Vai trò của siêu âm Doppler tim
trong phẫu thuật tim
Nguyễn Hữu Ước
1. Đại cơng
Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học - kỹ thuật, siêu
âm Doppler tim đã ra đời và liên tục đợc cải tiến, nâng cao chất lợng
trong vài chục năm gần đây, để trở thành một trong những thăm dò
hình ảnh quan trọng nhất, mang tính chất quyết định, đặc biệt đối với
phẫu thuật tim.
Nhờ sự tăng trởng kinh tế vợt bậc, nên trong khoảng 10 năm trở
lại đây, phẫu thuật tim - một phơng pháp điều trị bệnh tim rất đắt tiền,
đã đợc phát triển nhanh chóng ở Việt Nam, tới nay đã phần nào đuổi
kịp đợc trình độ phẫu thuật tim của khu vực và trên thế giới, góp phần
quan trọng vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Đối với phẫu thuật tim, siêu âm Doppler tim là một bộ phận không
thể tách rời, có vai trò quyết định liên quan đến chỉ định phẫu thuật, kỹ
thuật mổ, và công tác đánh giá - theo dõi sau phẫu thuật. Chính vì vậy,
kết quả của siêu âm Doppler tim có ảnh hởng lớn đến kết quả của phẫu
thuật tim.
Bệnh lý van tim do thấp vẫn còn là loại bệnh lý rất phổ biến ở
những nớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam [5], [6]. Do vậy,
việc nâng cao chất lợng chẩn đoán (chủ yếu là siêu âm Doppler), và
chất lợng phẫu thuật các bệnh van tim do thấp, có một ý nghĩa cực kỳ
quan trọng, trong đó cần lu ý đến việc tăng cờng sự gắn kết giữa các
bộ phận đó, để có thể tạo ra một tiếng nói chung giữa các nhà siêu âm
tim và các nhà ngoại khoa.
2. Đặc điểm giải phẫu bệnh các bệnh van tim do thấp
So với bệnh van tim do các nguyên nhân khác, tuy hậu quả cũng
là bệnh hở hay hẹp van, song bệnh van tim do thấp lại có những thơng
tổn giải phẫu bệnh ngoại khoa rất đặc thù. Việc tìm hiểu và nắm
vững những đặc điểm giải phẫu bệnh này có ý nghĩa rất quan trọng,

- Vôi hóa lá van: thờng xuất hiện ở các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh
đã tiến triển nhiều năm. Vôi hóa thờng không khu trú ở lá van mà lan
tới cả các dây chằng, có khi vào tận vòng van.
- Sa lá van: thơng tổn này ít gặp trong thấp tim, thờng do một đợt
viêm cấp tính gây đứt một vài dây chằng, làm sa vùng lá van tơng
ứng, từ đó gây hở van. Tuy nhiên, cần phân biệt rõ một vài khái niệm
để tránh sự nhầm lẫn đáng tiếc trong việc phân loại thơng tổn trên
siêu âm:
+ Gọi là sa lá van khi nào mặt phẳng lá van vợt lên trên mặt
phẳng vòng van ở thì đóng van, có thể bị sa một phần của lá van, đôi
28
khi sa cả một lá, thậm chí cả hai lá van (bệnh Barlow). Nguyên nhân
có thể là không có dây chằng (do đứt hoặc thiếu), hoặc dây chằng quá
dài (bẩm sinh, dãn bệnh lý) (xem H.1-type 2).
+ Trong thấp tim thờng có một thơng tổn hoàn toàn ngợc lại, nh-
ng rất hay bị nhầm lẫn với khái niệm sa lá van, đó là một lá van bị
kéo tụt vào thất trái do co rút dây chằng (thờng là lá sau), làm lá kia
có vẻ bị sa lên, nhng mặt phẳng lá van vẫn nằm dới mặt phẳng vòng
van, do vậy đây không phải là sa lá van (xem H.1-type3). Cách điều
trị loại thơng tổn này hoàn toàn khác với sa lá van thực sự trong phẫu
thuật tạo hình van.
- Ngoài ra, để định vị mức độ khu trú của các thơng tổn lá van,
Carpentier [5] đã phân chia mỗi lá van thành 3 vùng: A1 - A2 - A3
cho lá trớc, tơng ứng P1 - P2 - P3 của lá sau (xem H.2).

29
Hình 1:
Phân loại hở van 2 lá
(theo Carpentier)
Type 1 : hở do dãn vòng van

b: dãn vòng van (ap> tt); d: đặt vòng van nhân tạo
- Méo vòng van: đây là thơng tổn đặc trng của hẹp - hở van do
thấp. Vòng van không những bị dãn mà còn méo do dãn không đều,
và vị trí dãn nhiều nhất thờng nằm ở diện tơng ứng với vùng P3 của lá
van sau.
- Vôi hóa vòng van: khi thơng tổn vôi hóa nặng của lá van hoặc
dây chằng, thì có thể lan vào cả vòng van, thờng ở vòng lá van sau.
Dây chằng
- Dầy dây chằng: bình thờng có rất nhiều dây chằng cho mỗi lá
van, cấu trúc rất thanh mảnh và mềm mại, bề dầy hầu hết đều nhỏ
hơn 0,5 mm (xem H.4). Trong thấp tim, các dây chằng bị viêm dầy
lên, có khi tới 3 - 5 mm, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van
gây hẹp - hở van. Các dây chằng bám vào vùng thô (bờ lá van) và
vùng mép van hay bị tổn thơng nhất (xem H.5).
31
Lá van trớc Lá van sau
32
H×nh 4 : Ph©n bè c¸c d©y ch»ng cña van hai l¸- Dính dây chằng: cùng với dầy, các dây chằng cạnh nhau thờng
bị dính lại với nhau thành 1 khối dây chằng rất cứng, làm hạn chế rất
nhiều hoạt động của lá van.
33
Hình 5
Một số hình minh họa thơng tổn van 2 lá do thấp tim
Dầy - Co rút - Vôi lá van Dính
mép van.
Dầy - Dính - Co rút dây
chằng

nhất định (khoảng 20 - 30 %) có tổn thơng van 3 lá thực thể do thấp,
khi đó hở van 3 lá do cả hai cơ chế - thấp tim và dãn vòng van, và th-
ờng kèm hẹp van nhẹ.
Thơng tổn do thấp: hình thái giống nh thơng tổn của van 2 lá,
nhng mức độ nhẹ hơn. Thờng chỉ bị dầy - co rút - dính mép
van, dầy dây chằng ở mức độ nhẹ hoặc vừa.
Thơng tổn cơ năng: các lá van và dây chằng vẫn thanh mảnh
bình thờng, nhng vòng van bị dãn to, làm cho diện tích lá van
không đủ đóng kín lỗ van, gây hở van.
2.1.4.Thơng tổn van ĐMP:
Trên thực tế, chúng tôi cha gặp trờng hợp nào bị tổn thơng van
ĐMP do thấp, nên có thể nói đây là thơng tổn rất hiếm gặp. Nhng
cũng tơng tự nh đối với van 3 lá, bệnh lý van tim bên trái thờng gây
tăng áp lực và dãn ĐMP, nên thờng gây hở van ĐMP cơ năng do dãn
vòng van. Thờng chỉ hở van ở mức độ nhẹ - vừa, nhng phục hồi rất
35
chậm sau mổ, do dãn ĐMP là một thơng tổn rất ít phục hồi về bình
thờng sau phẫu thuật [5].
2.2.Các thơng tổn phối hợp:
2.2.1. Dãn nhĩ trái:
Kích thớc nhĩ trái bình thờng theo chiều trớc sau - đo bằng siêu
âm tim (xem H.7) chỉ < 35 mm [5], [6]. Trong bệnh van 2 lá, nhĩ trái
bị dãn rộng ra, dãn nhẹ thì từ 35 - 45 mm, dãn vừa thì từ 45 - 55 mm,
dãn nhiều khi > 55 mm, có khi dãn khổng lồ tới > 70 mm (giai đoạn
muộn của thơng tổn hẹp khít - hở nặng van do thấp). Sau mổ, nhĩ trái
sẽ phần nào co hồi lại, nhng với tốc độ rất chậm.
2.2.2.Huyết khối nhĩ tiểu nhĩ trái:
Đây là thơng tổn chỉ hay gặp trong bệnh van 2 lá do thấp. Vị trí
của huyết khối có thể ở mọi nơi trong nhĩ trái, nhng thờng gặp nhất là
ở tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, trần nhĩ, thành sau nhĩ, chân các tĩnh mạch

37
TT
ĐMC
NT
Hình 7
Đo kích thớc nhĩ thất trái / siêu âm
tim
(a) Tim bình thờng,
(b) Nhĩ trái dãn / bệnh van 2 lá.
a
b
2.2.7. Dãn tĩnh mạch trên gan: thờng kèm theo hở van 3 lá và dãn -
suy tim phải nhiều.
2.2.8. Thơng tổn ít gặp:
Osler trên nền thấp tim: giống nh một số bệnh tim bẩm sinh (ống
động mạch, thông liên thất), thơng tổn van do thấp cũng là một
yếu tố thuận lợi gây Osler. Khi đó đặc điểm thơng tổn trên các
van tim, ngoài dạng thấp tim, còn có các thơng tổn của Osler
(sùi, rách-thủng lá van, đứt dây chằng).
Còn ống động mạch: tuy rất hiếm nhng thực tế đã gặp.
Thông liên nhĩ: cũng là một thơng tổn hiếm gặp, có thể coi là một
thơng tổn thấp tim xuất hiện trên một ngời bệnh có thông liên
nhĩ lỗ nhỏ.
Bệnh động mạch vành: thơng tổn dạng này bắt đầu xuất hiện từ
vài năm gần đây, do sự phát triển của gây mê - hồi sức cho phép
mổ đợc cả những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh van tim do thấp.
Khi đó, phải kiểm tra thơng tổn động mạch vành một cách hệ
thống trớc mổ (chụp động mạch vành).
3. Các phơng pháp phẫu thuật bệnh van tim do thấp
Phẫu thuật tim nói chung, cũng nh phẫu thuật bệnh van tim do

thế bằng một van nhân tạo (van cơ học hay sinh học tùy theo tuổi, thể
bệnh). Trong bệnh van tim do thấp, chủ yếu bao gồm phẫu thuật thay
van 2 lá và thay van ĐMC, rất ít khi cần thay van 3 lá (chủ yếu là tạo
hình van do thơng tổn nhẹ và chức năng ít quan trọng), và hầu nh
không có thay van ĐMP [3], [6].
Nhờ u điểm nổi bật là có thể áp dụng cho hầu hết mọi mức độ và
thể loại của thơng tổn van, kĩ thuật không quá phức tạp và kết quả
sớm sau mổ thờng rất tốt, nên phẫu thuật thay van dễ đợc phát triển
và ứng dụng ở các trung tâm mổ tim nói chung. Tuy nhiên, so với
phẫu thuật tim kín và phẫu thuật tạo hình van tim hở, nó cũng có một
số nhợc điểm nhất định, ví dụ nh: chi phí thuộc loại lớn nhất trong
các phẫu thuật tim hở, tỉ lệ biến chứng huyết khối sau mổ cao - nhất
là với van cơ học, hầu hết phải dùng thuốc chống đông và theo dõi
đông máu suốt đời, chức năng thất trái giảm lâu dài sau mổ
Tóm tắt qui trình phẫu thuật thay van:
- Mở trung thất, bộc lộ tim theo đờng dọc giữa xơng ức.
39
- Lắp đặt hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chủ yếu gồm đờng rút
máu ra khỏi tĩnh mạch chủ và đờng bơm máu vào quai ĐMC. Máu đ-
ợc chống đông hoàn toàn. Rồi cặp tĩnh mạch chủ và ĐMC để biệt lập
hoàn toàn tim ra khỏi hệ tuần hoàn. Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim vào
hệ mạch vành để tim ngừng đập.
- Mở vào các buồng tim để bộc lộ van (nhĩ trái - van 2 lá, ĐMC
lên - van ĐMC, nhĩ phải - van 3 lá). Đánh giá mức độ thơng tổn van
và tiến hành cắt bỏ van. Đo kích thớc vòng van và lựa chọn loại van
nhân tạo tơng thích cho từng bệnh nhân. Khâu gắn van nhân tạo vào
vòng van tim. Thử độ kín và hoạt động của van nhân tạo (xem H.8).
Có thể thay một van hoặc thay cả van 2 lá và van ĐMC. Tạo hình van
3 lá nếu có chỉ định.
- Xử lý các thơng tổn phối hợp, ví dụ nh : lấy huyết khối nhĩ trái,

Cắt bỏ van 2 lá.
Lỗ van sau cắt van.
Khâu van nhân tạo vào
vòng van 2 lá.

Qui trình cơ bản của phẫu thuật tạo hình van tơng tự nh thay
van. Điểm khác biệt chủ yếu là các kĩ thuật để tạo hình van (xem
H.9), ví dụ:
- Tạo hình van 2 lá và van 3 lá: mở mép van và khâu cuộn mép
van, cắt dây chằng, xẻ dây chằng - cột cơ, chuyển dây chằng, co ngắn
dây chằng, lấy vôi, gọt mỏng lá van, cắt mô van, mở rộng mô van,
khâu hẹp vòng van sau, đặt vòng van nhân tạo.
- Tạo hình van ĐMC: mở mép van, khâu hẹp mép van, khâu treo
mép van, gọt mỏng lá van, mở rộng mô van, khâu hẹp vòng van.
3. Vai trò của siêu âm doppler trong phẫu thuật
Ngày nay, để chẩn đoán bệnh van tim do thấp, bên cạnh việc
thăm khám lâm sàng, tuy vẫn cần các thăm dò cận lâm sàng kinh điển
nh X quang ngực, điện tâm đồ, nhng quan trọng nhất là siêu âm
doppler tim, vì đây là thăm dò mang tính quyết định trong chẩn đoán,
là cơ sở để đa ra chỉ định thích hợp, là dữ liệu chính để hớng dẫn cách
42
Hình 9: Minh họa phẫu thuật tạo hình van 2 lá
(a) Cắt mở mép van - cắt tứ giác lá sau.
(b) Cắt bỏ dây chằng dầy, co rút - mở cửa sổ dây chằng dầy, dính.
(c) Khâu co ngắn dây chằng dài.
(d) Mở rộng mô lá van.
(e) Đặt vòng van.
thức phẫu thuật và hồi sức sau mổ, và là phơng tiện chủ chốt để theo
dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Tuy nhiên, cần lu ý là độ tin cậy và đặc hiệu của kết quả siêu âm

- Mô tả các thơng tổn đặc trng do thấp (xem mục 2.1.1).
43
- Cho biết mức độ hẹp van (vừa hay khít), qua các thông số nh
diện tích van (2D và PHT), độ chênh áp lực qua van.
- Cho biết mức độ hở van, qua các thông số nh diện tích, chiều
cao dòng hở so với nhĩ trái (lu ý đánh giá khác nhau giữa ngời lớn và
trẻ em). Xác định cơ chế của hở van (xem mục 2.1).
Xác định mức độ và tiên lợng bệnh: các thông số rất khác
nhau tùy theo mức độ hẹp - hở van, thời gian bị bệnh, cách thức
điều trị nội khoa. Các thông số cần thiết nhất là:
- Mức độ dãn thất trái: thất trái chỉ dãn to ra khi có hở van.
Thông số chính là đờng kính thất trái tâm trơng (Dd).
- Chức năng co bóp thất trái : thông số chủ yếu là phân suất tống
máu (FE), nhng việc đánh giá chức năng thực tế của thất trái phải dựa
trên loại bệnh van:
+ Trong bệnh hở van (hở đơn thuần hay hở nặng - hẹp nhẹ), th-
ờng có 3 giai đoạn tiến triển chức năng thất trái:
FE > thông số bình thờng : chức năng bình thờng.
FE = thông số bình thờng : chức năng giảm nhẹ.
FE < thông số bình thờng : chức năng giảm nặng.
+ Trong bệnh hẹp khít van (hẹp đơn thuần hay hẹp nặng - hở
nhẹ), việc đánh giá chức năng càng phải tế nhị hơn. Thực tế phẫu
thuật cho thấy:
FE > 50% <=> chức năng trong giới hạn bình thờng.
40% < FE < 50% <=> chức năng giảm nhẹ - vừa.
FE < 40% <=> chức năng giảm nặng.
+ Trong bệnh hẹp - hở van: cần cân nhắc kỹ lỡng khi đánh giá
chức năng. Thờng khi tổn thơng nghiêng về phía nào nhiều (hẹp nhiều
hay hở nhiều), thì cách đánh giá cũng nên nghiêng theo hớng đó.
- Mức độ dãn thất phải (đờng kính thất phải) và hở van 3 lá: thờng

ờng ra thất trái, và chiều cao dòng hở / trục dọc của thất trái. Xác
định cơ chế của hở van.
Xác định mức độ và tiên lợng bệnh: tơng tự bệnh van 2 lá
45
- Mức độ dãn thất trái: thất trái bị dãn rất sớm trong trờng hợp hở
van. Thông số là đờng kính thất trái tâm trơng.
- Mức độ dầy thất trái: hẹp van ĐMC càng nặng, thời gian bị
bệnh càng dài, thì thất trái càng dầy. Khi dầy phối hợp với dãn thất
trái thì tiên lợng rất nặng nếu phẫu thuật.
- Chức năng co bóp thất trái : dựa vào phân suất tống máu (FE).
Trong bệnh hở van ĐMC, việc đánh giá chức năng thực tế của thất trái
cũng tơng tự nh bệnh hở van 2 lá.
- Dãn thất phải, hở van 3 lá, tăng áp lực ĐMP: các thông số này
thờng duy trì ở trong giới hạn bình thờng hoặc chỉ thay đổi ở mức độ
nhẹ trong bệnh van ĐMC. Do vậy, khi xuất hiện những thay đổi ở
mức độ vừa hay nặng thì chứng tỏ hoặc bệnh đã ở giai đoạn muộn, và
tiên lợng phẫu thuật rất nặng; hoặc có thơng tổn của van 2 lá - 3 lá
phối hợp.
Đánh giá thơng tổn phối hợp: lu ý nhất là bệnh van 2 lá, cần mô
tả đầy đủ giống nh phần trên (xem mục 4.1.1), cần phân biệt đó
là thơng tổn cơ năng (hở van 2 lá do dãn vòng van / bệnh hở
van ĐMC) hay thơng tổn thực thể do thấp.
4.1.3. Bệnh van 3 lá:
Chẩn đoán chính xác bệnh: cần xác định là hở van hay hở - hẹp
van. Thơng tổn cơ năng hay thực thể do thấp (xem mục 2.1.3).
Biểu hiện và mức độ hẹp van đợc thể hiện bằng độ chênh áp lực
qua van 3 lá. Mức độ hở van biểu hiện qua thông số chiều cao
dòng hở / trục dọc của nhĩ phải.
Xác định mức độ và tiên lợng bệnh: bên cạnh yếu tố dãn thất phải
và hở van 3 lá, sự tơng xứng về mức độ của 2 thơng tổn này (xem

lá van (A1, A2, A3 - P1, P2, P3), tỉ lệ của chiều dài lá trớc/
47
vòng van (nếu < 0,75 thì cần làm thủ thuật mở rộng lá van
khi tạo hình van).
Độ hở van ĐMC: cần xác định rất chính xác khi có thơng tổn
van ĐMC phối hợp, nhất là trong bệnh hẹp khít van 2 lá, để
dự kiến xem có cần can thiệp trên van ĐMC hay không.
4.2.2. Phẫu thuật van ĐMC:
Kích thớc vòng van: rất cần thiết đối với trẻ em và bệnh nhân
có khổ ngời nhỏ bé nếu có chỉ định thay van. Vì dựa vào đó
có thể dự trù các van nhân tạo số nhỏ, hoặc dự tính kĩ thuật
mở rộng vòng van - một kĩ thuật khá phức tạp, để đặt đợc một
van nhân tạo số lớn hơn.
Độ dầy lá van: ở ngời bệnh có chỉ định tạo hình van, cần mô
tả chính xác độ dầy lá van và tính chất dầy đều ở cả 3 lá hay
khu trú ở một lá van, để tính toán kĩ thuật tạo hình van.
4.2.3. Phẫu thuật van 3 lá: cần xác định chính xác xem là hở van
chức năng hay thơng tổn van do thấp để lựa chọn cách thức sửa van.
Vì thơng tổn van 3 lá do thấp có đặc điểm: gây suy tim phải rất nặng,
kĩ thuật tạo hình van khó, kết quả sau mổ hạn chế.
Kết luận
Bệnh van tim do thấp vẫn rất phổ biến ở Việt nam, và phẫu thuật
điều trị bệnh van do thấp tim luôn là một loại phẫu thuật cơ bản tại tất
cả các trung tâm mổ tim. Cho đến nay, siêu âm doppler tim vẫn là
một thăm dò quan trọng nhất giúp chẩn đoán bệnh, chỉ định mổ, và
định hớng cho phẫu thuật. Do vậy, song song với việc nâng cao chất l-
ợng phẫu thuật tim, việc tăng cờng chất lợng siêu âm tim là rất cần
48
thiết, tạo ra những tác động tơng hỗ với nhau, để góp phần quan trọng
giúp nâng cao chất lợng điều trị bệnh van tim do thấp.