BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT VÀ TẠO HÌNH
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỢI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT VÀ TẠO HÌNH
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỢI
Chuyên ngành Ung Thư
Mã số 62.72.23.01


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................62
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................62
3.2. Các phương pháp điều trò và kết quả .................................70
3.3. Các phương pháp tạo hình và kết quả ............................... 79
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................85
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................85
4.2. Các phương pháp điều trò và kết quả ..................................98
4.3. Các phương pháp tạo hình và kết quả ..............................109
KẾT LUẬN ............................................................................................129
KIẾN NGHỊ............................................................................................. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ĐỐI CHIẾU VIẾT TẮT
AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome

AJCC

American Joint Committee on Cancer

CS

Cộng sự

DNA


NST

Nhiễm sắc thể

pN

Pathology Node

PTEN

Phosphatase and Tensin

SCTB

Sống còn toàn bộ

TPHCM

Thành Phố Hồ Chí Minh

UICC

Union for International Cancer Control


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Các thuật ngữ chuyên dùng trong luận văn dòch từ tiếng Anh, căn cứ vào:
1. Tự điểm Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993.
2. Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986.
3. Lạc Việt từ điển Mtd 2002 4.0. Lacviet Computing Corp. 1994-2002.

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Epidermal Growth Factor Receptor
Infrahyoid Myofascial Flap
Vạt cân cơ dưới móng
Infrahyoid fascio-myocutaneous Flap
Vạt cân da cơ dưới móng
Pectoralis Major Musculocutaneous flap
Vạt da cơ ngực lớn
Infrahyoid flap
Vạt dưới móng
Vạt đảo da cơ thang dưới dọc mở rộng Extended Vertical Lower Trapezieus
Island Myocutaneous Flap
Buccinator Musculomucosal Flap
Vạt niêm mạc cơ mút
Anterolateral Thigh Flap
Vạt đùi trước ngoài
Rectus Abdominis Musculoperitoneal Flap
Vạt phúc mạc cơ thẳng bụng
Radical Forearm Free Flap
Vạt tự do cẳng tay quay
National Cancer Institute
Viện Ung Thư Quốc Gia


DANH MỤC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
1. Danh mục bảng
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư lưỡi
Bảng 1.2. Phân loại các nhóm hạch cổ
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng ung thư lưỡi
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh học của bướu nguyên phát
Bảng 3.3. Tỉ lệ hạch cổ di căn âm thầm theo nhóm hạch cổ

Hình 1.9. Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi
Hình 1.10. Các nhóm hạch cổ theo Robbins
Hình 1.11. Các nhóm hạch trong nạo hạch cổ trên cơ vai móng
Hình 1.12. Cắt nửa lưỡi và may khép
Hình 1.13. Ghép da tái tạo khuyết hổng nhỏ ở bụng lưỡi-sàn miệng
Hình 1.14. Vạt niêm mạc má
Hình 1.15. Vạt cơ dưới móng
Hình 1.16. Vạt cơ ngực lớn tạo hình sau cắt bỏ ung thư lưỡi lan rộng
Hình 1.17. Vạt tự do cẳng tay quay
Hình 1.18. Vạt đùi trước ngoài
Hình 1.19. Mô hình 3 D các cơ nội tại của lưỡi
Hình 1.20. Mô hình 3 D các cơ ngoài lưỡi
Hình 2.1. Khuyết hổng nửa lưỡi được may khép
Hình 2.2. Ghép da sau cắt nửa lưỡi
Hình 2.3. Tạo hình bằng vạt cơ mút


Hình 2.4. Nạo hạch cổ trên cơ vai móng
Hình 4.1. Vò trí bướu nguyên phát
Hình 4.2. Dạng đại thể bướu nguyên phát
Hình 4.3. Cắt nửa lưỡi qua ngã miệng
Hình 4.4. Đường rạch ra và phẫu trường sau NHC trên cơ vai móng
Hình 4.5. Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi
Hình 4.6. Cắt nửa lưỡi đối với sang loét T2 và may khép
Hình 4.7. Ghép da tạo hình khuyết hổng lưỡi sàn miệng
Hình 4.8. Cố đònh da ghép bằng gạc cuộn và giả mạc sau tháo gạc cuộn
Hình 4.9. Vạt cơ mút tạo hình khuyết hổng lưỡi + sàn miệng
Hình 4.10. Ghép niêm mạc má che khuyết hổng
Hình 4.11. Hình dạng lưỡi sau tạo hình bằng vạt da cân cẳng tay quay
Hình 4.12. Hình dạnglưỡi 6 tháng sau may khép


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là một trong những ung thư thường gặp nhất trong các loại
ung thư hốc miệng, chiếm 30%-50%. [19],[66] Bệnh do tăng sinh ác tính
của niêm mạc hoặc mô liên kết của lưỡi. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất
là hút thuốc lá và uống rượu.
Ung thư lưỡi là loại dễ phát hiện sớm, bệnh nhân tự phát hiện hoặc thầy
thuốc khám thấy. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân tới khám khi tổn thương
đã lan rộng, phá hủy nhiều cấu trúc lân cận, phẫu thuật đúng mức gặp
nhiều hạn chế, tiên lượng sống còn và chất lượng sống của bệnh nhân xấu
đi. Phẫu thuật và xạ trò là hai mô thức điều trò chủ yếu, đơn thuần hoặc
phối hợp, nhằm mục đích chữa lành.
Phẫu thuật tạo hình có vai trò quan trọng sau cắt rộng trong các trường
hợp bệnh tiến xa mà trước đây vài thập niên chưa thực hiện được. Phẫu
thuật tạo hình với việc phục hồi hình dạng và chức năng, sẽ giúp phẫu
thuật viên mạnh dạn cắt rộng đúng mức, bảo đảm về mặt ung bướu học,
với mục đích cuối cùng là cải thiện tiên lượng sống và chất lượng sống của
bệnh nhân.
Tạo hình sau cắt rộng đúng mức ung thư lưỡi là một trong những vấn đề
khó của ung thư đầu cổ [18]. Tạo hình là một kỹ thuật đặc biệt trong ngoại
khoa với những nguyên tắc và kỹ thuật thay đổi theo thời gian. Trên thế
giới, khuynh hướng gần đây về vấn đề tạo hình lưỡi sau phẫu thuật cắt
rộng tập trung vào chức năng lưỡi, chức năng nói, nuốt và chất lượng sống
của bệnh nhân. Trong vài báo cáo gần đây, có một số công trình đề cập về


2

tạo hình để phục hồi chức năng của lưỡi như sử dụng vạt tại chỗ, tại vùng
và vạt tự do. [18],[33]


1. Khảo sát một số đặc điểm về dòch tễ học, lâm sàng và giải phẫu
bệnh của bệnh nhân trong loạt nghiên cứu.
2. Đánh giá các phương pháp điều trò và kết quả về tái phát, sống còn,
biến chứng.
3. Đánh giá các phương pháp tạo hình và kết quả về hình dạng, thể
tích, di động lưỡi, chức năng nói và nuốt.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI HỌC
Khoảng cuối tuần thứ 4, ở sàn họng nguyên thủy nhô lên phình lưỡi giữa
ngay phía trước lỗ tòt. Sau đó, 2 phình lưỡi bên xuất hiện ở 2 bên phình lưỡi
giữa. Phình lưỡi này có nguồn gốc cung mang 1. Cặp phình lưỡi bên tăng
trưởng, chồm qua phình lưỡi giữa dính vào nhau tạo nên lưỡi miệng. Lưỡi
họng có nguồn gốc từ 2 mầm phía sau lỗ tòt là gờ nối thuộc cung mang 2 và
lồi dưới mang ở phía sau gờ nối, thuộc cung mang 2, 3, 4. Khi lưỡi hình thành,
gờ nối teo dần. Mô liên kết, mạch máu và mạch bạch huyết do trung mô các
cung mang tạo nên. Cơ lưỡi do các đốt phôi cơ tạo nên. Các nguyên bào cơ
đem theo các sợi của dây thần kinh XII đến chi phối các cơ lưỡi.[3][35]

Hình 1.1. Phôi thai học lưỡi và các cung hầu
“Nguồn: Plastic and Reconstructive Surgery, 2010[31]
và Atlas Giải Phẫu Người, 1999”[11]

1.2. GIẢI PHẪU HỌC
Lưỡi gồm nhiều cơ, được bao phủ bởi niêm mạc, nằm ở nền miệng và phía
trước hầu, có chức năng nhai, nuốt, nói và nếm.[2] Lưỡi gồm 2 phần, đáy lưỡi

thư lưỡi càng nằm ở phía trước nguy cơ di căn hạch hầu càng
thấp.[12],[43],[44],[62],[76]


6

Hình 1.2. Hình thể ngoài lưỡi

Hình 1.4. Mạch máu, thần kinh lưỡi

Hình 1.3. Các cơ ngoài lưỡi

Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi

“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 1999”[11]

1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1 Xuất độ
Ung thư lưỡi (2/3 trước) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai
sau ung thư môi trong ung thư hốc miệng, chiếm khoảng 30-50%. Xuất độ ung
thư lưỡi khác nhau ở các châu lục. Xuất độ ung thư lưỡi cao nhất ở Ấn Độ,
Pháp, Brazil, thay đổi trong khoảng từ 7,4-9,4/100.000 dân. Tại Bombay (Ấn
Độ) ung thư lưỡi chiếm 57% ung thư hốc miệng. Tại Pháp, ung thư lưỡi
thường gặp ở vùng Baskhin, Doubs, Calvados và Somme. Ung thư lưỡi thấp


7

nhất tại Bắc Âu, xuất độ 0,4-1/100.000 dân. Ở Mỹ hằng năm có khoảng 6.000
trường hợp ung thư lưỡi, chiếm tỉ lệ 20-50% các ung thư hốc miệng và đứng

8

thể làm gia tăng tác dụng gây ung thư của một số chất sinh ung tại chỗ, đặc
biệt là loại phát sinh từ thuốc lá.[74]
Vệ sinh răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém là yếu tố thuận lợi gây ra ung
thư lưỡi qua vai trò của virút [71]. Theo Velly, vệ sinh răng miệng kém làm răng
miệng tiếp xúc lâu các yếu tố sinh ung trong khói thuốc lá hay một vài hóa chất
khác. Nhiễm trùng: Virút cũng là tác nhân gây ra ung thư lưỡi, đặc biệt Herpes
Simplex Virus type 1, có khả năng kết hợp với gen gây ra biến đổi di truyền.[82]
Nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan chặt chẽ giữa Human Papiloma Virus
với tổn thương tiền ung và ung thư hốc miệng, tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm,
vì bộ gen của virut cũng tìm thấy trong tế bào bình thường.[42] Cơ đòa suy giảm
miễn dòch như AIDS được xem là môi trường thuận lợi cho ung thư xuất hiện
[61]. Vi trùng như xoắn khuẩn Treponema Pallidum làm tăng nguy cơ bò ung thư
lưỡi, đặc biệt là 2/3 trước của lưng lưỡi lên gấp 4 lần [46] Nấm: Cho đến nay vẫn
chưa chứng minh được vi nấm là yếu tố gây bệnh hay là tác nhân bội nhiễm
nhưng tổn thương loạn sản thường bò bội nhiễm, vi nấm candida có khả năng tiết
ra loại men giúp sản xuất chất sinh ung bằng cơ chế nitrosil hóa.
Chế độ dinh dưỡng: Có liên quan giữa nuốt khó do thiếu sắt với sự phát triển
của ung thư hốc miệng và hầu. Hội chứng Plummer-Vinson có liên quan đến
nguy cơ ung thư hốc miệng. Thiếu vitamin B1 và sắt gây dò sản tế bào niêm
mạc miệng, có thể do uống rượu gây ra thiếu vitamin B1 [43]. Một số nghiên
cứu cho thấy thiếu vitamin A và vitamin C có thể góp phần vào bệnh sinh của
ung thư hốc miệng và hầu. Chế độ dinh dưỡng có nhiều vitamin A và C từ trái
cây, rau quả hình như có tác dụng phòng ngừa ung thư. Nghiên cứu tại Ấn Độ
cho thấy Caroten và vitamin A làm giảm bạch sản, làm giảm những bất
thường của nhân tế bào biểu mô ở người ăn trầu và hút thuốc.
Tổn thương tiền ung: Điển hình là bạch sản và hồng sản. Bạch sản là một
vết hay một mảng trắng hoặc một mảng sừng trắng không thể loại bỏ khi chà


pha G1 làm ức chế tăng trưởng và chết tế bào theo lập trình trong ung thư


10

lưỡi.[36] Mất biểu hiện E- Cadherin dẫn đến tăng methyl hóa và ảnh hưởng
tiên lượng [23]. Tăng hoạt hóa methyl hóa gen p16 là dấu hiệu phân tử dự
đoán tái phát ung thư lưỡi [86]

1.5. BỆNH HỌC
Đại thể: Dạng sùi, nhô cao, bề mặt như bông cải, dễ chảy máu, có thể kèm
loét nông và thường có hoại tử kèm theo, chủ yếu phát triển nông, ít khi xâm
lấn mô mềm, ít di căn hơn dạng loét. Dạng loét biểu hiện bằng vết loét nông
hoặc sâu, thường phối hợp với các dạng khác. Dạng xâm nhiễm có sang
thương sát bề mặt, chủ yếu thâm nhiễm mô sâu bên dưới, có thể kèm loét trợt
bề mặt, khuynh hướng dễ lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận trong hốc
miệng.[14][63] (Hình 1.6)

Dạng sùi
Nguyễn Văn Đ. 45 tuổi
SHS 8564/07

Dạng xâm nhiễm
Dạng loét
Đinh Thành P. 44 tuổi, Nguyễn Văn C. 57 tuổi
SHS 8995/08
SHS 8968/08

Hình 1.6. Sang thương đại thể ung thư thư lưỡi
Vi thể : Hơn 94%-95% sang thương lưỡi miệng là carcinôm tế bào gai, đa

rãnh lưỡi amiđan. Sang thương phần ba sau diễn tiến giống ung thư đáy lưỡi
hơn, tỉ lệ di căn hạch cao hơn so với ung thư hai phần ba trước. Ung thư lan
rộng, xâm nhiễm sâu vào mô bên dưới gây hạn chế cử động lõi hoặc bất
động lưỡi. Bướu có thể xâm lấn vào màng xương rất sớm, nhưng xâm lấn
xương xảy ra muộn. Xương là hàng rào cản và thường ít bò xâm lấn do bướu
lan theo hướng khác có cấu trúc lỏng lẻo hơn. Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ kém khi
có xâm lấn dọc quanh các thần kinh. Tái phát tại chỗ làm tăng khả năng xâm


12

lấn quanh thần kinh. Xâm lấn các khoang mạch máu làm tăng nguy cơ di căn
hạch vùng và di căn xa.[63]

1.6.2. Di căn hạch
Tế bào ung thư theo đường bạch mạch di căn đến hạch cổ thường gặp trong
ung thư lưỡi. Nguy cơ di căn hạch cổ tùy thuộc vào kích thước bướu, đặc biệt
độ xâm lấn sâu của bướu nguyên phát (hay độ dày của bướu nguyên phát),
xâm lấn mạch máu, mật độ mao mạch bạch huyết. Sang thương tái phát tại
chỗ có nguy cơ di căn hạch tăng lên. Theo nghiên cứu của Spiro, độ dày bướu
nguyên phát lớn hơn 2 mm tăng nguy cơ di căn hạch, còn theo Byers là 4
mm.[22]
Có 35%-45% bệnh nhân ung thư lưỡi miệng có hạch cổ di căn lâm sàng lúc
nhập viện.[59][63] Đối với tổn thương ở lưỡi nằm lệch hẳn một bên đường
giữa thường chỉ di căn hạch cổ cùng bên. Các sang thương nằm trên đường
giữa hay gần đường giữa có thể di căn hạch hai bên nhưng thường có xu
hướng di căn về bên nào có sang thương ưu thế. Bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ di
căn hạch đối bên khi hạch cùng bên có kích thước lớn hay nhiều hạch. Tắc
nghẽn mạch bạch huyết do phẫu thuật hay xạ trò bắc cầu cho di căn theo
mạch bạch huyết đến hạch cổ đối bên. Các đường thông nối này chủ yếu đi

gặp hơn là gan, não. Đa số di căn xa xảy ra trong 2-3 năm đầu, 50% được
phát hiện trong 9 tháng, 80% trong hai năm, 90% trong 3 năm đầu. [34],[76]

1.7. XẾP GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
Xếp giai đoạn theo hệ thống TNM của UICC (2002) [89] tương tự với hệ
thống xếp giai đoạn của AJCC (2006)[15]

1.7.1. Xếp hạng lâm sàng TNM
Bướu nguyên phát : T
T0 : Không có bướu nguyên phát.
Tis : Carcinôm tại chỗ.
T1 : Đường kính lớn nhất  2cm.
T2 : 2 cm < đường kính lớn nhất ≤ 4 cm


14

T3 : Đường kính lớn nhất > 4 cm
T4 : Bướu xâm lấn cấu trúc lân cận: da, xương, cơ

Hình 1.7. Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát lưỡi (T)
“Nguồn: TNM Classification of Malignant Tumours, 2002”[89]
Hạch lymphô di căn : N
Nx : Hạch vùng không xác đònh.
N0 : Hạch vùng không sờ thấy.
N1 : 1 hạch lymphô di căn, cùng bên, có đường kính lớn nhất  3 cm.
N2 : N2a: 1 hạch lymphô di căn cùng bên > 3 cm và ≤ 6 cm
N2b: nhiều hạch lymphô di căn cùng bên ≤ 6 cm
N2c: hạch lymphô di căn hai bên hay đối bên ≤ 6 cm
N3 : Hạch lymphô di căn có đường kính lớn nhất > 6 cm.

Giai đoạn II

T2

N0

M0

Giai đoạn III

T3

N0

M0

T1–T3

N1

M0

T4a

N0–N1

M0

T1–T4a


lưỡi bao gồm phẫu trò đơn thuần, xạ trò đơn thuần hoặc phối hợp phẫu trò và
xạ trò. Ngày nay, hóa trò cũng được dùng rộng rãi và có hiệu quả nhất đònh
trong hóa trò dẫn đầu hay điều trò tạm bợ các trường hợp tiến xa.[28],[37],[63]
[68],[81],[82]
Phẫu thuật có ưu điểm là cắt bỏ toàn bộ tổn thương cùng với hạch cổ, hơn
nữa còn giúp ta xác đònh mô bệnh học sau mổ giúp tiên lượng. Tuy nhiên, có
thể để lại hậu quả nặng nề, tạm thời hay vónh viễn, làm ảnh hưởng đến chức
năng phát âm, nhai hoặc nuốt của lưỡi, nhất là trong những trường hợp tiến
xa.