1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\ PHM TH MINH CHU
ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHẫU THUậT
CắT DịCH KíNH QUA PARS PLANA TRONG ĐIềU TRị
VIÊM NộI NHãN NộI SINH ở TRẻ EM
LUN VN THC S Y HC H NI 2011
Lêi c¶m ¬n
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS Đỗ Như Hơn, người Thầy kính mến tận tâm đã
trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, d
ạy bảo, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS. Vũ Bích Thủy, ThS. Đỗ Tấn đã giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Hoàng Thị Phúc; PGS.TS Cung Hồng Sơn; PGS.TS Vũ Thị
Thái; PGS.TS Nguyễn Chí Dũng những người Thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu
giúp tôi xây dựng và hoàn chỉnh luận vă
n này.
Xin chân thành cám ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp trong khoa Mắt trẻ em, khoa
phẫu thuật - HSCC, phòng KHTH, thư viện Bệnh Viện Mắt Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập, thu thập số liệu, tài liệu, thực hiện các kỹ thuật trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Xin cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Xin gửi lời cám ơn tới bạn bè, người thân luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên cạnh tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu, lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình: mẹ là người đã dìu dắt và nâng đỡ tôi từ
những bước chập chững trong đời người và trong nghề nghiệp. Cám ơn bố, chồng và con trai bé bỏng đã luôn động viên, chia sẻ mọi
gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và trong quá trình hoàn thành luận văn
này.
Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2011
Phạm Thị Minh Châu
5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý mắt trên trẻ em 13
1.1.1. Dịch kính 13
1.1.2. Võng mạc 13
1.1.3. Màng bồ đào 14
1.1.4. Các hàng rào máu- mắt 14
1.2. Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em 15
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh 16
1.2.2. Các tác nhân gây bệnh 17
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 18
1.2.4. Điều trị 19
1.3. Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em 21
1.3.1. Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em 21
1.3.2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em 24
1.3.3. Một số yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 28
1.4. Tình hình nghiên cứu điều trị VNNNS trên trẻ em ở Việt Nam 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 32
2.2.3. Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 33
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 33
4.2.2. Kết quả về giải phẫu 63
7
4.2.3. Biến chứng của phẫu thuật 64
4.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật 67
4.3. Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị 69
4.3.1. Tuổi bệnh nhân 69
4.3.2. Thị lực trước phẫu thuật 69
4.3.3. Thời gian tiến triển của bệnh 70
4.3.4. Tình trạng đục của dịch kính 72
4.3.5. Tác nhân gây bệ
nh 73
KẾT LUẬN 75
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 77
KIẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Mức độ đục của các môi trường quang học 35
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 41
Bảng 3.2. Thời gian tiến triển của bệnh 42
Bảng 3.3.Tình trạng sử dụng thuốc điều trị trước khi nhập viện 43
Bảng 3.4. Phân bố thị lực khi vào viện 43
Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm tổn thươ
ng trên lâm sàng 44
Bảng 3.6. Phân bố tác nhân gây bệnh 45
Bảng 3.7. Phân bố thị lực có chỉnh kính trước và sau phẫu thuật 46
Bảng 3.8. Phân bố độ đục của các môi trường quang học trước và sau phẫu thuật48
u và kết quả sau 3 tháng
phẫu thuật 54
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính trên siêu âm và kết quả
sau 3 tháng phẫu thuật. 56
10
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Phương pháp cắt dịch kính qua pars plana 22
Hình 1.2. Trao đổi khí-dầu Silicon 23
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của VNNNS 16
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ xác định vị trí chọc củng mạc tại pars plana theo tuổi 37
12,32,35,37,42‐44,46
1‐11,13‐31,33‐34,36,38‐41,45,47‐74
11
khuếch tán tốt hơn.
12
Trên thế giới, các nghiên cứu trong những năm gần đây về điều trị viêm
nội nhãn ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt dịch kính tăng dần từ
33% (Wong JS và cộng sự- 2000) đến 62% (Cornell và cộng sự- 2011) cùng
với sự cải tiến về kỹ thuật và các trang thiết bị [17, 60]. Các nghiên cứu cho
thấy phẫu thuật cắt dịch kính có vai trò lớn trong việc cải thiện chứ
c năng thị
giác: các mắt được phẫu thuật có khả năng hồi phục thị lực hơn (gấp 3 lần) so
với mắt không được phẫu thuật và có ít nguy cơ phải múc bỏ nhãn cầu hơn
[23, 29, 51, 61, 62, 64]. Tại Việt Nam, tác giả Lê Thúy Quỳnh (1999) đã
nghiên cứu cắt thể thủy tinh và dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em nhưng tỷ
lệ thành công thấp 14,3% do điều kiện phươ
ng tiện kỹ thuật còn chưa phát
triển [5]. Từ năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn và cộng sự đã tiến hành sử dụng
cắt dịch kính qua pars plana kết hợp bơm dầu silicon cho bệnh nhân VNNNS
nhưng mới chỉ được nghiên cứu trên những trường hợp viêm nội nhãn ở
người lớn, kết quả thành công đạt tới 74,6% [3, 6]. Tuy vậy, ở những trẻ
dưới 16 tuổi có viêm nội nhãn nộ
i sinh thì vai trò của phẫu thuật cắt dịch
kính để loại bỏ tác nhân gây bệnh, phục hồi giải phẫu và phục hồi chức
năng thị giác cho trẻ vẫn còn là vấn đề cần nghiên cứu.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana điều trị viêm nội nhãn
nội sinh ở trẻ em” nhằm các mục tiêu sau:
1 -
Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua
pars plana trong điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em.
2 - Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
1.1.2. Võng mạc
Võng mạc là màng thần kinh mà phần ngoài gồm lớp biểu mô sắc tố và
lớp tế bào thần kinh cảm thụ gọi là võng mạc cảm thụ, được nuôi dưỡng bởi
mao mạch hắc mạc; phần trong là lớp các tế bào có chức năng dẫn truyền,
được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu của võng mạc [1]. Mặ
c dù võng mạc phát
14
triển đến Ora serrata khi trẻ ra đời, nhưng mạch máu võng mạc vẫn tiếp tục
biệt hóa đến tận 2 – 3 tuổi. Võng mạc áp chặt với màng hyaloid sau của dịch
kính. Khi có viêm nội nhãn, các yếu tố viêm thường tích tụ ở phía sau màng
hyaloid, dẫn đến phản ứng viêm và hoại tử võng mạc[20]. Các tế bào cảm thụ
ánh sáng cũng như các tế bào thần kinh thuộc các lớp của võng mạc dễ bị tổn
thương không ch
ỉ do các tác nhân vi sinh gây bệnh mà còn do các đáp ứng
viêm quá mức của cơ thể cũng như nồng độ kháng sinh cao đưa vào trong
buồng dịch kính trong quá trình điều trị. Sự tổn thương không hồi phục của
các tế bào võng mạc dẫn đến tổn thương nặng nề về chức năng thị giác, đặc
biệt trên trẻ em khi mà các tế bào này vẫn đang trong quá trình trưởng thành
và biệt hóa [40, 42].
1.1.3. Màng bồ đào
Màng b
ồ đào là một màng mạch máu gồm 3 phần: mống mắt, thể mi ở
phía trước và hắc mạc ở phía sau. [1]. Màng bồ đào rất giầu mạch máu, các
mạch này nuôi dưỡng các thành phần nội nhãn, mống mắt, thể mi, hắc mạc
và lớp ngoài của võng mạc. Đặc biệt các mạch máu này rất mỏng và chưa
hoàn thiện trên trẻ em [19]. Bên cạnh đó, tuần hoàn hắc mạc chảy chậm tạo
điề
u kiện cho vi khuẩn khu trú và phát triển nên màng bồ đào rất dễ bị viêm
nhiễm. Tổn thương màng bồ đào ảnh hưởng trực tiếp đến võng mạc, dịch
mô mạch máu cũng như các tế bào đệm vẫn còn phát triển đến khi 2 – 3 tuổi,
chính vì vậy vai trò bảo vệ của các hàng rào máu – mắt còn yếu, các tác
nhân gây bệnh có thể qua các hàng rào này dễ dàng thâm nhập vào buồng
dịch kính và võng mạc. Bên cạnh đó, hệ thống miễn dịch c
ủa các hàng rào
máu – mắt này chưa phát triển hoàn chỉnh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh dễ mắc
bệnh hơn người lớn [43].
1.2. Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em
VNNNS ở trẻ em rất ít gặp, chỉ chiếm khoảng 12% tổng số VNN ở trẻ
em [32]. Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nguy cơ chủ yếu của VNNNS
chiếm khoảng 1/3 là do sự di chuyển của vi khuẩn từ
ổ nhiễm trùng nguyên
16
phát ngoài mắt [50]. Bệnh thường xuất hiện khi trẻ bị suy giảm miễn dịch, do
nằm viện kèm dùng thuốc đường tĩnh mạch kéo dài, thở máy hỗ trợ hoặc có
phẫu thuật ngoài nhãn cầu kèm theo. Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với trẻ
sơ sinh và trẻ nhũ nhi do hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ [37, 60].
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
VNNNS xuất hiện khi vi sinh vật qua hàng rào máu- m
ắt, phá vỡ cơ chế
phòng vệ tự nhiên của cơ thể và phát triển trong mắt.
Theo Greenwald và cộng sự [27] cơ chế bệnh sinh của VNNNS được thể
hiện theo sơ đồ sau:
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của VNNNS
Khi vi khuẩn xâm nhập vào hệ mạch võng mạc và hắc mạc rải rác hoặc
thành đám lớn gây tắc mao mạch và tạo thành ổ nhiễm khuẩn trong lòng
mạch. Trong trường hợp vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào động mạch trung
Toxocara carnis. Các dạng này thường gây hiện tượng viêm hắc võng mạc,
viêm dịch kính sau dẫn đến VNN [43]. Trước kia chúng ta cũng đã từng gặp
một số trường hợp VNNNS do amip hoặc ấu trùng sán… [50].
Virus: thường gặp trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn
dịch, đặc biệ
t ở trẻ nhỏ khi hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ hoặc những
18
trẻ có HIV dương tính. Các loại virus như
Herpes simplex, Cytomegalovirus …
gây biểu hiện hoại tử võng mạc cấp tính và dẫn đến VNN, tiên lượng rất nặng
và khả năng hồi phục chức năng thị giác rất kém [43].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của VNNNS ở trẻ nhỏ cũng tương tự như ở người
lớn. Bên cạnh đó, nhiều khi phản ứng viêm của trẻ rất mạnh,
ảnh hưởng toàn
thân khiến cho trẻ có thể sốt cao, co giật, nôn … nên thường được điều trị toàn
thân trước, đến khi trẻ đỡ mới đi khám mắt [32]. Ở giai đoạn cấp, bệnh thường
có các triệu chứng như đau mắt có thể âm ỉ hoặc đau nhiều lan ra xung quanh
hốc mắt hoặc lan lên nửa đầu cùng bên. Giảm thị lực, có thể đến mức chỉ còn
cảm giác sáng t
ối. Phù mi và kết mạc tăng nhiều nếu có phản ứng viêm hốc
mắt. Kết mạc viêm phù, nếu cương tụ nhiều có có xuất huyết dưới kết mạc. Giác
mạc phù, có thể có thẩm lậu hoặc áp xe vòng hoặc đôi khi thẩm lậu toàn bộ
giác mạc. Tiền phòng mờ đục do tế bào, fibrin. Có thể có mủ tiền phòng nhiều
mức độ, đôi khi đầy tiền phòng trong các trường hợp nặng. Đồ
ng tử tổn hại
phản xạ đồng tử hướng tâm, mất phản xạ. Có thể mất ánh hồng đồng tử.
Dịch kính viêm gây cản trở quan sát các mạch máu võng mạc. Tùy thuộc vào
1.2.4. Đi
ều trị
Hiện nay, điều trị VNNNS do vi khuẩn ở trẻ em vẫn gặp nhiều khó
khăn phức tạp. Các trẻ đều cần phải lấy bệnh phẩm và tiêm nội nhãn dưới gây
mê nên nhiều khi chậm trễ trong việc chỉ định dùng thuốc sớm. Thuốc kháng
sinh dùng đường toàn thân cũng là một trở ngại trong điều trị VNNNS ở trẻ
nhỏ. Hiện nay, các kháng sinh dòng Fluroquinonlon thế hệ mới có kh
ả năng
thấm vào nội nhãn tốt nhưng lại chống chỉ định dùng cho trẻ em. Bên cạnh đó
việc phục hồi chức năng thị giác cho trẻ sau khi phẫu thuật loại bỏ dịch kính
mủ là cả một quá trình lâu dài và khó khăn, vì trẻ dễ bị nhược thị do hoại tử
các tế bào thị giác, đục thể thủy tinh, bong võng mạc, loạn dưỡng giác mạc,
teo nhãn cầu …
20
Điều trị VNNNS gồm điều trị nội khoa và phẫu thuật cắt dịch kính
Điều trị nội khoa
Đây là một cấp cứu nhãn khoa, khi xử trí cần khẩn trương và đúng trình
tự. Bệnh nhân khi có nghi ngờ VNNNS phải tiến hành cho nuôi cấy máu,
nước tiểu, lấy bệnh phẩm bằng cách chọc tiền phòng, dịch kính hoặc qua cắt
dịch kính làm xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh
Sau khi xác định nguyên nhân sơ bộ qua soi tr
ực tiếp và nhuộm Gram,
kháng sinh sẽ được tiêm vào dịch kính [35]. Các kháng sinh thường được sử
dụng là Vancomycin 1mg với Ceftazidim (hoặc Cefazolin) 2,25mg do độc
tính thấp, hiệu quả cao. Dùng kháng sinh toàn thân và điều trị thêm tại chỗ
như tra hoặc tiêm kháng sinh cạnh nhãn cầu, tra thuốc chống viêm, chống
dính và liệt điều tiết. Tiêm kháng sinh trực tiếp vào nội nhãn có thể gây độc
cho võng mạc [17], dẫn đến mất chức năng thị giác nên sau khi tiêm cần theo
dõi sát sao diễn biến lâm sàng và cân nh
kháng sinh nội nhãn và toàn thân thể hiện ở các dấu hiệu và triệu chứng nặng
lên sau 24-36 giờ như đau tăng lên, phù đục giác mạc nhiều hơn, mủ tiền
phòng tăng lên ≥ 1mm, đục dịch kính nhiều lên (tăng độ đục trên lâm sàng
hoặc trên siêu âm).
Kỹ thuật
Với phương pháp cắt dịch kính qua pars plana, sự thay đổi về khoảng
cách của thể mi theo tuổi có ảnh hưởng đế
n vị trí đường chọc qua củng mạc
để tránh những tổn thương thể thủy tinh và võng mạc chu biên do phẫu thuật
viên gây ra. Tùy từng độ tuổi mà phẫu thuật viên sẽ chọn vị trí đường vào
thích hợp tại pars plana [21].
Cắt dịch kính từ trước ra sau, bắt đầu bằng phần dịch kính nằm sát thể
thủy tinh sau đó thận trọng tiến dần về phía võng mạc. Trên trẻ em, cắt dịch
kính cầ
n kiểm soát tốt diện tiếp xúc dịch kính- võng mạc. Nền dịch kính
thường bám rất chặt vào võng mạc và không đồng nhất nên khi cắt đến được
hậu cực thì tiến hành làm bong dịch kính sau thật tốt. Khi làm bong màng
hyaloid sau phải hết sức thận trọng vì võng mạc mủn, mỏng có thể bong theo.
22
Nếu thấy võng mạc hoại tử nhiều, có thể bong thì chỉ nên cắt xén dịch kính ở
vùng này. Sau khi đã làm bong dịch kính sau sẽ tiếp tục cắt ra chu biên. Tuy
nhiên phải hết sức nhẹ nhàng tránh làm rách và bong võng mạc, sử dụng tốc
độ cắt cao, lực hút thấp.
Do thể thủy tinh tiếp xúc trực tiếp với nền dịch kính phía trước nên đôi
khi chỉ cắt mủ dịch kính sạch tương đối để
đảm bảo độ an toàn cho phẫu thuật
và tránh chạm thể thủy tinh gây đục thể thủy tinh [17]. Cố gắng bảo tồn thể
thủy tinh cho bệnh nhân. Vì thể thủy tinh không chỉ có vai trò một màng chắn
ranh giới giữa bán phần trước và sau mà còn có chiếm một phần ba công suất
Hình 1.2. Trao đổi khí-dầu Silicon
24
1.3.2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em
Về giải phẫu
Theo Zhang Y.Q (2005) nghiên cứu trên 23 mắt bị VNNNS trong 4 năm
tại Trung Quốc thấy sau phẫu thuật bệnh nhân đạt kết quả tốt về giải phẫu,
giác mạc hết phù, độ đục của dịch kính giảm nhiều theo thời gian, có thể soi
được các chi tiết mạch máu võng mạc, không có bong võng mạc… lên tới
85% [64]. Còn theo John E.T (2008), có 75% tr
ẻ bị VNN sau phẫu thuật cắt
dịch kính thành công về giải phẫu [20]. Theo kết quả nghiên cứu của EVS
(1995) trên 218 bệnh nhân bị VNN được phẫu thuật cắt dịch kính trên toàn
nước Mỹ từ 1990 – 1994 thấy rằng độ đục của các môi trường quang học
trong lại rất nhanh sau phẫu thuật. Tại thời điểm kết thúc theo dõi sau phẫu
thuật 89,5% số mắt đã nhìn rõ được võng mạc (đục độ 1 và 2). Tuy nhiên v
ẫn
có 7% số mắt sau phẫu thuật vẫn tiếp tục viêm khiến cho mắt bị teo nhãn cầu
và phải khoét bỏ nhãn cầu. Các tổn thương về giải phẫu sau phẫu thuật là 6%
giác mạc bị đục và sẹo hóa, 4% có đục thể thủy tinh kèm theo [24]. Theo tác
giả LT Quỳnh nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thủy tinh kết hợp dịch kính trên
50 mắt của 50 trẻ bị VNNNS tại Bệnh viện Mắt Trung
ương trong thời gian từ
1998 -1999 thấy rằng kết quả tốt về mặt giải phẫu rất thấp, chỉ có 32% dịch
kính đục độ 1 và 2, vẫn còn 52% kết quả xấu do dịch kính, tiền phòng xẹp,
giác mạc phù, tổ chức hóa dịch kính…
Về chức năng
ằng việc bảo tồn thể thủy tinh trong quá trình phẫu thuật điều trị VNNNS ở
trẻ em là rất có ý nghĩa.
Biến chứng
Bong võng mạc: Phẫu thuật cắt dịch kính trên những mắt VNNNS có
nhiều bất lợi như các môi trường trong suốt mờ đục dẫn đến quan sát khó
khăn, rất dễ làm tổn thương võng mạc; võng mạc bị hoại tử trở nên mủn,
mỏng hoặ
c hóa mủ sẽ bị co kéo trong quá trình phẫu thuật rất dễ bị rách võng
mạc. Tổn hại của thể mi do hoại tử hoặc quá trình viêm vẫn tiếp tục tiến triển
sau phẫu thuật cũng tạo điều kiện thuận lợi cho bong võng mạc xuất hiện [10,
14,18, 53]. Theo nghiên cứu của John ET (2008) có tới 38% bệnh nhân bị
Copyright: Tài liệu đại học ©