao đó ví dụ
như bệnh tim beri beri và cường giáp trạng
Nguyên nhân suy tim dựa theo vài nghiên cứu lớn
Nghiên cứu
Bệnh sử
THA
Thiếu máu
cục bộ

-Rung nhĩ
-Cuồng nhĩ
-Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
-Nhịp nhanh thất
29
20
7
1
1
Yếu tố môi trường
-Điều trị không đủ
-Nhiễm trùng phổi
-Stress tình cảm
-Sử dụng thuốc không phù hợp hoặc quá tải dịch
-Nhồi máu cơ tim
19
17
12
7
4
6
Rối loạn nội tiết(Cường giáp) 1
“Theo Arch.Inter Med 148:2013,198”
1.4. CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM
1.4.1. Cơ chế Frank Starling
Trong HoHL hoặc HoC, thất trái đẩy đi cả thể tích tống máu vốn có và
thể tích phụt ngược. Ở bệnh nhân có shunt trỏi-phải như thông liên thất, thất
phải đẩy cả thể tích vốn có và thể tích qua shunt. Mặc dầu những bệnh nhân
5
này có lực co bóp bình thường, họ đã rất gần với dự trữ tiền gánh, vì thế tim

mức độ quá đáng. Chỉ có một chất thần kinh nội tiết hoạt động giúp đỡ tim
trong suy tim đó là yếu tố tăng bài niệu natri của tâm nhĩ(ANF) đó là một chất
giãn mạch và lợi tiểu.
1.5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM
Dựa theo tiêu chuẩn Framingham
Tiêu chuẩn chính
-Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
-Phồng tĩnh mạc cổ
-Ran
-Tim lớn
-Phù phổi cấp
-T3
-Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cmH2O
-Thời gian tuần hoàn > 25giây
-Phản hồi gan tĩnh mạc cổ
Tiêu chuẩn phụ
-Phù cổ chân
-Ho về đêm
-Khó thở gắng sức
-Gan lớn
-Tràn dịch màng phổi
-Tim nhanh > 120lần/phỳt
7
Chẩn đoán xác định suy tim
Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chớnh kốm hai tiêu chuẩn phụ.
1.6. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SUY TIM VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Các giai đoạn của suy tim
Có nguy cơ suy tim Suy tim
1.6.2 Điều trị suy tim theo giai đoạn
Giai đoạn A:

kia hoặc hiện
tại có triệu
chứng cơ
năng suy tim
Giai đoại D
Suy tim
kháng trị cần
can thiệp đặc
biệt
-Thuốc tuỳ bệnh nhõn:Chẹn Aldosteron, Chẹn AGII, Digitalis,
Nitrates
-Điều trị bằng dụng cụ:Tạo nhịp hai buồng thất, máy tạo nhịp phá rung
Giai đoạn D:
- Tất cả các biện pháp giai đoạn A,B,C
-Quyết định về mức độ điều trị thích hợp
+Biện pháp chăm sóc vào giai đoại cuối
+Biện pháp ngoại lệ:Ghộp tim, Truyền thuốc co cơ tim liên tục,
Trợ tim cơ học vĩnh viễn, Thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm
1.7. MẤT ĐỒNG BỘ CƠ TIM VÀ VAI TRÒ CỦA MÁY TẠO NHỊP
TÁI ĐỒNG BỘ CƠ TIM
1.7.1. Mất đồng bộ tim
1.7.1.1 Rối lọan đồng bộ nhĩ thất(AV)
Rối loạn đồng bộ nhĩ thất có thể liên quan đến các rối loạn chức năng
của nút xoang và cả nút nhĩ thất. Trong khi rối loạn chức năng nút xoang gây
ra sự điều nhịp không hoàn toàn, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gây ra:
-Sự chậm trễ giữa tâm nhĩ thu và tâm thất thu(Rối lọan đồng bộ nhĩ thất).
-Van hai lá đóng không hoàn toàn với sự xuất hiện của trào ngược cuối
tâm trương.
-Rút ngắn thời gian làm đầy thất, hạn chế thể tích thực tâm trương.
-Tâm nhĩ thu thường sảy ra với đầu thì đầy thất thụ động, do đó làm

trỏi(theo Fantoni) [5] , trong khi một số bệnh nhân có phức hợp QRS hẹp lại
có mất đồng bộ thất trái.
10
Ở người bình thường, điện thế hoạt động của hai tâm thất trước hết bởi
sự khử cực của mạng lưới Purkinje sau đó lan ra toàn bộ hai tâm thất với sự
chậm trễ tối thiểu giữa vùng co sớm và vùng co muộn nhất. Ở bệnh nhân có
block nhỏnh trỏi, thời gian kích họat của thất trái kéo dài do kích hoạt và lan
truyền chậm ở thành bên. Tuy nhiên ngay cả ở bệnh nhân có block nhỏnh trỏi,
kích hoạt trong tim cũng có thể chỉ kéo dài tối thiểu. Ở những bệnh nhân này,
block nhỏnh trỏi có thể được gây ra bởi chậm trễ kích thích trong vách. Điều
đó thể hiện thời gian của phức bộ QRS chỉ ra sự phân bố liên tục. Khi đó tạo
ra hai hình thái khác nhau của kích hoạt thất trái trong block nhỏnh trỏi trờn
điện tim đồ. Đầu tiên được đặc trưng bởi thời gian dẫn truyền xuyờn vỏch
ngắn hơn 20ms là sự kích hoạt hệ Purkinje, trong khi phức hợp thứ hai là thời
gian kích hoạt xuyên thành chỉ sự lan truyền từ thất phải sang thất trái. Cả hai
cơ chế trên dẫn đến sự họat động chậm trễ của tâm thất trái, có thể được phân
tích chi tiết với Doppler mô cơ tim và bản đồ điện học. Việc sử dụng bản đồ
điện học để đánh giá hoạt động của thất và mất đồng bộ thất đã được báo cáo
(Auricchio-Ciculation 2004).Việc lập bản đồ điện học ba chiều cho thấy có sự
chậm trễ dẫn truyền ở bệnh nhân suy tim có block nhỏnh trỏi. Vị trí và độ dài
của các đường dẫn truyền bị block có nhiều thay đổi với sự hoạt hóa chậm trễ
cỏc vựng khác nhau của thành bên thất trái. Hơn thế nữa vị trí của các đường
dẫn truyền bị block không cố định, có thể thay đổi gợi ý rằng chúng ta chỉ có
thể xác định được chức năng hơn là việc xác định mô sẹo bằng bản đồ điện
học. Sự chậm trễ của dẫn truyền có thể xuất phát từ ngay dưới màng trong tim
hoặc có nguồn gốc từ trong vách. Tính chất chính xác của dẫn truyền trong
vách không rõ ràng, với hình mẫu kích hoạt thường thấy ở bệnh nhân có
block nhỏnh trỏi là khử cực mặt trước, vòng quanh mỏm, mặt dưới và tới
thành bên. Hơn nữa sự kích hoạt tiếp theo sau vùng bị block bắt đầu từ đỉnh
11

+Có biểu hiện mất đồng bộ tim được chẩn đúan qua điện tim đồ
với dạng block nhỏnh trỏi cú QRS>120ms và đặc biệt qua siêu âm doppler
mô cơ tim.
+Bệnh nhân đã được điều trị tối ưu bằng các thuốc chống suy tim.
1.7.2.2. Vị trí đặt điện cực thất trái
Vị trí đặt điện cực thất trái thường được thực hiện bởi phương pháp tiếp
cận qua đường tĩnh mạch bằng cách sử dụng các phụ lưu của xoang vành. Đặt
ống thông vào xoang vành với ống thông hướng dẫn chuyên dụng tạo điều
kiện cấy điện cực vào thất trái và cho phép trao đổi thông tin với ống thông
chụp mạch vành và vị trí dẫn nhịp trong các trường hợp khó khăn. Chương
trình tối ưu để xác định lỗ vào là dự tính đường vào xuyên trước trái, nhưng
có thể sử dụng đường vào xuyên trước phải trong trường hợp nhánh bên bị
mất. Kỹ thuật sử dụng dây dẫn (guidwire) được ưa thích cho các tĩnh mạch
nhỏ quanh co, trong khi dẫn thông thường có thể cho ổn định cao trong tĩnh
mạch lớn, bằng phẳng thường là bị động. Kỹ thuật điều chỉnh đường dẫn qua
đường tĩnh mạch được xác định bởi các yếu tố giải phẫu và kỹ thuật bao gồm
giải phẫu tĩnh mạch, khả năng tiếp cận các tĩnh mạch, nhịp ngưỡng dẫn ổn
định và không có kích thích thần kinh cơ hoành. Hiện nay với tình trạng khả
năng dẫn đường tự động, khả năng xâm nhập vào các tĩnh mạch vành cụ thể
thường không mấy khó khăn. Giải phẫu tĩnh mạch có thể được đánh giá trong
13
quá trình bởi chụp Xquang tĩnh mạch ngược dòng hoặc sử dụng các kỹ thuật
không xâm lấn như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MRI). Tỉ lệ chính xác của các
tĩnh mạch phù hợp với CRT không được biết và có thể khác nhau ở bệnh nhân
có bệnh cơ tim thiếu máu và ở bệnh nhân không có bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ. Có 55% bệnh nhân có tĩnh mạch phù hợp trong khi có 99% có tĩnh mạch
ở mặt sau hoặc ở rìa trỏi cấy thất bại là chủ yếu do sự mở rộng của tâm nhĩ
phải và sự biến dạng của xoang vành dẫn đến không có khả năng đưa ống
thông hướng dẫn vào. Nhịp ngưỡng kích thích nhỏ hơn 2V có thể chấp nhận
được nhưng không bao giờ được kích thích cơ hoành dù ngưỡng ra có cao.Tại

trong thời gian 14 tháng cho thấy có sự cải thiện về khả năng gắng sức, giảm
phân độ suy tim NYHA, cải thiện chất lượng cuộc sống và cũng có sự thay
đổi tích cực các thông số trên siêu âm tim. Có 2 nghiên cứu đã báo cáo so
sánh lợi ích của CRT ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh nhân có nhịp xoang(của
LECLERCQ và MOLHOEK). Lợi ích của CRT ở những bệnh nhân được cấy
máy là khá rõ ràng nhưng có sự khác nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân trong đó tỷ
lệ đáp ứng với CRT ở bệnh nhân nhịp xoang cao hơn bệnh nhân rung nhĩ. Sự
khác biệt này có thể (1 phần) do tỉ lệ đáp ứng tương đối thấp ở bệnh nhân
rung nhĩ không cắt bỏ nút nhĩ thất so với bệnh nhân đã được cắt bỏ một phần
nút nhĩ thất (54% và 71%). Ngoài việc làm giảm phân độ suy tim, cải thiện
khả năng gắng sức CRT ở bệnh nhân rung nhĩ cũng cho thấy tác dụng cải
thiện cấu trúc thất trỏi(LINDE C) ở thời điểm sau cấy máy 12 tháng. Một vấn
đề nữa là việc cấy CRT ở bệnh nhân rung nhĩ đi đôi với việc cắt bỏ nút nhĩ
thất trong khi những người chống lại việc cắt bỏ nút nhĩ thất cho rằng sự tự
sửa chữa thất trái, giảm dòng phụt ngược van hai lá và nút xoang được phục
hồi theo thời gian khi cấy máy CRT.
15
1.7.2.4. Lợi ích trước mắt và lợi ích lâu dài sau CRT
Các nghiên cứu ngắn hạn cho thấy giai đọan đầu CRT gia tăng nhanh
chóng chức năng tâm thu thất trỏi.Trong 2 nghiên cứu thực nghiệm và lâm
sàng có sự gia tăng áp lực tâm thu (6mmHg theo Aurichio, Bordachat) [5]
[12], giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, gia tăng sức căng thành tim trong
thì tâm thu và tăng thêm áp lực trong thất trái (theo Bordachat ΔP/Δt max:15-
35%) [12], đồng thời giúp quả tim làm việc tiêu hao oxy và năng lượng ít
hơn. Tất cả các thay đổi này có thể quan sát được cùng một lúc ngay sau khi
kích hoạt CRT và được duy trì cho đến khi chấm dứt đột ngột CRT các tác
dụng trên nhanh chóng bị đảo ngược.
Tác dụng của CRT về chức năng tâm trương vẫn phần nào chưa rõ
ràng. CRT hiếm khi có hiệu quả trong thời gian thư giãn tâm trương và thời
gian trơ.

giải phẫu và kĩ thuật; mục đích là để đồng bộ lại thất trái, với kỹ thuật ghi
điện tim đồ tim, doppler mô cơ tim xác định mất đồng bộ thất trỏi nó có thể
xác định vị trí chớnh xỏcvựng khử cực muộn. Trong đại đa số các trường hợp
vùng kích hoạt muộn nhất nằm ở vùng sau bên. Điều này cũng có nghĩa là lợi
ích của CRT thu được nhiều nhất nếu điện cực được đặt ở thành bên so với
điện cực được đặt ở thành trước.
1.8 CÁC VẤN ĐỀ SAU CẤY MÁY CRT VÀ ỨNG DỤNG CỦA SIÊU
ÂM TIM TRONG TỐI ƯU HểA MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ
17
Mục đích theo dõi bệnh nhân sau cấy máy tạo nhịp tim nhằm:
+Đảm bảo an toàn tối đa cho hoạt động của máy.
+Điều chỉnh tiết kiệm năng lượng tối đa cho máy tạo nhịp mà
vẫn an toàn cho bệnh nhân.
+Phát hiện và điều trị các biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp.
+Điều chỉnh máy tạo nhịp cho thích hợp với điều kiện huyết
động và những đòi hỏi cần thiết cho bệnh nhân nhằm thu được lợi ích tối đa
của máy tạo nhịp(tối ưu hóa mỏy tạo nhịp tim).
1.8.1 Tối ưu hóa dẫn truyền nhĩ thất
Tối ưu hóa cỏc cài đặt máy tạo nhịp tim có thể tiếp tục tăng cường lợi
ích từ CRT.Cả hai lập trình AV và VV đều có thể được tối ưu hóa với các
thiết bị CRT hiện đại. Mục đích của tối ưu hóa dẫn truyền AV là để tránh tâm
thất thu thất trái co sớm trong khi chưa được đổ đầy máu. Một hình thức tối
ưu hóa AV được lập trình theo siêu âm là ngay khi kết thúc sóng A(Tương
ứng với sự co tâm nhĩ trỏi)ngay trước khi sự khởi đầu của dòng chảy doppler
qua vòng van động mạch chủ ở thì tâm thu. Siêu âm tim hướng dẫn tối ưu hóa
AV đã cho thấy có sự giag tăng cung lượng đáng kể. Không may là trình tự
kích hoạt tâm thu thất trái vẫn bị trì hoãn và không đồng nhất vị tạo nhịp được
thực hiện tại đỉnh thất phải với máy tạo nhịp 2 buồng tim. Các thế hệ máy
CRT gần đây cho phép kích thích cả hai tâm thất cùng một lúc, khi đó tối ưu
hóa AV khi kết thúc sóng A trên siêu âm và bắt đầu thấy lưu lượng tâm thu

dòng phụt ngược của hở hai lá với các khoảng thời gian lập trình VV khác
nhau có thể là phương pháp ưa thích để tối ưu hóa thiết lập VV. Nhiều nghiên
cứu trên thế giới đã sử dụng phương pháp Simson để tính LVEF và khối
lượng tâm thất. Phương pháp tiếp cận 3 chiều cũng đã được sử dụng để đánh
giá các thông số này. Các thông số tâm thu và tâm trương cũng có thể thu
19
được với siêu âm doppler tim thông thường như : Tốc độ máu qua động mạch
chủ, thời gian đổ đầy tâm trương, chỉ số hiệu xuất cơ tim, tỉ lệ E/A, thời gian
sóng E và dòng chảy tĩnh mạch phổi.
Tuy nhiên có một trở ngại đang cần giải quyết là lợi ích lâu dài của tạo
nhịp tim đồng thời liên tiếp thất vẫn chưa được chứng minh và trình tự tối ưu
hóa thời gian AV và VV, cái nào trước, cái nào sau vẫn còn chưa rõ ràng.
20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
*Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 25 bệnh nhân đã được cấy mỏy
tỏi đồng bộ cơ tim (CRT) tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam theo quy
trình đã được thống nhất theo tiêu chuẩn như Hướng dẫn của Hội Tim mạch
học Mỹ năm 2008 như sau:
+Bệnh nhân suy tim có độ NYHA III và IV.
+Siêu âm tim có EF<35%.
+Nhịp xoang.
+Có biểu hiện mất đồng bộ tim được chẩn đúan qua điện tim đồ
với dạng block nhỏnh trỏi cú QRS>120ms và đặc biệt qua siêu âm doppler
mô cơ tim.
+Bệnh nhân đã được điều trị tối ưu bằng các thuốc chống suy tim.
*Thời gian nghiên cứu của chúng tôi từ tháng 3/2011 đến tháng
10/2011
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

thăm dò đáp ứng của bệnh nhân ở các thông số sau:
22
AV(ms)
Nhịp
tim
EF Vmax Vmin VTI SV CO HoHL
150
160
170
180
190
200
Trong đó
EF: Chức năng tõm thu thất trái bằng phương pháp simson 2 buồng
hoặc 4 buồng.
HoHL: Diện tích hở van hai lá.
Vmax, Vmin, VTI, SV, CO: Đo ở vòng van động mạch chủ
Tương tự như vậy với lập trình thời gian VV:
VV(ms)
Nhịp
tim
EF Vmax Vmin VTI SV CO HoHL
10
20
30
40
50
Ngoài ra cũn cú sự so sánh các thông số trên giữa chương trình tối ưu
hóa của máy chọn và tối ưu hoá do lập trình của con người qua theo dõi trên
siêu âm tim

Gan to(%)
Nhịp xoang(%) 100
Khoảng QRS(ms)
Chỉ số tim ngực(%)
EF(%)
Dd(mm)
Áp lực ĐMP(mmHg)
HoHL(cm2)
Tần số tim
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Pro BNP
Thuốc sử dụng
-Lợi tiểu
-UCMC
-UCMC/ức chế thụ thể
-Kháng Aldosteron
-Chẹn beta
-Digitalis
-Dobutamin
3.2 Kết quả đáp ứng của bệnh nhân với máy tạo nhịp
Tại thời điểm ngay sau cấy máy
Nhịp
tim
EF Vmax Vmin VTI SV CO HoHL
Programe
Quichopt
Tương tự như vậy đối với các thời điểm sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng,
6 tháng.
3.2. Siêu âm hướng dẫn tối ưu ở bệnh nhõn suy tim do tăng huyết áp