BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NCS. ĐỖ QUANG TRƯỜNG
CHUYÊN ĐỀ2:
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HểA
THUỘC ĐỀ TÀI: “NGHIấN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HểA BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
VÀ CÁC MỨC LIỀU I-131 HỦY Mễ GIÁP”
Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực
Mã số : 62.72.07
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGễ VĂN HOÀNG LINH
PGS.TS. MAI TRỌNG KHOA
HÀ NỘI - 2011
MỤC LỤC
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1
1. Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan 2
*Giải phẫu vùng cổ trước bên [10], [16] 2
*Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31] 4
+Mạch máu tuyến giáp [49], [55]. 5
+Các phương tiện cố định tuyến giáp [10], [16] 8
*Liên quan thần kinh chi phối [10], [20], [34] 9
*Tuyến cận giáp: 12
*Thanh quản - khí quản: 15
*Hạch bạch huyết vùng cổ: 15
2. PH U THU T UNG TH TUY N GI P TH BI T H AẪ Ậ Ư Ế Á Ể Ệ ể 17
2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: 17
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung
thư tuyến giáp thể biệt hóa [24], [43], [44], [51], [52] 18
2.3. Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp 19

căn hạch, di căn xa, tuổi bệnh nhân trên 40 (nhất là nam giới), có tiền sử tiếp
xúc với phóng xạ và tùy thuộc loại mô bệnh học.
Bệnh có tính chất phát triển tại chỗ, tiến triển âm thầm và thường di căn
hạch cổ, nếu phát hiện sớm, điều trị đúng sẽ mang lại kết quả khỏi bệnh cao
[24], [60].
Hiện nay việc điều trị ung thư tuyến giáp với sự kết hợp đa phương thức:
phẫu thuật, đồng vị phóng xạ I-131, xạ trị ngoài bằng tia Gamma, hóa trị liệu,
hormone liệu pháp được hầu hết các giả trong và ngoài nước áp dụng. Trong
đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ đóng một vai trò chủ chốt trong phức
hệ điều trị căn bệnh ác tính này, nó gần như cần phải được lựa chọn và yờu
tiờn hàng đầu [4].
Tuy nhiên, kết quả của điều trị phụ thuộc khá nhiều vào các yếu tố như
hình thái mô bệnh học, giai đoạn tiến triển của bệnh, thể trạng bệnh nhân…
rồi sự kết hợp giữa cỏc bỏc sỹ trong cỏc chuyờn ngành: Ung thư, Ngoại lồng
ngực, Y học hạt nhân và Nội tiết [2].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế thì hầu hết các
giai đoạn của ung thư tuyến giỏp, dự thuộc hình thái mô bệnh học nào cũng
đều cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ.
Ưu điểm của cắt toàn bộ tuyến giáp là làm cho sự hấp thụ I-131 của tế
bào ung thư tuyến giáp còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng được hiệu quả của
1
i-ốt phóng xạ, cũng như thuận lợi cho việc theo dõi sự tái phát qua định lượng
thyroglobulin, giảm được nguy cơ tái phát tại chỗ, loại bỏ những ổ ung thư vi
thể ở thựy giỏp đối bên, hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử do bệnh [26], [43],
[44], [51], [52], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong những
trường hợp không bắt I-131 hoặc với các ung thư tuyến giáp thể không biệt
hóa [24], [29], [30], [38], [46], [56].
Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp có nhiều ưu điểm nhưng
cũng có những biến chứng nhất định, trong đó phải kể đến nguy cơ tổn
thương tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược làm ảnh hưởng đến chất

3
*Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng
khoảng 12 - 20 gam. Tuyến giáp có hai thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Đôi khi cú thờm thựy thỏp, nằm
lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là
dấu vết của ống giáp lưỡi.
Về cấu trúc vi thể tuyến giáp được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi
các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc,
đó là bao tuyến. Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp.
Ngoài ra tuyến giáp còn có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, do
đó khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư giáp dễ dàng di căn vào
hệ hạch cổ.
Hình 1.2. Vị trí của các tuyến giáp [8]
- Thựy bên tuyến giáp hình tháp tam giác có ba mặt, hai bờ, hai cực.
4
+ Mặt ngoài: lồi, được phủ bởi lớp nông là cơ ức móng, bụng trên cơ vai
móng. Lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt sau: liên quan với bao cảnh, thần kinh, tuyến cận giáp.
+ Mặt trong: liên quan với khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh
ngoài của thần kinh thanh quản trên, với dây thần kinh quặt ngược (chủ yếu
dây quặt ngược trái). Vì vậy, khi bị khối u chèn ép sẽ gây khó thở, nuốt
vướng, khàn tiếng.
- Các bờ: bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giỏp trờn.
Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của động mạch giỏp trờn, ở bờ sau có tuyến cận giáp.
- Các cực: Cực trên liên quan với động mạch giỏp trờn, cực dưới liên
quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực bên trái.
- Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3, trước eo giáp từ nông
vào sâu là da, các mạc cổ, các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí

Ngoài sự chi phối cho cơ, tuyến giáp, động mạch giỏp trờn cũn cho cỏc
nhỏnh sau:
. Nhánh dưới móng là một nhánh nhỏ đi dọc theo bờ dưới của xương móng,
nằm dưới cơ giỏp múng, nhỏnh này nối với nhánh dưới múng bờn đối diện.
. Nhánh cơ ức đòn chũm thường tách từ động mạch cảnh ngoài, động
mạch đi xuống ra ngoài bắt chéo bao động mạch cảnh chung rồi đi vào cơ.
6
. Nhánh thanh quản trên là một nhánh lớn hơn cỏc nhỏnh khỏc, nú
thường tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đi kèm với dây thanh quản trong, rồi
đi sâu tới cơ giỏp múng, qua phần dưới của màng giỏp múng để nuôi dưỡng
cho niêm mạc và các tuyến của thanh quản. Nó nối với động mạch bên đối
diện và với nhánh thanh quản dưới của động mạch giáp dưới.
. Nhánh nhẫn giáp là một nhánh nhỏ đi ngang qua phần trên của màng
nhẫn giáp, rồi cho cỏc nhỏnh tới động mạch bên đối diện [10], [16].
+ Động mạch giáp dưới:
Là nhánh của động mạch thõn giỏp cổ, tách ra từ động mạch dưới đòn,
chạy thẳng lên trên, mãi tới độ 1 cm ở dưới mỏm ngang của đốt sống cổ VI,
thì tạt ngang, rồi vòng xuống dưới và vào trong, để tới đầu dưới của tuyến
giáp. Lúc tạt ngang động mạch giáp dưới lách giữa động mạch cảnh gốc ở
phía trước và động mạch đốt sống ở phía sau. Nên nếu chọc kim ở đây có thể
xuyên một lúc cả ba động mạch.
Động mạc giáp dưới, có khi lách vào một vòng dây giao cảm. Lúc gần
hết, thì liên quan mật thiết với dây thần kinh quặt ngược.
Động mạch vào mặt sau mỗi thựy giỏp tỏch làm hai nhánh cho tuyến
giáp và tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược có thể ở giữa, trước hoặc sau hai
nhánh này, nên trong phẫu thuật cắt thựy giỏp phải chú ý thần kinh này.
Có ba nhánh tận: nhánh dưới, nhánh sau và nhánh trong, cho các khu của
tuyến giáp và tiếp nối với cỏc nhỏnh cùng tên của động mạch giỏp trờn.
Có một điểm đáng chú ý là động mạch giáp dưới cấp máu cho cả tuyến
cận giỏp, nờn khi thắt động mạch này, có thể ra tai biến run và giật tay.

Thần kinh tách ra từ hạch giao cảm cổ và dây thần kinh X.
Ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra cỏc
nhỏnh bờn:
- Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng rồi chia làm hai
nhánh:
+ Nhánh trong: chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào
màng giỏp - múng, tận hết ở thanh quản.
+ Nhánh ngoài: chi phối vận động cơ nhẫn giáp và sự căng của dây
thanh.
Khi nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh dây
thanh.
Cỏc nhánh này dễ có nguy cơ bị tổn thương do nằm cạnh động mạch
9
giỏp trên mà trong quá trình phẫu thuật lại phải thắt cầm máu động mạch
này [49].
- Liên quan của thần kinh với cực trờn thựy giỏp và cỏc nhỏnh của động
mạch là luôn biến đổi, thần kinh và mạch máu đi vào cực trên tuyến giáp,
cách cực trên tuyến giáp 1cm, nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt
tuyến giáp toàn bộ.
Có ba loại:
+ Loại 1: thần kinh đi qua mạch máu giỏp trờn để vào cực trên tuyến giáp.
+ Loại 2: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía trên động
mạch giỏp trờn.
+ Loại 3: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía dưới động
mạch giáp trên, loại này chiếm 14 - 20% [57].
- Dây thanh quản dưới phải (dây thần kinh quặt ngược) là nhánh của dây
X ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở
trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong của
thựy bờn tuyến giáp, dây thần kinh đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh

động mạch giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược
[10], [20], [57].
*Tuyến cận giáp:
Tuyến cận giáp, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp, số lượng và vị trí là
tùy thuộc từng người.
Trong nghiên cứu thấy có khoảng 13% số người có 5 tuyến cận giáp và
3% có 3 tuyến.
Tuyến cận giỏp trờn được bắt nguồn từ túi hầu 4 và nằm trong tuyến
giáp, cùng phát triển với tuyến giáp, thời kỳ bào thai chúng xuống thấp phía
sau tuyến giáp và nằm trong vỏ tuyến giáp.
Tuyến cận giáp dưới được bắt nguồn từ túi hầu 3 và xuống thấp trong lúc
tuyến ức phát triển, bởi vậy chúng ở thấp và thường vị trí có nhiều thay đổi.
Tuyến cận giáp dưới có thể phát triển cùng tuyến ức trong trung thất trước
hoặc ở màng ngoài tim, chúng có thể ở bên phải phía trước cung động mạch chủ.
Hầu hết tuyến cận giáp dưới được tìm thấy ở cực dưới tuyến giáp, trong
vỏ tuyến giáp, có thể thấy trong tổ chức tuyến giáp.
12
Mặc dù có sự biến đổi trong giải phẫu tuyến cận giáp nhưng thường đối
xứng hai bên cổ. Tuyến cận giỏp trờn đối xứng 80% trường hợp, cận giáp
dưới là 70%.
Tuyến cận giáp hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, trong bao tuyến. Kích
thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm, dày 1-2mm, nặng khoảng 50mg. Có
từ 2-6 tuyến ở người bình thường, thường là 4 tuyến.
Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thựy bờn tuyến giỏpá sự tiếp nối
giữa động mạch giỏp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau của thựy bờn tuyến
giáp có liên quan chặt chẽ với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp,
mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: một ở trên, một ở dưới [10], [20], [49], [57].
- Tuyến cận giỏp trờn có thể ở một trong các vị trí [1]:
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: phía trong sừng nhỏ của sụn giáp và bờ dưới của cơ khít hầu.

Theo Jonh C Watkinson ( 2006) [41], trong cơ thể có khoảng 500 hạch,
trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch ở cổ chia làm 7 vùng từ I - VII:
- Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
- Vùng II: hạch cảnh trên.
- Vùng III: hạch cảnh giữa.
- Vùng IV: hạch cảnh dưới.
- Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
- Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch
trước khí quản, hạch cạnh khí quản.
- Vùng VII: hạch trung thất trên.
Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.
15
Hình 1.6. Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ [41]
Hình 1.7. Các chuỗi hạch chính ở cổ [8]
Bạch huyết ở phía trên đi theo động mạch giỏp trờn. Bạch huyết ở phía
dưới đi theo động mạch giáp dưới.
Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cựng bờn.
Ở cực trờn thựy giỏp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,
vào hạch nhóm II và nhóm III.
Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm
16
VI, sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Ban đầu hạch Lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cựng bờn, sau đó
lên hạch cổ cựng bờn, rồi đi đến hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn
kiểu nhảy cách.
Đám rối bạch huyết ở niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự thông
thương trực tiếp với nhau, vì vậy những ung thư tuyến giỏp cú di căn sớm vào
hạch trước khí quản.
Căn cứ vào động mạch cảnh chung để xác định khoang bạch huyết trung

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo, chỉ để lại dưới
10% phần sau bên của thựy giỏp bờn đối diện.
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt bỏ cả hai thựy, thựy thỏp và eo tuyến giáp.
Phương pháp này được nhiều phẫu thuật viên tán thành vì tạo điều kiện
tốt cho việc điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật, nhất là trong chẩn đoán và
điều trị di căn, theo dõi tái phát sau điều trị bằng xét nghiệm nồng độ Tg, xạ
hình tuyến giáp và toàn thân.
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24], [43], [44], [51], [52].
- Các ổ nghi ngờ hoặc xác định ung thư tuyến giáp phải được cắt bỏ, bao
gồm cả hạch cổ.
- Phải hạn chế tối đa khả năng phải phẫu thuật lại vì tổ chức sẹo xơ dính
sau mỗi lần phẫu thuật sẽ làm tăng khả năng gây biến chứng của những lần
phẫu thuật sau.
18
- Phương pháp phẫu thuật được áp dụng phải hạn chế tối đa nguy cơ tái
phát bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc xóa bỏ mụ giỏp còn sót lại sau
phẫu thuật bằng I-131 và quá trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng
Thyroglobulin và xạ hình toàn thân.
- Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào nhiều khi cũng còn phụ
thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, lợi ích của phẫu thuật cũng cần
phải được cân nhắc, để đề phòng suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần
kinh thanh quản.
2.3. Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp
2.3.1. Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp theo mô bệnh học
2.3.1.1. Ung thư tuyến giáp thể nhú
- Chỉ định:
+ Cắt toàn bộ thựy giỏp đối với những khối u có kích thước < 1 cm, u
nhỏ, đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạch máu và di
căn hạch cổ, bệnh nhân thuộc nhúm cú nguy cơ thấp, thì phẫu thuật cắt bỏ

giỏp cú kích thước > 4cm [21].
- Một số kết quả nghiên cứu:
Với ung thư tuyến giáp thể nhú, khi khối u có kích thước < 1 cm, chưa di
căn hạch cổ và chưa có xâm lấn vỏ bao thì tỷ lệ tái phát là 6 - 8% và tỷ lệ tử
vong chỉ là 0,2%. Khi đó cú di căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ
lệ tái phát và tử vong rất cao, do vậy nên cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi kích
thước khối u ≥ 1 cm [51].
Sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân có
nhiều ổ ung thư nhỏ ở hai thùy tuyến giáp [51], khi cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ
giảm được tỷ lệ tái phát [46], [51], và có tiên lượng tốt hơn, sau 20 năm theo
dõi thấy tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt một thùy tuyến giáp là 14 - 19%; sau
cắt toàn bộ tuyến giáp chỉ là 2 - 6% [29].
20
Ung thư tuyến giáp thể nhú, khi kích thước u ≥ 1 cm, cắt toàn bộ tuyến
giáp sẽ ít tái phát và theo dõi sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo tuyến giáp.
Bệnh nhân có nguy cơ cao nên cắt toàn bộ tuyến giáp. Ung thư tuyến giáp thể
nhú có nhiều ổ ở cả hai thùy là 60 - 86% và 5 - 10% tái phát ở thựy giỏp đối
bên khi phẫu thuật cắt một thựy giỏp [24], [43].
Cắt toàn bộ tuyến giáp thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I-131, theo
dõi sau điều trị bằng Thyroglobulin và xạ hình toàn thân [24], [43], [51].
Năm 1998, Hay và cộng sự so sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư tuyến
giáp thể nhỳ cú nguy cơ thấp, căn cứ vào AMES (Age, Metastases, Extent,
Sixe) được phẫu thuật cắt thùy giáp với cắt toàn bộ tuyến giáp, mặc dù không
có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong và di căn xa giữa hai nhóm, nhưng 20 năm tỷ
lệ tái phát tại chỗ và di căn hạch sau cắt thựy giỏp là 14% và 19%, cao hơn so
với cắt toàn bộ tuyến giáp là 2% và 6% (p=0,001), như vậy cắt toàn bộ tuyến
giáp kết quả sẽ tốt hơn cắt một thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp thể
nhỳ cú nguy cơ thấp [47].
Ở Mỹ, năm 1985 - 1998, đã theo dõi kết quả điều trị cho 52173 trường
hợp ung thư tuyến giáp thể nhú bằng phẫu thuật, trong đó cắt toàn bộ tuyến

+Tỷ lệ tái phát khoảng 4% nếu có điều trị thêm cả I-131 và hormone
thay thế
+6% nếu chỉ điều trị bổ sung hormone đơn thuần.
+22% nếu không điều trị gì bổ sung sau phẫu thuật.
22