Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học Y h nội Lê Minh Quang
NGHIấN CU PHU THUT TI TO V
BNG VT DA C LNG RNG SAU M CT
TUYN V DO UNG TH
GIAI ON I-II

luận án tiến sỹ y học luận án tiến sỹ y học

NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS Nguyn Vn Hiu
2. PGS.TS Trn Thit S

n
Hà Nội - 2011 LỜI CAM ĐOAN


PR Thụ thể Progesterol
UTV Ung thư vú
Vạt DIEP Vạt s
ử dụng nhánh xuyên động mạch thượng
vị sâu dưới
Vạt LD Vạt da cơ lư
ng rộng
Vạt TRAM Vạt da cơ thẳng b
ụng
môc lôc
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan tài liệu 3
1.1 Dịch tễ học ung thư vú 3
1.2 Giải phẫu tuyến vú 3
1.3 Chẩn đoán ung thư vú 4
1.4 Mô bệnh học 4
1.5 Điều trị ung thư vú 6
1.6 Các yếu tố tiên lượng trong bệnh ung thư vú 7
1.7 Những tiến bộ trong điều trị phẫu thuật ung thư vú 8
1.8 Phẫu thuật tái tạo vú 17
1.9 T¸i t¹o vó b»ng vạt da cơ lưng rộng 28
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu 34
2.3 Cỡ mẫu 35
2.4 Quy trình thực hiện 35
2.5 Đánh giá kết quả 43

Bảng 3.13 Liên quan biến chứng sau mổ với chỉ số khối cơ thể 61
Bảng 3.14 Liên quan biến chứng sau mổ với độ tuổi 61
Bảng 3.15 Liên quan biến chứng sau mổ với loại phẫu thuật 62
Bảng 3.16 Thời gian từ khi phẫu thuật tới khi bắt đầu điều trị hóa chất 62
Bảng 3.17 Liên quan giữa loại phẫu thuật và thời gian bắt đầu hóa trị 63
Bảng 3.18 Liên quan biến chứng sau mổ và thời gian bắt đầu hóa trị 63
Bảng 3.19 Kết quả thẩm mỹ chung 64
Bảng 3.20 Liên quan loại phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ 65
Bảng 3.21 Liên quan biến chứng sau phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ 66
Bảng 3.22 Liên quan độ xệ của vú với kết quả thẩm mỹ 67
Bảng 3.23 Liên quan khối lượng vú và kết quả thẩm mỹ 68
Bảng 3.24 Liên quan độ dầy tổ chức mô vùng lưng và kết quả thẩm mỹ 68
Bảng 3.25 Liên quan độ tuổi và kết quả thẩm mỹ 69

Bảng 3.26 Ảnh hưởng của tia xạ tới thẩm mỹ 69
Bảng 3.27 Tỷ lệ tái phát và di căn xa 70
Bảng 3.28 Chất lượng cuộc sống người bệnh sau tái tạo vú 76
Bảng 3.29 Sự hài lòng của người bệnh với vú tái tạo 77
Bảng 3.30 Lời khuyên đối với người bệnh UTV khác về tái tạo vú 77
Bảng 4.1 So sánh các biến chứng khi phẫu thuật tái tạo vú tức thì 88
Bảng 4.2 Biến chứng tại vạt vú 89
Bảng 4.3 Biến chứng tại nơi lấy vạt 90
Bảng 4.4 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng phẫu thuật 93
Bảng 4.5 Thời gian trung bình từ khi mổ tới khi bắt đầu hóa trị 94
Bảng 4.6 So sánh kết quả thẩm mỹ qua một số nghiên cứu 96
Bảng 4.7 So sánh kết quả sống thêm qua các nghiên cứu 107 danh môc biÓu ®å


Hỡnh 3.7 Kt qu xut sc sau ct vỳ bo tn qung nỳm vỳ 66
Hỡnh 3.8 Kt qu thm m trung bỡnh/ vỳ x 4 v khi lng vỳ ct
b ln 67
Hỡnh 3.9 Cõn khi lng bnh phm sau m 68
Hỡnh 4.1 So vựng lng c che khut khi mc ỏo nt ngc 83
Hỡnh 4.2 Tỏi to nỳm vỳ tc thỡ 85
Hỡnh 4.3 Tỏi to nỳm vỳ trỡ hoón 85
Hỡnh 4.4 Nỳm vỳ tỏi to b xp sau 2 nm 86
Hỡnh 4.5 K thut khõu nộo t chc ca Rios 92
Hỡnh 4.6 Xp loi x ca vỳ 98
Hỡnh 4.7 X lý vỳ i bờn bng k thut nõng vỳ x v ct gim tuyn vỳ 101

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh ung thư phổ biến, đứng đầu trong các loại ung thư ở
nữ giới. Ước tính tỷ lệ mắc ung thư vú CHUẨN THEO TUỔI Ở Việt Nam
cho Năm 2010 là 22,6/100.000 dân. Bệnh gặp ở các lứa tuổi, gặp cao nhất ở
độ tuổi từ 40 đến 49 [4].
Điều trị đa mô thức đã đem lại kết quả rất khả quan, đặc biệt là ung thư
vú giai đoạn sớm với tỷ lệ sống 5 năm cho giai đoạn I là 95%, giai đoạn IIA
là 81% và giai đoạn IIB là 74%.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vú, khởi đầu
bằng phẫu thuật Halsted năm 1894 và kéo dài trên 50 năm, sau đó Patey đưa
ra phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ cải biên và nạo vét hạch nách,
phương pháp này được coi là phẫu thuật chuẩn, áp dụng cho các ung thư vú
giai đoạn I, II, III [2], [29].
Hiện nay trên thế giới chưa có một phương pháp nào được coi là tối ưu
trong việc trả lại hình thể cho người phụ nữ sau mổ cắt tuyến vú toàn bộ do
ung thư, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh.
Chính vì vậy tái tạo lại vú sau cắt tuyến vú là một nhu cầu cần thiết của nhiều

Để góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân ung
thư vú, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lƣng rộng sau mổ cắt
tuyến vú do ung thƣ giai đoạn I- II” nhằm thực hiện mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư vú giai
đoạn I, II TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU.
2. Đánh giá kết quả tái tạo vú bằng vạt da cơ lưNG RỘNG NGAY
SAU MỔ CẮT TOÀN BỘ TUYẾN VỲ.

3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ VÚ
Ung thư vú là ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất trong các bệnh ung thư ở
nữ giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 22,6/100.000 dân. Tại Hà
NỘI, tỷ lệ này trong giai đoạn 2001-2007 là 30,2/100.000 dân [4].
Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng dần theo tuổi. Thường gặp cao nhất ở độ
tuổi 40-50. Nguy cơ mắc ung thư vú liên quan nhiều đến TIỀN SỬ gia đình,
TIỀN SỬ THAI SẢN Và MỘT SỐ CÁC YẾU TỐ KHÁC [3],[18].
1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ
Ở người phụ nữ trưởng thành, tuyến vú nằm ở giữa xương sườn 2 và 6.
Trung bình kích thước tuyến vú có đường kính từ 10-12 cm, VỚI độ dày 5-7
cm ở vùng trung tâm.
Tuyến vú được nuôi dưỡng bởi động mạch vú trong và động mạch
ngực bên. Hệ bạch huyết của tuyến vú đi theo 2 chuỗi chính: 97% theo chuỗi
nách và 3% theo chuỗi vú trong [54].

Hình 1.1: (Nguồn: Atlas of Breast Surgery) [54]
A: cơ ngực to, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III, E: Hạch thượng đòn,
F: hạch vú trong

5
Carcinoma nhầy
U thần kinh nội tiết
Carcinoma nhỳ xõm nhập
Carcinoma vi nhỳ xõm nhập
Carcinoma dị sản
Carcinoma giầu lipid
Carcinoma chế tiết
Carcinoma tế bào toan
Carcinoma dạng tuyến nang
Carcinoma tế bào tỳi
Carcinoma tế bào sỏng giầu glycogen
Carcinoma tuyến bó
Carcinoma viờm
Cỏc loại sarcoma
Khối u xơ biểu mô: U phyloide ác tính
Bệnh Paget
U lympho
Các khối u di căn
1.4.2 Phân độ mô học ung thƣ biểu mô tuyến vú
Theo cách phân loại của Bloom và Richardson, tính điểm để phân độ
mô học dựa vào mức độ hình thành tuyến, kích cỡ, hình dạng tế bào, đặc tính
bắt mầu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt động nhân chia, từ đó
chia ra 3 mức độ ác tính: [11]
Độ mô học 1: 3 - 5 điểm
Độ mô học 2: 6 - 7 điểm
Độ mô học 3: 8 - 9 điểm
1.4.3 Hoá mô miễn dịch

6

1.6.1 Giai đoạn bệnh
1.6.1.1 Kích thước khối u
Khối u kích thước càng lớn, tỷ lệ di căn hạch càng cao: kích thước dưới
1cm tỷ lệ di căn hạch là 29%, khi khối u trên 5cm, tỷ lệ di căn hạch là 54%.
Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm giảm dần theo kích thước khối u [3],[11].
1.6.1.2 Tình trạng di căn hạch nách:
Tình trạng di căn hạch nách là yếu tố quan trọng, liên quan đến khả
năng sống thêm của bệnh nhân ung thư vú đặc biệt là số lượng hạch nách di
căn. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm không di căn hạch, có 1 hạch di căn, 2
hạch di căn, 3 hạch di căn, 4 đến 6 hạch di căn, 7 đến 12 hạch di căn, và trên
12 hạch di căn lần lượt là: 82,2%, 80,1%, 70%, 64,6%, 54,1%, 50% và
28,4%.
1.6.1.3 Di căn xa:
Khi đã có di căn xa, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dưới 5%.
1.6.2 Loại mô bệnh học và độ mô học
Ung thư xâm lấn có tiên lượng xấu hơn loại không xâm lấn. Ung thư
biểu mô thể ống xâm nhập chiếm 67,9%, tỷ lệ sống 5 năm là 79%. Ung thư
biểu mô thể tiểu thuỳ xâm lấn chiếm 6,3%, khả năng sống 5 năm là 82%.
Độ mô học càng cao thì tiên lượng bệnh càng kém [11],[18].
1.6.3 Tuổi và tình trạng thụ thể nội tiết ER và PR và Her 2 neu.
Tình trạng thụ thể nội tiết liên quan đến quá trình điều trị bổ trợ cho các
bệnh nhân ung thư vú. 60% số bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng với điều
trị hoá chất, khi ER âm tính, tỷ lệ này là 8%. Điều trị nội tiết cho những bệnh
nhân có thụ thể ER dương tính làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong từ 20-30%.
Những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú có thụ thể ER, PR dương tính có
tiên lượng tốt hơn so với những người bệnh có thụ thể hormone âm tính do
liệu phỏp hormon cú hiệu quả [3],[11],[18].

8
Her 2 neu: yếu tố phát triển biểu mô, với tỷ lệ dương tính khoảng 1/3

ung thư vú xuất phát từ tế bào biểu mô, lan theo bề mặt và theo đường bạch
huyết. Ông cho rằng khởi đầu ung thư vú không phải là bệnh toàn thân và có
thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật.
William Halsted (1852-1922), phẫu thuật viên người Mỹ, nghiên cứu
kỹ lý thuyết của Virchow, các kỹ thuật cũng như kết quả của những tác giả
khác. Trên cơ sở đó, ông đưa ra phương pháp mổ cắt toàn bộ tuyến vú, cơ
ngực lớn và hạch nách thành 1 khối. Kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi
ở Mỹ vào cuối thế kỷ 19 và nú tỏ ra khá hiệu quả trong kiểm soát bệnh tại chỗ
[54].
Năm 1948, Patey(1889-1977) và Dyson đưa ra phương pháp phẫu thuật
mới “phương pháp Halsted cải tiến”, bảo tồn cơ ngực lớn. So sánh phương
pháp Halsted và Patey thì thấy rằng hai phương pháp cho kết quả ngang nhau
về tỷ lệ tái phát, trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về
mặt thẩm mỹ, chức năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật. Phương
pháp này đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư vú [54].

10
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, McWirter đã đưa ra phối hợp điều trị tia
xạ và phẫu thuật cho người bệnh ung thư vú, và ông cũng chính là người đặt
cơ sở nền móng cho điều trị bảo tồn ung thư vú về sau này [54].
1.7.2 Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến (Modified radical mastectomy)
Là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên thành
một khối, không cắt cơ ngực lớn, bảo tồn thần kinh ngực lớn, thần kinh ngực
dài và thần kinh ngực giữa.
Việc đánh giá vị trí của khối u rất quan trọng. Vị trí của khối u được
sắp xếp: trên ngoài, trên trong, dưới ngoài và dưới trong. vị trí khối u quyết
định đường rạch da cắt bỏ khối u. Thông thường, đường rạch hỡnh elip cắt bỏ
quầng nỳm vỳ và da trờn diện khối u được sử dụng phổ biến, ngoài ra cũn cú
thể sử dụng đường rạch hỡnh chữ U đối với các khối u ở vị trí 1/4 dưới ngoài,
hoặc hỡnh chữ T khi khối u ở 1/4 trờn trong [2],[54].

biến khác thường gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm hoặc mất
vận động cũng như biến dạng vùng nách.
Để tránh những biến chứng của nạo vét hạch nách, một số thăm dò
không xâm lấn để đánh giá tình trạng di căn hạch nách đã được nghiên cứu:
siêu âm, chụp cắt lớp, chụp xạ hình, chụp PET nhưng vẫn chưa đủ độ nhạy để
chẩn đoán tình trạng di căn hạch nách trước mổ.
Hiện nay, sinh thiết hạch cửa đã và đang được đặt ra và cho thấy lợi ích
rõ rệt của phương pháp này.

12 Hình 1.3: Các mức độ vét hạch nách
(Nguồn: Atlas of Breast Surgery [54])
1.7.5 Phẫu thuật bảo tồn vú(Breast-conserving cancer surgery)
Khái niệm cắt một phần tuyến vú do ung thư bao gồm cắt bỏ u rộng
cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 2cm, cú thể cắt u rộng rãi
hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú và các phương
pháp điều trị bổ trợ khác [2].
Nhờ tiến bộ của xạ trị, phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụng
rộng rãi, nhiều thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu và đưa ra kết luận: đối
với ung thư vú giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm
tương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên.
Tuy nhiên, chỉ định điều trị phẫu thuật bảo tồn trong ung thư vú chỉ
dành cho những trường hợp khối u còn nhỏ, có kích thước < 2cm [27], có
nhiều nghiên cứu cho thấy có thể bảo tồn cho những khối u kích thước đến 5

13
cm. Với người Việt Nam, kích thước tuyến vú nhỏ, khi áp dụng kỹ thuật này
sẽ không bảo đảm độ an toàn của diện cắt cũng như kết quả về mặt thẩm mỹ.

quả theo dõi ban đầu cho thấy những kết quả đáng khích lệ [2].
Với thực tế như vậy, hiện tại ở Việt nam, phẫu thuật cắt một phần tuyến
vú được chỉ định cho các trường hợp: ung thư vú có kích thước u < 3cm, hạch
nách N0 hoặc N1 và chưa có di căn xa, canxi hoá khu trú trên phim chụp vú.
1.7.6. Cắt vú tiết kiệm da
Toth và Lappert [104] là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật cắt vú
tiết kiệm da vào năm 1991. Kỹ thuật này được ỏp dụng cho ung thư vú giai
đoạn sớm, đi cùng với nó là phẫu thuật tái tạo vú tức thì [65],[111].
Cắt vú tiết kiệm da bao gồm cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên diện
u, toàn bộ tuyến vú và nạo vét hạch nách.
Điều các nhà ung thư học lo ngại nhất là nguy cơ tái phát sau cắt vú tiết
kiệm da [32]. Qua theo dõi nhiều năm thấy rằng, tỷ lệ tái phát của ung thư vú
sau cắt toàn bộ tuyến vú từ 5-30%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào kích thước khối u
và mức độ di căn hạch nách mà không phụ thuộc vào kỹ thuật mổ cắt tuyến
vú. Nghiên cứu của Kroll [59] trong 100 trường hợp cắt tuyến vú tiết kiệm da
và tái tạo vú tức thì, theo dõi trung bình 23,1 tháng thì thấy rằng tỷ lệ tái phát
là 1%.
Hiện nay cắt vú tiết kiệm da trở nên phổ biến khi tái tạo vú tức thì: nó
cải thiện kết quả thẩm mỹ do bảo tồn được phần da bọc tuyến vú, giữ được
nếp lằn vú và khuôn dạng của vú khi tái tạo vú [21],[45].
Cắt vú tiết kiệm da được chỉ định cho những trường hợp ung thư vú
giai đoạn sớm Tis, T1 và T2 [70]. Chống chỉ định cho ung thư xâm lấn da,
ung thư vú thể viêm và ung thư vú giai đoạn muộn [23].

15
1.7.7 Cắt vú bảo tồn quầng núm vú
Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú là nơi hay bị di
căn hoặc xâm lấn, do vậy bắt buộc phải cắt toàn bộ quầng núm vú. Tuy
nhiên khi tái tạo vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú được đặt ra nhằm mang
lại kết quả thẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh

bệnh mà tránh được những biến chứng của phương pháp mổ vét hạch nách
truyền thống. Sinh thiết hạch cửa được chỉ định cho các trường hợp ung thư
vú chưa có di căn hạch nách trên lâm sàng.
Hiện nay có nhiều thử nghiệm so sánh hiệu quả của lấy hạch cửa và vét
hạch nách chuẩn. Theo các tác giả, tỷ lệ phát hiện hạch thay đổi từ 93%-98%,
phần lớn các trường hợp ung thư giai đoạn sớm có tỷ lệ hạch cửa di căn khá
thấp: T1a tỷ lệ di căn khoảng 8%, T1b tỷ lệ này khoảng 14%.
Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm so sánh sống thêm toàn bộ giữa
những bệnh nhân có hạch cửa dương tính có và không vét hạch nách, kết quả
ban đầu cho thấy nhóm không vét hạch có tỷ lệ biến chứng thấp hơn, tuy
nhiên chưa có kết quả báo cáo về tình trạng sống thêm giữa 2 nhóm.