BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG

TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG

TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: 62.72.23.01


1.4 Lựa chọn thời điểm tái tạo vú .............................................................................. 08
1.5 Đoạn nhũ tiết kiệm da ......................................................................................... 11
1.6 Ưu và nhược điểm - Chọn lựa bệnh nhân tái tạo vú bằng vạt lưng rộng............. 14
1.7 Kỹ thuật mổ ......................................................................................................... 16
1.8 Chăm sóc hậu phẫu.............................................................................................. 22
1.9 Biến chứng ........................................................................................................... 23
1.10 Những biến thể của vạt lưng rộng ..................................................................... 25
1.11 Tái tạo quầng vú-núm vú .................................................................................. 28
1.12 Các thủ thuật chỉnh sửa sau khi tái tạo vú ........................................................ 30
1.13 Đánh giá thẩm mỹ ............................................................................................ 31
Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .................................................. 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 33
2.3 Đánh giá kết quả ................................................................................................. 42
2.4 Các biến số ......................................................................................................... 45
Chương 3 – Kết quả .................................................................................................. 47
3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................... 47


3.2 Kết quả của phương pháp Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo tức thì bằng vạt da
cơ lưng rộng ......................................................................................................... 59
3.3 Kết quả về mặt ung bướu học .............................................................................. 65
3.4 Kết quả thẩm mỹ ................................................................................................ 69
3.5 Ảnh hưởng của Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo tức thì bằng vạt da cơ lưng
rộng đđến điều trò hỗ trợ sau mổ .......................................................................... 72
3.6 Ảnh hưởng của xạ trò đến kết quả thẩm mỹ của tái tạo....................................... 72
3.7 Khảo sát một số mối tương quan ......................................................................... 73
3.8 Ảnh hưởng của tái tạo đến chất lượng cuộc sống ............................................... 74
Chương 4 - Bàn luận ................................................................................................. 75
4.1 Đặc điểm dòch tễ học nhóm bệnh nghiên cứu .................................................... 75

FNA

Fine needle aspiration (chọc hút bằng kim nhỏ)

PR

Progesterone receptor (thụ thể progesterone)

QVNV

Quầng vú-núm vú

TTQVNV

Tái tạo quầng vú núm vú


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
lọc vạt

Trimming the flap

đònh vạt

Fixation the flap

• Cắt
• Cố

sửa


• Hoại
• Khâu

• Nhánh
• Nâng
• Nhũ

mạch máu xuyên

vú

ảnh

• Quầng

vú núm vú

Perforating branch
Mastopexy
Mammography
Areola- nipple

• Vạt

lưng rộng mở rộng

Extended latissimus dorsal flap

• Vạt

• Tái

tạo trì hoãn

Delayed Reconstruction

dòch

Seroma

• Tụ


Vaùt

TRAM

Trans Rectus Abdominus
Myocutaneous flap

Vaùt

xuyeõn ủoọng maùch ngửùc lửng

TDAP flap: Thoracic dorsal artery
peforated flap


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

3.1

Số trường hợp tái tạo theo năm

47

3.2

Đặc điểm tiền căn

49

3.3

Chỉ số khối lượng cơ thể

50

3.4

Phân bố vò trí bướu

51

3.5

Đặc điểm vò trí bướu của 4 trường hợp có hơn 1

52



3.11

Phân loại grad mô học

56

3.12

Tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR

56

3.13

Tình trạng thụ thể Her2

57

3.14

Tình trạng di căn hạch

58

3.15

Điều trò hỗ trợ sau mổ

59


64

3.21

Đặc điểm 4 trường hợp tái phát

66

3.22

Số điểm Garbay

69

3.23

Xếp loại theo thang điểm Garbay

69

3.24

Mối tương quan giữa biến chứng tụ dòch và Chỉ số

73

khối lượng cơ thể
3.25



Tỉ lệ thẩm mỹ xuất sắc

95

4.5

Tỉ lệ thẩm mỹ tốt

96

4.6

So sánh kết quả thẩm mỹ của vạt lưng rộng

96

4.7

Thời gian từ lúc mổ đến lúc hóa trò hỗ trợ

98

4.8

So sánh tỉ lệ tái phát

100

4.9

50

3.3

Sống còn toàn bộ

67

3.4

Sống còn không bệnh

68


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên Hình

Trang

1.1

Vạt lưng rộng mở rộng

5

1.2



Vạt lưng rộng qua nội soi

25

1.8

Vạt lưng rộng xuyên có cuống

26

1.9

Vạt xuyên động mạch ngực lưng và các biến thể

27

1.10

Kỹ thuật lấy thêm mô mỡ và nhánh xuyên của

28

Denewer
1.11

TTQVNV bằng vạt hình chuông

30


2.6

Bệnh phẩm

36

2.7

Đo thể tích bệnh phẩm

36

2.8

Xoay bệnh nhân để lấy vạt

37


2.9

Rạch da

37

2.10

Vạt lưng rộng mở rộng (vùng 1)

38


2.16

Cố đònh vạt vào thành ngực

40

2.17

Kết quả sau mổ

40

2.18

Tái tạo núm vú bằng vạt C-V

41

3.1

Hình trước mổ của bệnh nhân bò hoại tử núm-quầng

64

vú hoàn toàn sau mổ
3.2

Hoại tử hoàn toàn núm-quầng vú sau phẫu thuật


71

3.8

Xạ trò và vạt tái tạo

72


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là ung thư phổ biến hàng đầu ở phụ nữ Việt nam. Theo ghi nhận
ung thư tại Hà nội năm 2001-2004, xuất độ chuẩn theo tuổi của ung thư này là
29,7/100000 dân (đứng thứ nhất ung thư phụ nữ). Tại miền Nam, theo ghi nhận
ung thư năm 2003 của Bệnh viện Ung bướu TPHCM, xuất độ chuẩn theo tuổi
là 19,4/100 000 dân, cũng là loại ung thư đứng đầu ở phụ nữ [2].
Trong điều trò ung thư vú, phẫu thuật là một trong những phương tiện điều
trò chủ lực. Trong đó, phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi là loại phẫu thuật
vẫn còn chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong chiến lược điều trò ung thư vú, việc đáp ứng
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau đoạn nhũ là một việc làm cần
thiết và ngày càng tăng. Sự mất mát tuyến vú để lại nhiều mặc cảm tâm lý cho
bệnh nhân, cản trở sự hoà nhập trở lại với gia đình và xã hội.
Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất là tái tạo tức thì) là một giải pháp hiệu
quả nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu
quả của việc điều trò bệnh, góp phần đáng kể cho thành công trong việc điều trò
bệnh.
Ở các nước u Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức thì tự thân bằng vạt TRAM là kỹ
thuật được ưu tiên sử dụng. Lý do là vì người phụ nữ phương Tây thường có



4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ
Ngay từ khi William Hasted thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc cách
đây hơn 100 năm, bệnh nhân ung thư vú đã có ước muốn được tái tạo tuyến vú.
Tuy nhiên, lúc đó các thầy thuốc thường không khuyến khích loại phẫu thuật
này vì nghó rằng việc tái tạo sẽ cản trở sự theo dõi bướu tái phát tại chỗ.
Vào thế kỷ 19, người ta thực hiện phẫu thuật tái tạo vú lần đầu tiên bằng
cách ghép mô mỡ nhưng bò thất bại do thiếu máu nuôi. Năm 1906, Tansini là
phẫu thuật viên đầu tiên dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo. Tuy nhiên phẫu
thuật này sau đó vẫn không được ưa chuộng do không đạt yêu cầu về mặt thẩm
mỹ.
Trong suốt 60 năm đầu tiên của thế kỷ 20 người ta cố gắng dùng những vạt
có cuống dạng ống từ vú bên lành hay từ nơi khác để tạo hình. Nhưng những kỹ
thuật này thường bò biến chứng do mất quá nhiều mô, phức tạp, sẹo xấu.
Năm 1963 Cronin và Gerow sử dụng túi silicone dạng gel. Nhiều phẫu thuật
viên khác cũng áp dụng theo. Tuy nhiên, phương pháp này cũng không đem lại
kết quả thẩm mỹ như ý. Nhìn chung, hiệu quả thẩm mỹ chỉ dừng lại ở mức tạo
được kết quả vừa mắt khi bệnh nhân mặc áo chứ chưa đạt được kết quả cao
hơn.
Việc áp dụng phẫu thuật tận gốc biến đổi đã giúp cho việc tái tạo đạt hiệu
quả hơn. Việc để lại cơ ngực lớn giúp cho có thể đặt túi dưới cơ. Đồng thời,


5


lớp mỡ ở hông. Kỹ thuật này tránh được những vấn đề của túi độn, mà lại được
kích thước vú cần thiết trên những bệnh nhân có tuyến vú không quá to [27].
Những tác giả khác sau đó áp dụng và cải tiến thêm cho phương pháp này.
Ngày nay, nếu chọn lựa vạt lưng rộng thì người ta thường sử dụng vạt lưng
rộng mở rộng. Vạt lưng rộng tiêu chuẩn chỉ sử dụng trong một số ít trường hợp
bệnh nhân gầy, kích thước vú rất nhỏ.
1.2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TÁI TẠO VÚ
Đa số bệnh nhân được điều trò bằng đoạn nhũ đều có thể được tái tạo vú.
Chỉ có một số ít trường hợp là không nên tái tạo. Đó là những trường hợp nào?
Trước hết là những bệnh nhân không đồng ý tái tạo. Đó là do bệnh nhân
không muốn chòu đựng một cuộc mổ dài, hay vì hoàn cảnh kinh tế, hay vì lý do
sợ phải chòu thêm những sẹo mổ ngoài sẹo mổ do đoạn nhũ.
Trường hợp thứ hai là những bệnh nhân có sức khỏe quá kém, không thể
chòu đựng được một phẫu thuật tái tạo kéo dài. Nói chung thì những bệnh nhân


7

này cũng ít khi đòi hỏi tái tạo vú. Nếu có thì người bác só có thể giải thích với
bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ chưa cho phép một phẫu thuật tái tạo,
nhưng sau này nếu tổng trạng họ cải thiện thì vẫn có thể xem xét lại.
Một nhóm bệnh nhân thứ ba là khi tiên lượng sống của bệnh nhân quá kém,
đặt vấn đề tái tạo là không hợp lý. Những bệnh nhân ở giai đoạn quá trễ (ví dụ
như ung thư vú dạng viêm chẳng hạn) rơi vào trường hợp này. Người bệnh nên
chỉ được đoạn nhũ rồi điều trò bằng phương pháp khác hay được xuất viện sớm
để có thể dành thời gian còn lại cho gia đình.
1.3 MỤC TIÊU CỦA VIỆC TÁI TẠO VÚ
Mục tiêu của tái tạo vú là giúp cho bệnh nhân nhân trở lại trạng thái càng
giống như bình thường càng tốt. Phẫu thuật viên cố gắng tạo ra một tuyến vú
có hình dạng tự nhiên, mềm mại, có cảm giác, và có thể di động như vú thật.



9

Tuy nhiên, phương pháp tái tạo trì hoãn như trên có những bất lợi: bệnh
nhân phải chòu đựng hai cuộc phẫu thuật với những tốn kém chi phí và tổn thất
về tâm lý, bệnh nhân phải chòu đựng một thời gian dài bò khiếm khuyết về mặt
thẩm mỹ và kết quả thẩm mỹ của tái tạo trì hoãn cũng không thể bằng tái tạo
tức thì.
Những năm gần đây, người ta đẩy mạnh phương pháp tái tạo tức thì (tái tạo
ngay sau khi đoạn nhũ tiết kiệm da). Có nhiều nghiên cứu cho thấy việc tái tạo
tiết kiệm da không hề làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ hay di căn xa mà lại có kết
quả thẩm mỹ cao hơn nhiều (do chừa lại được nhiều da và chừa lại được nếp
dưới vú). Không chỉ vậy, có những nghiên cứu cho thấy rằng nếu bướu nằm
cách xa núm vú thì có thể để lại quầng vú-núm vú mà vẫn an toàn về mặt ung
thư.
Một lo ngại khác là tái tạo có thể làm phát hiện tái phát tại chỗ khó hơn.
Tuy nhiên trong phần lớn trường hợp thì điều này không đúng. Langstein trong
nghiên cứu hồi cứu 10 năm tại M.D Anderson (1694 bệnh nhân) đã cho thấy:
tái phát tại chỗ được chia làm 2 nhóm: tái phát nông ở da và tái phát sâu ở
thành ngực. Đa số trường hợp tái phát tại chỗ thường nằm nông và dễ dàng sờ
qua da. Những loại tái phát nông này thường không bò vú tái tạo che phủ mà
ngược lại đôi khi còn dễ phát hiện hơn, do bướu được tách khỏi thành ngực và
không bò lầm với sẹo mổ. Loại tái phát này thường có tiên lượng tốt, ít di căn
xa. Các trường hợp bướu tái phát nằm ở thành ngực (gặp ít hơn) thì có thể bò vú
tái tạo che phủ. Nhưng người ta cho rằng những trường hợp này thường là biểu
hiện của bệnh toàn thân, là phần nổi của một quá trình bệnh tái phát và di căn
xa, do đó không bò ảnh hưởng của việc phát hiện sớm hơn. Mặt khác, với



hưởng nhiều từ lợi ích của cuộc mổ tái tạo. Trong thực tế, thường những bệnh
nhân có tiên lượng quá xấu cũng ít khi có mong muốn được tái tạo vú.
_ Khi bệnh nhân quá béo phì: tái tạo tức thì không nên thực hiện khi bệnh
nhân quá béo phì nhưng có khả năng sẽ sụt cân để có thể tái tạo bằng vạt
TRAM. Nếu bệnh nhân không có khả năng sụt cân thì nên tái tạo tức thì bằng
vạt cơ lưng rộng mở rộng.
_ Khi bệnh nhân chỉ thích hợp cho tái tạo bằng phương pháp đặt túi mà
không rõ là có phải xạ trò hỗ trợ sau mổ không. Lý do là vì khi sau khi xạ trò thì
khả năng đạt yêu cầu về thẩm mỹ của kỹ thuật đặt túi khó thành công, những
bệnh nhân này nên được tái tạo bằng vạt tự thân.
_ Khi có những tổn thương nghi ngờ ở vú đối bên, hay bệnh nhân có khả
năng phải chòu phẫu thuật đoạn nhũ ở cả vú đối bên. Lý do là vì để đạt hiệu
quả thẩm mỹ thì cả hai bên vú đều nên được sử dụng cùng một kỹ thuật tái tạo.
Do đó nên được tái tạo cả hai bên cùng một lúc sau khi đã điều trò bệnh ổn
đònh.
1.5 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA
Đoạn nhũ tiết kiệm da là một phần quan trọng đóng góp cho sự thành công
của tái tạo vú tức thì.
Năm 1991, Toth và Lappert đề ra kỹ thuật đoạn nhũ tiết kiệm da dành cho
các trường hợp ung thư vú muốn tái tạo vú tức thì. Lợi ích của phẫu thuật này
là cải thiện chức năng và thẩm mỹ với nguy cơ tái phát tại chỗ không cao hơn
phẫu thuật đoạn nhũ kinh điển và không làm gia tăng biến chứng sau mổ [17].


12

Cơ sở của đoạn nhũ tiết kiệm da
Về giải phẫu học: đoạn nhũ kinh điển bao gồm lấy đi tất cả mô vú, gồm
quầng vú núm vú, đuôi vú, cân cơ ngực lớn và những đảo phụ mô vú ở dây
chằng sau. Tuy nhiên, các nghiên cứu về giải phẫu học mới đây đã thách thức