BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ MINH NGHĨA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU
TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 01
Luận án bác sĩ Chuyên khoa Cấp II
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS Nguyễn Văn Lâm
Huế-Cần Thơ, năm 2010
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Ngô Minh Nghĩa
LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành được
luận án này. Đây là bước ngoặc quan trọng trong đời người bác sĩ, mà bản
thân tôi không thể nào quên được. Có được thành tựu này, tôi xin ghi ơn
công lao dạy bảo của quý thầy cô, sự giúp đỡ của quý đồng nghiệp và sự
hợp tác của quý bệnh nhân.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Huế
Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Cần Thơ
Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Huế

1.2. Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng DD-TT………………………….4
1.3.Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét DD-TT …………4
1.4. Dịch tể học 6
1.5. Giải phẫu bệnh: 7
1.6. Tình trạng ổ bụng 9
1.7. Chẩn đoán: 10
1.8. Các phương pháp điều trị: 13
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2. Phương tiện nghiên cứu 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu 29
2.4. Thu thập và xử lý số liệu 38
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 39
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng 41
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 44
3.4. Thương tổn giải phẫu bệnh 46
3.5. Kỹ thuật phẫu thuật 49
3.6. Diễn biến trong điều trị phẫu thuật 51
3.7. Chăm sóc sau mổ……………………………… … …….51
3.8. Kết quả điều
trị…………………………………………… 55
Chương 4. Bàn luận……………………………………………….59
4.1. Đặc điểm chung………………… … 59
4.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………… 61
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng……… ……………………………64
4.4.Đặc điểm tổn thương……………………………………… 65
4.5. Phẫu thuật………………………………………………… 67
4.6. Theo dõi hậu phẫu………………………………………….72
4.7. Biến chứng…………………………………………………75

và GPB 49
Bảng 3.16 Phương pháp khâu 50
Bảng 3.17 Dẫn lưu ổ bụng 50
Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 51
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu 51
thuật với viêm phúc mạc
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện 53
sau mổ với các yếu tố
Bảng 3.21 Thời gian sinh hoạt lại sau mổ 54
Bảng 3.22 Tình trạng đau sau mổ 55
Bảng 3.23 Biến chứng 56
Bảng 4.1 So sánh về giới 60
Bảng 4.2 So sánh tình trạng đau sau mổ 74
Bảng 4.3 So sánh thời gian nằm viện 74
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ Tên `Trang
Biểu đồ 3.1 Tuổi 39
Biểu đồ 3.2 Giới 39
Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp 40
Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú 40
Biểu đồ 3.5 X-quang bụng 45
Biểu đồ 3.6 Mức độ viêm phúc mạc 47
Biểu đồ 3.7 Trung tiện 52
Biểu đồ 3.8 Rút ống dẫn lưu dạ dày 52
Biểu đồ 3.9 Rút ống dẫn lưu ổ bụng 53
Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện 56
DANH MỤC CÁC HÌNH:
Số hình Tên Trang
Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày 3
Hình 1.2 Nút lỗ thủng bằng Gelatin 20

ng hng th ba trong cp cu bng ngoi khoa, ng th hai trong viờm
phỳc mc th phỏt sau viờm rut tha. Theo c Võn, trong thi gian
30 nm (1960-1990), ti bnh vin Vit c cú 2.480 trng hp thuỷng
loeựt d dy tỏ trng [5], [6], [35], bỡnh quaõn mi nm cú trờn 80 trng
hp thng loột d dy tỏ trng. Ti bnh vin Nhõn Dõn Gia nh, TP H
Chớ Minh t thỏng 5/1996 n thỏng 5/1997 cú 109 trng hp thng loột
d dy tỏ trng [5]. Riờng ti Cn Th, s trng hp thng loột d dy tỏ
trng khong trờn di 100 trng hp hng nm.
Cú nhiu phng phỏp iu tr thng loột daù dy tỏ trng t iu tr bo
tn n phu thut nh ct d dy cp cu, khõu l thng n thun kt
hp ct thn kinh X. Hai phng phỏp phu thut ny rt nng n v khụng
phi c s y t no cng thc hin c. Khõu l thng n thun kt hp
iu tr ni khoa c ỏp dng nhiu nht, bi n gin, d thc hin [12],
[20], [25], [27], [30], [35].
Thuc khỏng th th H2, thuc c ch bụm proton cho kt qu iu tr n
nh kộo di ó tỏn tr cho phng phỏp khõu l thng n thun kt hp
vi thuc cha loột sau m ó c s dng rng rói.
Vi nm gn õy ó cú rt nhiu cụng trỡnh chng minh cú s liờn quan
gia vi khun Helicobacter pylori vi bnh loột d dy tỏ trng. Theo nhiu
nghiờn cu trong v ngoi nc, Helicobacter pylori cú vai trũ quan trng
trong bnh nguyờn loột d dy l 70- 85%, trong loột tỏ trng l 95 100%.
Quan im iu tr loột d dy tỏ trng cng thay i. iu tr kt hp
thuc chng tit v tit tr Helicobacter pylori ó c ỏp dng rng rói v
thng qui. Nhiu cụng trỡnh ó cho thy iu tr tit tr Helicobacter
pylori ó lm gim ỏng k t l loột tỏi phỏt. Theo Trn Ngc Bo, t l tỏi
2
phát loét sau một năm điều trị là 4% nếu tiệt trừ Helicobacter pylori và
76% nếu không tiệt trừ Helicobacter pylori.
Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều công trình ủng hộ phác đồ
điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần kết

trái. Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan
riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ.
4
- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động
mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động
mạch laùch tạo thành vòng nối bờ cong lớn.
- Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau. Cả 2 là
nhánh của động mạch lách. Chúng phân phối máu cho phần trên của
dạ dày [24], [52].
1.2. Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày:
- Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại.
- Năm 1891. Heusner khâu thủng dạ dày thành công lần đầu tiên.
- Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên .
- Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên.
- Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục.
- Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng
lần đầu tiên. [5], [6].
1.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng:
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [32] và
đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của
Helicobacter Pylori và vai trò của NSAID.
1.3.1. Vai trò của acid chlohydric:
Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất
quan trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát
khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn, thủy phân
cellulose của ruột non.
Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc
dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm
mạc dạ dày.[13], [78].

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác:
Vai trò của rượu, thuốc lá,[80], [88], yếu tố di truyền, nhóm máu O [31],
[37], [70], [75]. Cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các
6
nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội
chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng,
phỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng.
1.4. Dịch tể học:
1.4.1. Tần suất bệnh:
Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét DD-
TT là 5%-10%, [31]. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 –
1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá
tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm. Tại bệnh viện Nhân dân
Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh
Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Cấp
cứu Tröng Vöơng TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134 trường
hợp thủng loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng
08/1998 – 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31].
Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn
1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn
vị vẫn không thay đổi [31].
1.4.2. Giới:
Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [37], [40], [57],
[58], [84], [87].
Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều này có
thể lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng
với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1[35] trong giai
đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội
là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 – 1993.[31] . Theo Trần Ngọc Thông, Hồ

định giống như trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm
là 32% [31].
1.5. Giải phẫu bệnh:
1.5.1. Đặc điểm:
8
Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh mạc.
Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non,
mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai. Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường
hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74%. Trần Thiện Trung , trên
115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31].
1.5.2. Vị trí lỗ thủng:
Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dày chiếm 20-
30% [14], [51]. Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thì thủng
loét tá tràng là 96,5% và dạ dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cường Thịnh,
thì trong 163 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 90,8% và dạ dày là
7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%.[29], [31].
Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ.
Tuy nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính,
làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí.
Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm
phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau [26], nếu ở tá tràng thường dính
vào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu. Trường hợp
ổ loét đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu.
Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm tỉ lệ
5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu
không xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31].
1.5.3. Kích thước lỗ thủng:
Đa số là thủng 1 lỗ [22].
Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng ở tá tràng
nhỏ hơn ở dạ dày [51]. Ở tá tràng thường nhỏ hơn 1cm, ở dạ dày thường

Hardy (1961) và Mark (1969) ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng
có kết quả cấy vi trùng âm tính trong giờ đầu; Greco (1974), tỷ lệ âm tính
giảm dần theo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy vi trùng dương tính
100%. Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48
giờ đầu, không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn lưu mặc dù những bệnh nhân
này bị viêm phúc mạc nặng [6].
10
1.7. Chẩn đoán:
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng:
Thường chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng không khó. Chỉ với lâm sàng
thì cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên
với các triệu chứng sau:
1.7.1.1 Cơ năng:
• Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi
thủng, trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột
dữ dội như dao đâm. Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ
rất rõ giờ đau. Lúc đầu đau ở vùng thượng vị. Sau đó lan khắp
bụng. Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp [26], [31],
[32], cũng là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện. Ngay cơn đau
đầu tiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng
sốc. Sốc thường xuất hiện thoáng qua vài phút đến nửa giờ với
các biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, toát mồ hôi lạnh, hạ thân
nhiệt, huyết áp giảm nhẹ. Sau đó toàn thân trở về bình thường,
nếu bệnh nhân đến muộn sẽ biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do
viêm phúc mạc.
• Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, ít khi nôn, nếu có nôn
thường ở giai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích.
• Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp. Thường ở giai đoạn
trễ do viêm phúc mạc gây liệt ruột [31].
1.7.1.2. Thực thể:

1.7.1.4. Tiền sử loét dạ dày tá tràng.
Có 70-80% [27], [31], [32] bệnh nhân bị thủng dạ dày tá tràng có
tiền căn đau bụng vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước đó.
Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng
bằng nội soi, x-quang. Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là 65% và
Trần Thiện Trung là 70%. 30%-33% trường hợp không có tiền căn
đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT (Trần Thiện
Trung, Đỗ Sơn Hà) [31].
12
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
1.7.2.1. Xét nghiệm:
• Máu:
 Bạch cầu tăng: >10.000 – 20.000 / mm3 [31].
 Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
 Hct tăng.
• Xét nghiệm khác:
 Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận.
 Ion đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần
thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.
1.7.2.2. X-quang bụng không sửa soạn:
Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nếu tình trạng
bệnh nhân cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi. Liềm hơi dưới
cơ hoành thấy trong 80-90% trường hợp. [26], [31], [32], [51], [66],
[70], [86]. Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội- 2000), tỉ lệ này là
87,4% [31] và theo Trần Thiện Trung là 90,3% [31]. Khi nghĩ đến
thủng loét DD-TT mà x-quang không có liềm hơi dưới hoành, không
được loại trừ chẩn đoán [26].
Trường hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể đứng được, nên
chụp ở tư thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng.
Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể chụp phim dạ dày tá tràng

Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các tác
giả và số liệu cũng không nhiều. Theo Berne, trong 9 năm (1979 -1988),
có 12% (35/294) trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị
được điều trị bằng phương pháp hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử
vong 3% so với 6,2% trong nhóm mổ 88% (259/294) [33].
Theo Greco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm (1928-
1971), có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục so
với 87,1% (297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng
[33].
14
Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị bằng
phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5%
(7/139), biến chứng là 18% (24/132) [33].
Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 – 1979, có 68,4%
(80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor. Kết quả tốt là 39, và
các trường hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trong
vòng 24 - 48 giờ [32], [33].
1.8.2. Điều trị phẫu thuật:
1.8.2.1. Cắt dạ dày cấp cứu:
Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trị thủng ổ
loét DD-TT từ năm 1940. Từ đó về sau có nhiều chủ trương điều trị
cắt DD-TT để điều trị thủng, và được nối vị tràng theo phương pháp
Billroth I, Billroth II. Tuy nhiên, cắt dạ dày cấp cứu là một phẫu
thuật lớn, có nhiều tai biến, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm
và cơ sở vật chất tốt. Tỷ lệ tử vong cao (3%) [12], [32].
Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), trên
2.481 trường hợp thủng do loét (1960 – 1990), cắt dạ dày cấp cứu
chiếm tỷ lệ 15% [31], [35]. Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung
bình 13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là 1,3% [32], [33].
Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949 – 1973),

- Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc được Holle và Hart đề xuất
năm 1967 [14].
Trong hơn 30 năm qua, người ta đã sử dụng phương pháp này để
điều trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT. Tuy nhiên, đây cũng là một
phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và
cơ sở vật chất tốt.
- Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong
2.481 thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là
24/52 trường hợp theo dõi được. Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và