PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA

I. CHỈ ĐỊNH
1.1. Chỉ định tuyệt đối
- Viêm ruột thừa cấp.
- Viêm phúc mạc do ruột thừa.
1.2. Chỉ định tương đối
- Đám quánh ruột thừa: Điều trị nội khoa, sau 6 tháng sẽ cắt bỏ ruột thừa.
- Các phẫu thuật đi qua vùng ruột thừa.
II. KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA ĐIỂN HÌNH
2.1. Chuẩn bị mổ
2.1.1. Tư thế
- Người bệnh: Nằm ngửa trên bàn mổ, hơi thấp về phía đầu và nghiêng sang bên
trái.
- Người mổ: Đứng bên phải người bệnh, người phụ đứng bên đối diện.
2.1.2. Vô cảm
- Gây tê tuỷ sống.
- Hoặc gây tê cục bộ bằng novocain, tăng cường bằng các thuốc tiền mê.
- Mê nội khí quản
2.2. Các thì mổ
2.2.1. Thì 1: Mở thành bụng
Không có đường mổ nào luôn thuận lợi cho cho mọi trường hợp vì ruột thừa là
phần di động của cơ thể, có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trong hố chậu phải, tiểu
khung, dưới gan, có thể ở hố chậu trái. Phẫu thuật viên xác định vị trí ruột thừa
chủ yếu dựa vào vùng thành bụng phản ứng nhiều nhất qua khám lâm sàng mà
chọn đường mổ để có thể bộc lộ tốt nhất vị trí ruột thừa. Phần lớn phẫu thuật viên
chọn đường mổ:
- Đường MacBurney: Rạch da, tổ chức dưới đài 6-8cm, vuông góc với đường gai
chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong, một nửa
đường rạch ở trên, một nửa đường rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước trên-
rốn

kìm, buộc các mạch máu thay kìm, tiếp tục như thế từ ngọn đến gốc ruột thừa.
+ Khi nhìn thấy rõ mạch máu: Dùng Kelly chọc thủng mạc treo ruột thừa, đưa qua
lổ thủng hai sợi chỉ để buộc mạch máu nuôi ruột thừa ở sát gốc ruột thừa, cắt mạc
treo giữa hai mối buộc để giải phóng ruột thừa (hình 19c).
- Khâu múi chỉ hình túi thanh mạc cơ bằng chỉ lanh ở đáy manh tràng, xung quanh
gốc ruột thừa, cách đều gốc ruột thừa khoảng 1cm, phải khâu được vào các dãi cơ
dọc.
- Dùng Kelly kẹp ngang gốc ruột thừa, buộc gốc guột thừa bằng chỉ lanh hoặc
Vicryl, tháo Kelly. Dùng Kelly kẹp ngoài mối chỉ buộc 3- 5mm (hình 19d).
- Dùng dao cắt ruột thừa sát phía dưới Kelly.Chấm cồn iod vào mỏm cắt.
- Vùi gốc ruột thừa: Người phụ dùng kẹp phẫu tích không mấu kẹp lấy nút chỉ đẩy
mỏm cắt vào trong sâu, phẫu thuật viên từ từ thắt mối túi để vùi gốc ruột thừa. Nếu
chưa kín thì khâu tăng cường bằng các mối chứ X thanh mạc cơ (hình 19e).
- Lấy hết gạc ra khỏi ổ mổ.
- Kiểm tra túi thừa Meckel, căt bỏ nếu có.

2.2.4.
Thì 4: Khâu phục hồi thành bụng
- Kiểm tra sự cầm máu và mối khâu.
- Lau sạch ổ phúc mạc
- Đóng thành bụng, thông thường 3 lớp: khâu phúc mạc, mạc ngang, cơ ngang và
cơ chéo bé vào một lớp, khâu cân cơ chéo lớn, khâu da. Có thể khâu riêng phúc
mạc nhưng mép phúc mạc phải lộn ra ngoài để mặt trong phúc mạc áp vào nhau.
2.3.
Tai biến trong khi mổ
- Khâu làm kim xuyên vào mạch máu thành manh tràng hoặc mạc treo ruột thừa
gây tu máu thành manh tràng trong mạc treo, cần cầm mạch máu bị thương tổn.
- Mạc treo ruột thừa mủn, có thể bị đứt khi buộc cầm máu, cần tìm cho được
cuống mạch máu để buộc lại.


Nếu đầu ruột thừa dính ở trong sâu so với đường mổ thì:
- Đi theo dãi cơ dọc trước để tìm gốc ruột thừa
- Tiến hành cắt bỏ ruột thừa ngược dòng: giải phóng và cắt gốc ruột thừa trước sau
đó đến đầu ruột thừa
3.3.3. Ruột thừa sau manh tràng
Nếu manh tràng- ruột thừa ở trong hố chậu nhưng dính vào thành bụng sau, không
thể kéo lộ ra được thì giải phóng toàn bộ manh tràng:
- Rạch phúc mạc thành sau sát rãnh đại tràng, dùng ngón tay bóc tách rộng và
nâng manh tràng lên trên và vào trong sẽ thấy ruột thừa
- Cắt ruột thừa theo kỹ thuật chung.
- Khâu phục hồi mạc dính kết tràng đã rạch
3.4. Apxe ruột thừa
- Chọc hút mũ apxe dưới hương dẫn siêu âm
- Mở ổ apxe để dẫn lưu mủ, không cắt ruột thừa, không để vỡ ổ apxe vào ổ bụng,
tái khám sau 6 tháng để mổ cắt ruột thừa. Đường rạch thay đổi tuỳ theo vị trí ổ
apxe.
3.4.1. Ap-xe ruột thừa trong hố chậu
- Trước khi dẫn lưu phải chọc hút mủ và xác định vị trí ổ mủ.
- Đường rạch bắt đầu phía trong gai chậu trước trên 1cm, đi xuống dưới, song
song với cung đùi, dài 4 cm (đường Roux).
3.4.2. Ap-xe ruột thừa ở sau vùng chậu hông
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái.
- Đường rạch ở phía trên mào chậu phải và gai chậu trước trên chừng 2cm, dài 8-
10cm.
- Mở túi apxe và đặt dẫn lưu.
3.4.3. Apxe ruột thừa ở tiểu khung
- Thăm trực tràng thấy ổ apxe đội lồi thành trước trực tràng lên.
- Chích apxe qua thành trước trực tràng:
+ Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
+ Nong rộng hậu môn, bộc lộ thành trứơc trước trực tràng.