CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Th.S Kha Hữu Nhân 1. Chẩn đoán
1.1. Những điểm cần lưu ý về chẩn đoán
-Tiền sử đau thượng vị không đặc hiệu hiện diện ở 80-90% bệnh nhân với
mối quan hệ đối với ăn uống có thể thay đổi.
-Những triệu chứng của loét thường có tính chu kỳ.
-10-20% bệnh nhân xuất hiện biến chứng của loét mà không hề có triệu
chứng báo trước.
-30-50% bệnh nhân bị loét do NSAID không có triệu chứng.
-Nội soi tiêu hoá trên và sinh thiết hang vị tìm H. pylori là phương thức
chẩn đoán được chọn lựa cho hầu hết các bệnh nhân.
-Sinh thiết ổ loét dạ dày khi cần thiết để loại trừ bệnh lý ác tính.
1.2. Chẩn đoán xác định ổ loét.
Lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý, chủ yếu dựa vào cận lâm sàng đặc biệt
là nội soi
1.3. chẩn đoán nguyên nhân gây loét.
1.3.1. Làm các xét nghiệm tìm sự hiện diện của h.pylori.
1.3.1.1. Các xét nghiệm xâm lấn
+XN ClO-test. Độ nhạy 80-95%, độ chuyên biệt 95-100%. XN đơn giản,
âm tính giả nếu có dùng PPIs, kháng sinh hoặc các hợp chất có bismuth
trước đó.
+XN mô bệnh học. Độ nhạy 80-90%, độ chuyên biệt >95%. Đòi hỏi phải
nhuộm và làm giải phẫu bệnh.
+Nuôi cấy và phân lập vi trùng. Độ nhạy 80-90%, độ chuyên biệt >95%.
Mất nhiều thời gian, mắc tiền và tuỳ thuộc nhiều vào kinh nghiệm. Cho
phép xác định độ nhạy của kháng sinh.
1.3.1.2. Xét nghiệm không xâm lấn

Có tác dụng trung hòa acid dạ dày trong lòng thực quản, dạ dày và tá tràng.
Thuốc đã được sử dụng trong nhiều năm, hiệu quả thực tế cho thấy chúng có khả
năng làm giảm triệu chứng và làm lành ổ loét.
a) Nhóm antacid hòa tan
Ví dụ: NaHCO
3
, CaCO
3
.
Khi uống vào có tác dụng cắt cơn đau nhanh trong vòng 5-10phút. Nhưng
hạn chế của thuốc là thời gian trung hòa acid ngắn khoảng 30-40 phút. Sử dụng
thuốc lâu dài dễ gây trạng thái kềm chuyển hóa và giữ nước do NaCl. CO
2
làm
chướng bụng và ợ hơi.
CaCO
3
+ HCl  CaCl
2
+H
2
O + CO
2

Ngoài tác dụng gây tăng tiết acid thứ phát, chướng bụng, ợ hơi, kềm máu
còn gây các triệu chứng tăng calci máu.
Vì các lý do trên nhóm thuốc Antacid hòa tan không còn được dùng để điều
trị loét DDTT.
b)Nhóm Antacid không hòa tan
Tác dụng trung hòa acid qua phản ứng hóa học sau:

Mỗi lần uống từ 15-30ml . Uống 1-3giờ sau 3 buổi ăn và lúc đi ngủ.
Thời gian điều trị tối thiểu 6 tuần . Có thể 8-10 tuần.
Ngoài ra cần lưu ý các loại thuốc này đều làm giảm sinh khả dụng của một
số thuốc như Digoxin, Cimetidin và Ranitidin. Riêng đối với sắt và Tetracyclin
các thuốc kháng toan có thể gắn thành một hợp chất không thể hấp thu được.
2.1.1.2 Nhóm kháng H2.
a)Cimetidine:
+ Chống chỉ định:
Suy thận, suy gan, cho con bú.
+ Liều lượng:
600-1200mg/24giờ.Ngày 1/2 liều. Đêm 1/2 liều.
Suy gan,thận giảm 1/2 liều.
b)Ranitidine :(AZANTAC)
Tìm ra năm1982 thế hệ thứ hai sau Cimetidine mạnh hơn 5-20 lần. Viên
150mg,300mg. Liều 300mg/ngày, chia hai lần hoặc một lần vào buổi tối.
c)Famotidine : Tìm ra năm 1987. Thuộc thế hệ thứ 3. Mạnh hơn cimetidine 20
lần.
BD: Pepdin, Pepcid. Viên 20mg,40mg.Liều 40mg/ngày.
d)Nizatidine : Tìm ra 1988. Thế hệ thứ tư. Liều 300mg/ngày.
e)Roxatidine: Tìm ra 1990. Thế hệ thứ năm .
Các kháng H2 sau cimetidine tác dụng phụ nói chung ít hơn. Vú to,
lú lẫn, liệt dương ít hơn. Ít tác dụng trên men gan. Có thể gây viêm gan. Đặc biệt
Ranitidine.
Thời gian sử dụng thuốc từ 6-8 tuần.
2.1.1.3 Thuốc ức chế bơm Proton(1986).
Ức chế có hiệu lực bơm proton trong tế bào thành. Hiện nay đã có
Omeprazol (BD Losec viên 20mg) Esomeprazole (Nexium viên 20mg,viên 40mg),
Lansoprazol(BD Lanzor,prevacid viên 30mg), Pantoprazol (BD Pantoloc viên
40mg), và Rabenprazol.
Chỉ cần liều nhỏ 30mg Omeprazol/ngày trong 1 ngày khả năng giảm HCl

BD Trymo.
LL Viên 120mg 4viên /ngày
2.1.3 Thuốc diệt H. pylori
Vì khả năng diệt HP của các kháng sinh chịu ảnh hưởng của pH dịch vị, các
nghiên cứu cho thấy khi PH dịch vị lên cao thì nồng độ ức chế tối thiểu của kháng
sinh giảm rõ rệt. Điều này nói lên vai trò của các chất kháng tiết toan khi phối hợp
với kháng sinh để diệt HP. Do PPI có hiệu quả mạnh và lâu dài trong kháng tiết vì
vậy thuốc thường được chọn lựa để phối hợp cùng kháng sinh trong các phác đồ
diệt HP. Mặt khác H.P là loại vi trùng rất khó tiêu diệt, các kháng sinh dùng đơn
độc khả năng diệt HP rất thấp, Tetracyclin 0%, Amoxillin 22%, cao nhất là
Clarithromycin cũng chỉ khoảng 50%. Nên để diệt HP không được dùng thuốc đơn
độc mà phải phối hợp nhiều loại thuốc.
Các kháng sinh ít bị phá hủy ở niêm mạc dạ dày và thường được sử dụng để
diệt HP là: Amoxicilline, Tetracycline, Clarithromycine
Đối với nhóm imidazol thường dùng nhất là Metronidazol và Tinidazol.
Một vấn đề lớn hiện nay là các chủng HP kháng Metronidazol xuất hiện với một
tần xuất khá cao ở nhiều nước trên thế giới, nhất là ở Đông Nam Á. Ở nước ta tình
hình kháng thuốc chưa được làm rõ.
2.2. PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
2.2.1. H. Pylori (-) và không có dùng NSAIDs trước
2.2.1.1. Chọn lựa thuốc
Nên dùng thuốc ức chế tiết toan +++
. Thuốc ức chế bơm proton +++
. Thuốc ức chế H
2
++
Có thể dùng . Antacid liều cao
. Sucralfate
. Bismuth.


+Các hợp chất chứa
Bismuth
Ranitidine
Famotidine
Nizatidine
Omeprazole
Lansoprazole
Rabeprazole
Pantoprazole
Esomeprazole

Sucralfate
Misoprostol
Bismuthsubsalicylate

(BSS)
300 mg lúc đi ngủ
40 mg lúc đi ngủ
300 mg lúc đi ngủ
20 mg/ngày
30mg/ngày
20 mg/ngày
40 mg/ngày
20mg/ngày

1g 4lần/ngày
200g 4lần/ngày
2 viên 4lần/ngày

2.2.2. Điều trị loét ddtt do corticoid và kháng viêm Non-Steroid

(2) CBS + Tetra/Amox/Clari + Metro/Timidazole.
(3) CBS + Ome/H2Ra + Tetra/Amox/Clari + Metro/Timidazole.
Chú thích (+++),(++) : Mức độ hiệu quả của thuốc.
2.2.3.2 Các chế độ điều trị tiệt trừ H. pylori được sự chấp thuận của FDA
Hội thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã khuyến cáo các chế độ điều trị.
Tam trị liệu dựa trên PPI là lựa chọn số 1 ở Mỹ. Chế độ điều trị này bao
gồm Amoxicillin và clarithromycin cùng với PPI (theo bảng).
FDA công nhận thời gian điều trị từ 10-14 ngày, ngoại trừ tam trị liệu dựa
trên rabeprazole, chỉ cần 7 ngày.
Một chế độ tiệt trừ khác là dùng 4 thuốc, bao gồm Pepto Bismol,
metronidazole, tetracycline, và PPI; Thời gian điều trị là 14 ngày.
Tỉ lệ tiệt trừ thành công là từ 85-90% cho tất cả chế độ điều trị.
Nếu dị ứng với Penicillin, thay thế amoxicillin bằng metronidazole hoặc sử
dụng phác đồ 4 thuốc.
Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến việc tiếp xúc
trước với các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ. Nếu bệnh nhân đã dung
metronidazole, thì chế độ điều trị 4 thuốc không nên là lựa chọn đần tiên, mà nên
dung phác đồ 3 thốc dựa trên PPI. Nếu bệnh nhân đã điều trị trước với
Clarithromycin, chế độ điều trị 4 thuốc nên là lựa chọn ban đầu.
Nếu bệnh nhân bị thất bại với một chế độ điều trị nào đó, nên dùng phác đồ
khác.
Các chế độ điều trị cụ thể như sau:
Chế độ điều trị 4 thuốc 14 ngày Pepto Bismol 2 viên uống 4 lần/ngày
Metronidazole 250mg uống 4
lần/ngày
Tretracycline 500mg uống 4 lần/ngày
H2RA 8 tuần hoặc PPI 4-6 tuần
Chế độ điều trị 3 thuốc PPI
2lần/ngày. 10-14ngày
Omeprazole 20mg uống 2 lần/ngày

2 viên x 4 lần/ngày
250mg x 4 lần/ngày
500mg x 4 lần/ngày
400mg x 2 lần/ngày
500mg x 2 lần/ngày
500mg x 2 lần/ngày
20mg x 2 lần/ngày (30mg x 2 lần/ngày)
3. Omeprazole (lansoprazole)(+)
Clarithromycin (+)
Metronidazole hoặc
Amoxicillin
250 hoặc 500mg x 2 lần/ngày
500mg x 2 lần/ngày
1gr x 2 lần/ngày
Phác đồ 4 thuốc
Omeprazole (lansoprazole)
Bismuth subsalicylate
Metronidazole
Tetracycline

20mg (30mg) /ngày
2 viên x 4 lần/ngày
250mg x 4 lần/ngày
500mg x 4 lần/ngày
2.2.3.4.Một vài phác đồ diệt trừ H. Pylori khác đã được nghiên cứu
Chế độ điều trị Số lần
trong
ngày
Thời gian
dùng thuốc

citrate
400mg
+ Amoxycillin 1g
+ Clarithromycin
500mg
2 1 tuần 85%-90%

Nôn ói, tiêu chảy
Ranitidine bismuth
citrate
400mg
+ Metronidazole 400mg
2 1 tuần 90% Nôn ói, tiêu chảy
+ Clarithromycin
500mg

**Dùng thuốc khi bệnh nhân ăn, để thức ăn nhào trộn với thuốc, thuốc ở lâu trong
dạ dày.
**Khi liệu pháp 3 thuốc thất bại có thể dùng liệu pháp 4 thuốc.
2.2.3.5 Thái độ xử trí đối với các trường hợp có bằng chứng loét dạ dày tá
tràng (nội soi) nhưng không có điều kiện xác minh sự hiện diện của HP.
(1) Sử dụng ngay từ đầu một phác đồ diệt HP khi không có bằng chứng gợi
ý loét là do những nguyên nhân khác.
(2) Nếu có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác thì điều trị
bằng phương pháp thông thường một đợt , nếu không hết mới chuyển sang phác
đồ diệt HP.
(3) Sử dụng ngay phác đồ nếu loét đã tái phát nhiều đợt.
2.2.3.6 Thái độ xử trí đối với các trường hợp nhiễm HP.
(1) Không có triệu chứng không điều trị.
(2) Có rối loạn tiêu hóa nhưng không viêm loét: Có thể điều trị HP khi các

Không khuyến cáo Nên + Nếu có HP

- + +
- + +
- + +
Bệnh ác tính
MALT
Ung thư sớm
Tiền sử gia đình
Phẩu thuật cắt dạ
dày

- Nên -

 NIH National Institutes of Health Consensus Development Panel on H.
pylori
 EHPSG European H. pylori Study Group
 AP Asia-Pacific Consensus Conference on the management of H. pylori
infection.
** Thời gian dùng thuốc :
* Kháng sinh : 7-14 ngày.
* Thuốc ức chế tiết : 4-6 tuần.
* Bismuth : 10-30 ngày (Tùy biệt dược)
* Thuốc Antacid, sucralfate :6-8 tuần. ( Tùy tình trạng và số lượng ổ loét).
2.3. Chế độ nghỉ ngơi:
Chỉ nghỉ ngơi khi đau nhiều, khi có biến chứng.
Nên làm việc theo thời khóa biểu ổn định.
Hạn chế stress trong đời sống.
2.4. Chế độ ăn uống:
-Ăn uống đều đặn, không vội vã.



KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG
(Tùy theo có hay không có HP mà điều trị theo phương hướng trên, và như
sau)
Điều trị 4-6 tuần

Liền sẹo Không liền sẹo

Theo dõi, nếu đau tái phát Điều trị đợt 2 : Thay đổi
phác đồ
Điều trị Nếu HP(+) theo kháng sinh đồ.

Liền sẹo Không liền sẹo

Bệnh sử Bệnh sử bình
thường
-Chảy máu +++
-Đã khâu thủng
-BN lớn tuổi
-Đau nhiều ảnh hưởng sinh hoạt Điều trị đợt
3:
-Loét xơ chai Thay
đổi thuốc
-Loét mặt sau

Mổ: Nếu có >2 Không liền sẹo,vẫn
đau
yếu tố trên