Bĩ GIAẽO DUC VAè AèO TAO
AI HOĩC HU
TRặèNG AI HOĩC Y DặĩC

H HU THIN

NGHIN CặẽU C IỉM LM SAèNG, CN LM SAèNG
VAè KT QUA IệU TRậ KHU L THUNG ỉ LOEẽT
DA DAèY - TAẽ TRAèNG BềNG PHU THUT NĩI SOI
CHUYN NGAèNH: NGOAI TIU HOẽA
MAẻ S : 62 72 07 01
TOẽM TếT LUN AẽN TIN Sẫ Y HOĩC

Huóỳ, 2008


Hồ Chí Minh, 10 (4), tr: 114 – 120.
2. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Phan Hải Thanh,
Tô văn Tánh, Phạm Anh Vũ, Phạm Văn Lình, (2006), “So
sánh phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng
phương pháp mở và bằng nội soi”, Y Học thực hành, 559,
tr: 264 – 270.
3. Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình, (2007), “Điều trị thủng
loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Y Học Thực
hành, 568, tr: 397 – 404.
4. Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình, (2007), “ Kết quả phẫu
thuật thủng ổ loét dạ dày-tá tràng hiện nay tại bệnh viện
trung ương Huế”, Y Học Thực hành, 568, tr: 405 – 411
5. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Nguyễn Thuần, Hồ Hữu Thiện,
Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, Tô Văn Tánh, Dương
Mạnh Hùng, Đặng Ngọc Hùng, Trần Ngọc Khánh, Nguyễn
Thanh xuân, (2007), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
nội soi trong cấp cứu bụng tại bệnh viện trung ương Huế”,
Y Học Thực hành, 568, tr: 412 – 417. 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường
gặp. Cho đến nay, chọn lựa phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày-tá
tràng vẫn còn có nhiều quan điểm khác nhau.
Từ năm 1984, việc phát hiện Helicobacter Pylori đã làm xu hướng khâu
thủng dạ dày-tá tràng đơn thuần kết hợp điều trị điều trị nội khoa sau mổ ngày
càng được sử dụng ở nhiều trung tâm [10], [13].
Do đó, trong kỷ nguyên mà phẫu thuật nội soi đã bắt đầu được sử

thuốc điều trị mang lại hiệu quả tốt với bệnh loét DDTT, việc xử lý thủng ổ
loét DDTT chủ yếu là khâu thủng đơn thuần kết hợp với điều trị nội khoa
sau khâu thủng. Với những ưu thế xâm hại tối thiểu của mình, hiện nay
phẫu thuật nội soi đang được áp dụng rộng rãi, kể cả đối với các mặt bệnh
ngoại khoa cấp cứu như khâu lỗ thủng DDTT. Tuy nhiên áp dụng loại phẫu
thuật này ở nước ta vẫn còn hạn chế. Bệnh nhân nào có thể chỉ định phẫu
thuật nội soi khâu lỗ thủng, sử dụng kỹ thuật nào hiệu quả nhất, kết quả của
phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng trong điều kiện cấp cứu của nước ta như
thế nào là động lực thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài này.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Xác định các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong chẩn
đoán thủng ổ loét DDTT.
- Xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori trong trường hợp thủng ổ loét
DDTT.
- Xác định được các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân để phẫu thuật nội soi khâu
lỗ thủng ổ loét DDTT.
- Đưa ra được các yếu tố tiên lượng mức độ thành công của phẫu thuật.
- Xác định các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
- Đánh giá được các ưu điểm của phẫu thuật nội soi.
- Xác định được các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 126 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang). Chương 1: Tổng quan
tài liệu (40 trang). Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20
trang). Chương 3: Kết quả nghiên cứu (26 trang). Chương 4: Bàn luận (36
trang). Kết luận 0(2 trang).
Luận án có 42 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 42 hình và 135 tài liệu tham
khảo (17 tài liệu tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh và 6 tài liệu tiếng Pháp).
Phụ lục có 03 trang.

[71]. Các chống chỉ định khác bao gồm hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, chướng
bụng và nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày [1], [3], [82], [110]. 4

1.4 Kết quả điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu
thuật nội soi
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật
nội soi điều trị biến chứng thủng ổ loét DDTT [1], [4], [22],[82].
Tỷ lệ tử vong chung đối với phẫu thuật nội soi là 4,8%. Tỷ lệ biến
chứng khoảng 5-16%, tuỳ theo kỹ thuật đóng kín lỗ thủng [76], [85]. Dò
chỗ khâu sau mổ và áp xe tồn lưu là một trong những biến chứng thường
gặp với tỷ lệ từ 1,5- 16% và từ 0%-9% [76].
Thời gian mổ dài là một trong những nhược điểm của mổ nội soi điều trị
thủng ổ loét DDTT. So sánh thời gian mổ giữa mổ nội soi và mổ mở, nhiều nghiên
cứu cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn mổ mở [27], [77], [116].
Đau sau mổ và sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít là một ưu điểm nổi bật của
mổ nội soi. Tuy nhiên chỉ một nghiên cứu cho thấy sự khác nhau là có ý nghĩa
thống kê [113]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy rằng thời gian nằm viện đối với
mổ nội soi ngắn hơn hoặc bằng với mổ mở [66], [113], ăn lại sau mổ sớm hơn
[65], trở lại làm việc bình thường sớm hơn [89], [65], [113]. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 4 năm 2008, 111 trường hợp thủng ổ loét
DDTT được khâu lỗ thủng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương
Huế thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ đã được đưa vào nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân khép, tay trái khép sát thân,
đặt sond dạ dày và sond bàng quang. Gây mê nội khí quản.
+ Bố trí dàn máy nội soi và kíp mổ: dàn máy nội soi đặt ngang vai phải
của bệnh nhân. Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái của bệnh nhân.
+ Sử dụng 3 trocar: 10 mm ở rốn dùng để đặt optic, 2 trocar 5 mm, trên
đường trung đòn phải và trái dùng để đặt dụng cụ thao tác.
+ Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson, bơm hơi CO
2
áp lực
12 mmHg.
+ Khâu lỗ thủng với Vicryl 2.0 bằng mũi chữ X nếu lỗ thủng ≤ 10 mm
hoặc khâu 3 mũi rời nếu lỗ thủng > 10 mm. Buộc nút trong cơ thể. Đắp
mạc nối ở các lỗ thủng lớn, xơ chai. Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý
ấm.
+ Đặt dẫn lưu dưới gan cạnh chỗ khâu, xả hơi đóng các lỗ trocar.
2.2.2.2 Điều trị sau mổ: cho ăn trở lại vào ngày thứ 3. Thuốc: Omeprazole
20mg×2lần/ngày và Cephalosporin thế hệ III 2g/ngày + metronidazole
1g/ngày. Rút dẫn lưu khi bệnh nhân đã có trung tiện trở lại.

6

2.2.2.3 Điều trị bệnh nhân giai đoạn sau khi ra viện
- Amoxicillin 2000 mg/ngày × 7 ngày, Clarithromycin 1000 mg/ngày × 7 ngày,
Losec 40 mg/ngày × 30 ngày
2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú.
- Tiền sử: Bệnh loét dạ dày-tá tràng, mổ bụng cũ

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung:
111 trường hợp (110 bệnh nhân) với tuổi trung bình là 44,1 ± 15,4. Trẻ nhất là 15
tuổi và lớn nhất là 81 tuổi. Trên 60 tuổi 18,9% trường hợp. Tỷ lệ Nam/Nữ: 26,75.
Tiền sử bệnh loét dạ dày-tá tràng 52,2%. Tiền sử mổ bụng 5,4 %.
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1 Sốc khi nhập viện
-01 trường hợp có dấu hiệu sốc khi nhập viện chiếm tỷ lệ 0,9%
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.4: Triệu chứng và dấu chứng (n =111)
Tri
ệu chứng v
à d
ấu
n

T
ỷ lệ (%)

Khởi bệnh đột ngột 102 91,9
Bí trung đại tiện 93 83,8
Đau toàn bụng 87 78,4
Co cứng 80 72,1
Đau khi thăm trực tràng 65 58,6
3.2.3 Bệnh nội khoa kèm theo:
-Bệnh nội khoa kèm theo 13,5%.
3.2.4 Phân loại bệnh nhân theo ASA :
-ASA I: 52,3%, ASAII: 45,0%, ASA III : 2,7%.
3.2.5 Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến nhập viện
-Thời gian trung bình từ lúc xuất hiện triệu chứng đến nhập viện là 5giờ 18 phút

Tổng cộng (%) 5 (4,5%) 0 (0%)
-Tỷ lệ cấy vi khuẩn (+) trong mỗi nhóm viêm phúc mạc khác nhau không
có ý nghĩa thống kê (p= 0,75).
Bảng 3.10: Tương quan mức độ viêm phúc mạc với các đặc điểm bệnh
nhân trước và trong mổ
Các yếu tố liên quan Hệ số Sai số p O.R
Thăm trực tràng 2,813 0,928 0,002 16,665
Bạch cầu 0,381 0,101 0,000 1,463
Đường kính lỗ thủng 0,915 0,240 0,000 2,497
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy mức độ viêm phúc mạc tương quan một cách
chặc chẽ với số lượng bạch cầu, đau khi thăm trực tràng và đường kính lỗ thủng.
3.4 Đặc điểm các yếu tố kỹ thuật trong mổ
3.4.1 Tư thế bệnh nhân, vị trí kíp mổ và hệ thống mổ nội soi
-100% trường hợp tư thế bệnh nhân, kíp mổ và hệ thống mổ nội soi được
bố trí như mô tả trong phương pháp nghiên cứu.
9

3.4.2 Đặt trocar đầu tiên:
-Phương pháp Hasson 100% trường hợp.Thời gian đặt trocar trung bình 3 ±
2 phút.
3.4.3 Áp lực bơm hơi ổ phúc mạc:
-Áp lực 12 mmHg 100% trường hợp
3.4.4 Số lượng trocar: 3 trocar (10,5,5 mm) 85,6%, 4 trocar 14,4%.
3.4.5 Phương pháp khâu
Bảng 3.12: Phương pháp khâu
Mũi chữ X Mũi rời (3 mũi)
PP

Bảng 3.14: Lượng dịch rửa trung bình trong mỗi nhóm viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc n Lượng dịch súc rửa (ml) p
Khu trú 51 980 ± 360
Toàn th
ể

60

1400 ± 556

Tổng cộng 111 1200 ± 520
<0,0001
-Lượng dịch rửa trong mỗi nhóm viêm phúc mạc khác nhau có ý nghĩa
thống kê (p< 0,0001)
3.5 Kết quả trong mổ
3.5.1 Tai biến trong phẫu thuật: 01 trường hợp thủng túi mật trong khi khâu.
3.5.2 Ảnh hưởng bơm hơi ổ phúc mạc đến huyết động và hô hấp.
-Mạch tăng lên khoảng 3 nhịp/phút khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi này
có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Sau đó thay đổi không đáng kể cho đến
ngay sau mổ (p = 0,99 và p = 0,96). 10

-Huyết áp tối đa giảm khoảng 10 mmHg khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi
này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sau đó huyết áp tối đa tiếp tục giảm
nhẹ (p <0,05) và tăng trở lại sau mổ (p <0,05).
-ETCO
2
tăng 3 mmHg khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với


-Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy thời gian phẫu thuật tương quan với
đường kính lỗ thủng, tính chất của ổ loét thủng và mức độ viêm phúc mạc
3.6 Kết quả sớm sau mổ
3.6.1 Hồi phục sau mổ
-Thời gian có lưu thông ruột sau mổ trung bình 2,4 ± 0,6 ngày.Thời gian ăn lại sau
mổ trung bình 3,5 ± 0,6 ngày. Đi lại được vào ngày thứ 2 sau mổ 71,6% trường hợp.
3.6.2 Đau sau mổ:
Bảng 3.23: Mức độ đau và thuốc giảm đau sau mổ
Thời gian Ngày thứ 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3
Mức độ đau (điểm) 4.58 2.39 0.35
Thuốc giảm đau (n) 109 51 11
3.6.3 Biến chứng sau mổ
3.6.3.1 Tỷ lệ các biến chứng sau mổ
Bảng 3.24: Tỷ lệ các biến chứng sau mổ (n=111)
Biến chứng n Tỷ lệ (%)
Rò chỗ khâu 3 2,7
Nhiễm trùng lỗ trocar 1 0,9
Tổng cộng 4 3,6
3.6.3.2 Tương quan biến chứng rò chỗ khâu với thời gian từ xuất hiện
triệu chứng đến lúc nhập viện
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng
đến lúc nhập viện tương quan đến tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu (p = 0,016).
-Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu ở nhóm nhập viện sau 12 giờ cao hơn nhóm
nhập viện trước 12 giờ một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,018).
3.6.3.3 Liên quan biến chứng rò chỗ khâu với các đặc điểm bệnh nhân trước mổ
-Phân tích hồi quy logistic cho thấy biến chứng rò chỗ khâu không có
tương quan với các yếu tố: tuổi, ASA, bạch cầu và nhiệt độ.
-Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm mắc bệnh nội khoa kèm theo và không mắc bệnh kèm theo (p =0,87).

Số trường hợp theo
dõi được
Tỷ lệ
(%)
2 tuần 111 98 88,3
1 tháng 111 81 79,3
6 tháng 83 61 73,5
12 tháng

65 44 67,7
-Thời gian theo dõi trung bình là 6 ± 5,2 tháng. 13

3.7.2 Kết quả sau khi ra viện
- Không có biến chứng muộn như tắc ruột dính, áp-xe tồn lưu, thoát vị vết mổ
- Sau một tháng: 71,6% trường hợp quay trở lại làm việc .
- Sau 6 tháng: nội soi 94,3% lành ổ loét
- Sau 12 tháng: 100% lành ổ loét

Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1 Số liệu:
Cỡ mẫu yêu cầu trong công trình này là 110, với điều kiện là phải trên
50% trường hợp theo dõi được. Do đó, 111 trường hợp phẫu thuật với tỷ lệ
theo dõi được ở lần khám cuối cùng là 67,7% là hoàn toàn thỏa mãn điều
kiện để phân tích thống kê.
4.2 Đặc điểm bệnh nhân
4.2.1 Đặc điểm chung
Hầu hết các nghiên cứu phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DDTT tuổi

quan trọng để đánh giá trước mổ tình trạng viêm phúc mạc.
4.2.4 Các đặc điểm liên quan đến chỉ định phẫu thuật
Đa số tác giả đều đồng ý không chọn bệnh nhân có dấu hiệu sốc khi nhập
viện để phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có một trường
hợp (0,9%) sốc khi nhập viện đã được chọn để phẫu thuật nội soi. Bệnh nhân này
không có tai biến trong mổ và kết quả phẫu thuật tốt. Nghiên cứu của Druart năm
1997 có 20 bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc và đã được hồi sức thành
công trước mổ cũng được chọn để phẫu thuật nội soi [51]. Nghiên cứu của
Arnaud có một bệnh nhân (3,3%) sốc khi nhập viện [22], Lunevicius một trường
hợp sốc khi nhập viện cũng được chọn để mổ nội soi [84]. Như vậy, sốc khi
nhập viện không phải là một chống chỉ định tuyệt đối. Tuy vậy Katkhouda nhận
thấy nhóm có sốc khi nhập viện có tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn và phục hồi
chậm hơn nhóm không có sốc [65].
Vết mổ bụng cũ cũng làm cho nhiều phẫu thuật viên ngại khi chọn để
phẫu thuật nội soi. Tuy vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi 6 trường hợp
có vết mổ bụng cũ. Các trường hợp này phẫu thuật đều an toàn không có tai
biến trong mổ, kết quả phẫu thuật tốt. Nghiên cứu của Seelig có một trường
hợp có vết mổ bụng cũ (4,1%), được phẫu thuật với kết quả tốt [110]. Do
đó chúng tôi nhận thấy có thể phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DDTT
cho những bệnh nhân có vết mổ cũ với điều kiện là phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và đặt trocar đầu tiên theo phương pháp
Hasson . 15

Đa số tác giả không chọn phẫu thuật nội soi cho những bệnh nhân có
ASA III. Các nghiên cứu tiến cứu như của Johanson có 2 trường hợp [62],
nghiên cứu của Lunevicius có 2 trường hợp ASA III-IV (4,3%) [84].
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 (2,7%) trường hợp ASA III. Các trường hợp

thể bịt kín lỗ thủng. Một số tác giả gần đây đưa ra kỹ thuật khâu một mũi đơn
kèm theo phủ mạc nối lớn hoặc chèn mạc nối lớn, theo chúng tôi có nguy cơ xì
rò cao hơn do lỗ thủng chưa được bịt kín hoàn toàn. Phân tích ở bảng 3.19 cho
thấy đường kính lỗ thủng và tình trạng xơ chai của lỗ thủng ảnh hưởng đến thời
gian phẫu thuật với p lần lượt là 0,018 và 0,029.
4.2.5.2 Mức độ viêm phúc mạc
Mức độ viêm phúc mạc ảnh hưởng đến việc làm sạch ổ phúc mạc, đặc
biệt là phẫu thuật nội soi. 54% trường hợp viêm phúc mạc toàn thể trong
nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào chuyển sang mổ mở.
Tuy vậy, mức độ viêm phúc mạc tương quan đến lượng dịch rửa. Thời gian
phẫu thuật cũng bị ảnh hưởng bởi mức độ viêm phúc mạc (p=0,007).
Phân tích hồi quy logistic ở bảng 3.10 cho thấy có sự liên quan giữa mức độ
viêm phúc mạc với số lượng bạch cầu (p=0,000), đau khi thăm trực tràng
(p=0,002) và đường kính lỗ thủng (p=0,000). Hai yếu tố số lượng bạch cầu và
đau khi thăm trực tràng có thể đánh giá trước mổ, vì vậy có thể tiên đoán được
mức độ viêm phúc mạc nhờ vào các yếu tố nầy.
4.2.5.3 Liên quan giữa H.Pylori và thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
Nghiên cứu của chúng tôi test urease dương tính chiếm tỷ lệ 70,9%. Tỷ
lệ H.Pylori dương tính của chúng tôi khác không có ý nghĩa thống kê so với
các tác giả Enders K.W.Ng [53], Trần Thiện Trung [13], Metzger [90],
Zahid Aman, Rodriger-Sanjuán JC 73,9% [105]. Kết quả trên cho phép
chúng tôi mạnh dạn điều trị tiệt trừ H.Pylori trong giai đoạn hậu phẫu.
4.3 Các yếu tố kỹ thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật
4.3.1 Vị trí kíp mổ và hệ thống phẫu thuật nội soi
Chúng tôi bố trí màn hình ở bên phải và ngang với vai của bệnh nhân,
phẫu thuật viên chính và phụ đều đứng bên trái của bệnh nhân là phù hợp
với điều kiện của chúng ta hiện nay thường chỉ có một màn hình cho cả kíp
mổ. Ngoài ra hầu hết các phẫu thuật viên của chúng ta đều quen với vị trí
đứng bên trái bệnh nhân trong cắt túi mật và cắt ruột thừa nội soi. Như đã
phân tích ở trên hầu hết lỗ thủng ở hành tá tràng, việc bố trí phẫu thuật viên

2
tăng nhưng sau đó thay đổi không đáng kể
cho đến ngay sau mổ. Tuy vậy, sự thay đổi này lớn hơn trong nhóm trên 60
tuổi. Những nghiên cứu trên súc vật cho thấy bơm hơi ổ phúc mạc gia tăng
nguy cơ vãng khuẩn và nhiễm khuẩn máu [31], [54]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi không có trường hợp nào cấy máu dương tính. 18

4.3.4 Kỹ thuật khâu lỗ thủng bằng nội soi
Nghiên cứu của Law W.Y.so sánh tỷ lệ biến chứng của các phương
pháp phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày-tá tràng cho thấy tỷ lệ
rò cao hơn trong nhóm không khâu [77].
Do đó chọn đóng kín lỗ thủng bằng phương pháp khâu là hoàn toàn hợp lý
trong nghiên cứu của chúng tôi. Trước đây, nhiều phẫu thuật viên ngại phải buộc
chỉ trong cơ thể, tuy nhiên sau khi có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi thì đây
không phải là vấn đề lớn. Để giảm tối đa việc cột chỉ trong cơ thể chúng tôi sử
dụng mũi chỉ chữ X. Theo chúng tôi, hầu hết lỗ thủng ở hành tá tràng có kích
thước nhỏ, chỉ cần một mũi chữ X là đủ đóng kín.
Chúng tôi chọn Vicryl 2.0 vì dễ làm nút hơn với loại chỉ này. Đưa chỉ
khâu dài khoảng 15 cm qua lỗ trocar 10 mm ở rốn. Về kỹ thuật khâu chúng
tôi chú ý lấy cách bờ ổ loét khoảng 1 cm, xuyên qua từng bờ của lỗ thủng
để tránh khâu vào mặt sau. Hướng của kim phải được tính trước bằng cách
xoay và hướng thử hướng đi của kim trước khi khâu vì rất khó điều chỉnh
hướng của kim trong khi đang khâu. Khó nhất trong khâu lỗ thủng là làm
nút. Kinh nghiệm của chúng tôi là làm nút kiểu phẫu thuật viên (nút đôi)
cho nút buộc đầu tiên. Sau khi siết chặt hai mép đưa hai đầu chỉ về một
phía để tránh nút chỉ lỏng ra, sau đó làm thêm hai nút nữa là đủ.
Trong các trường hợp lỗ thủng lớn, bờ lỗ thủng xơ chai, chúng tôi phủ thêm

4.4.1 Tai biến trong mổ
Một trường hợp thủng túi mật trong khi khâu trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm tỷ lệ 0,9%. Cougard P. có một trường hợp rách túi mật do
phẫu thuật viên, tỷ lệ 0,24% [133].
4.4.2 Tỷ lệ chuyển sang mổ mở
Trong những nghiên cứu tiến cứu tỷ lệ chuyển sang mổ mở dao động từ 0%
đến 30% [1], [19]. Katkhouda thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở cao hơn ở những
bệnh nhân có biểu hiện sốc khi nhập viện, hoặc có triệu chứng trên 24 giờ [65].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào chuyển sang
mổ mở. Điều này nói lên rằng phương pháp chọn bệnh nhân để phẫu thuật
nội soi của chúng tôi là hợp lý.
Để hạn chế tối đa tỷ lệ chuyển sang mổ mở các tác giả Urbano [123],
Pescatore [101], Halkic [59], Costalat [41], Malkov [86] đã kết hợp nội soi
ổ bụng và nội soi dạ dày để xác định vị trí, kích thước của lỗ thủng. 20

4.4.3 Thời gian phẫu thuật
Thời gian mổ kéo dài là một trong những nhược điểm của mổ nội soi điều trị
biến chứng thủng ổ loét DDTT. So sánh thời gian mổ nhiều nghiên cứu cho thấy
thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn mổ mở [27], [65],
[77], [95].
Tuy vậy, những nghiên cứu gần đây đều cho thấy rằng thời gian mổ
nội soi đều hoàn thành trong vòng 90 phút [89], [91], [104], [112].
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 71,7 ±
22,2 phút. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng đường kính, tính chất của ổ
loét thủng và mức độ viêm phúc mạc ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật.
4.4.4 Đau sau mổ
Một ưu điểm nổi bật của phẫu thuật nội soi là ít đau sau mổ. Nghiên cứu của

3,7%, trong khi đó tỷ lệ này là 1,9% đối với mổ mở và rò chỗ khâu là nguyên
nhân chính dẫn đến mổ lại trong các nghiên cứu [76]. Tỷ lệ mổ lại trong nghiên
cứu của chúng tôi chỉ 1,8%. Nguyên nhân mổ lại đều do rò chỗ khâu.
4.4.5.3 Nhiễm trùng vết mổ.
Phân tích tổng hợp của Lunevicius tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong nhóm mổ
nội soi là 2,5% và trong nhóm mổ mở là 6,9 [85]. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,9%.
4.4.5.4 Áp-xe tồn dư trong ổ phúc mạc
Nghiên cứu tổng hợp của Lunevicius cho thấy tỷ lệ áp-xe tồn dư trong
nhóm mổ nội soi là 4,5% và trong nhóm mổ mở là 4,3%, tuy nhiên sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê [85]. Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng áp-xe
tồn lưu trong ổ phúc mạc là do kỹ thuật rửa ổ phúc mạc không tốt [27],
[62]. Tuy vậy, nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị áp xe
tồn lưu trong ổ phúc mạc, mặc dù chúng tôi chỉ cần lượng nước súc rửa
trung bình khoảng 1200 ml.
4.4.5.5 Viêm phổi
Trong nghiên cứu ngẫu nhiên bởi Siu [112] tỷ lệ viêm phổi giảm đáng kể
trong nhóm bệnh nhân mổ nội soi khi so sánh với nhóm mổ mở (p=0,005). Trong
nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp viêm phổi nào được ghi nhận.
4.4.5.6 Liệt ruột sau mổ kéo dài
Phân tích tổng hợp của Lau H. cho thấy mổ nội soi có tỷ lệ liệt ruột sau mổ
kéo dài ít hơn so với mổ mở [76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 2 trường hợp bị 22

viêm phúc mạc phải mổ lại đều có thời gian liệt ruột kéo dài. Do đó, đứng trước
một trường hợp liệt ruột kéo dài phải cảnh giác viêm phúc mạc do dò chỗ khâu.
4.4.6 Tỷ lệ tử vong
Phân tích tổng hợp của Lau H. cho thấy tỷ lệ tử vong chung đối với phẫu

là 100%. Kết quả chúng tôi gần giống với kết quả của Trần Thiện Trung [13]
Siu [112], Ates [23], Mehendale [89], Katkhouda [65] đã thấy rằng
những bệnh nhân sau mổ nội soi quay trở lại công việc bình thường sớm
hơn so với mổ mở. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự khi
71,6% bệnh nhân trở lại công việc bình thường một tháng sau khi ra viện.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 111 trường hợp thủng ổ loét DDTT được phẫu thuật
khâu lỗ thủng bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện Trung ương Huế,
chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân được khâu thủng
loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi :
- Tuổi trung bình 44,1 ± 15, từ 15-81 tuổi, trên 60 tuổi 18,9%.
- Sốc khi nhập viện 0,9%; ASA: I 52%, II: 45% và III: 3% ; mắc bệnh nội
khoa kèm theo 13,5%, tiền sử mổ bụng 5,4%.
-Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao là khởi bệnh đột ngột (91,9%),
đau toàn bụng (78,4%), bí trung đại tiện (83,8%), co cứng thành bụng
(72,1%), liềm hơi dưới cơ hoành trên phim bụng đứng (94,6%), hơi tự do
trên siêu âm bụng (87,4%).
-85% lỗ thủng ở hành tá tràng, đường kính trung bình 5,7 ± 3,0 mm, trên
nền ổ loét xơ chai 37,8%, viêm phúc mạc toàn thể 54,1%, kết quả giải phẫu
bệnh 100% viêm mạn và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H.Pylori là 71%.
- Thời gian từ xuất hiện triệu chứng - nhập viện trung bình 5 giờ 18 phút ±
5 giờ 8 phút, trong đó nhập viện sau 12 giờ 9,9%.
2. Các yếu tố kỹ thuật liên quan kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng:
- Bố trí kíp mổ và hệ thống mổ nội soi như được mô tả trong nghiên cứu
cho thấy hợp lý.
- Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson 100% trường hợp, nhanh
(trung bình 3 phút) và an toàn. Sử dụng 3 trocar (10 mm, 5 mm, 5 mm)
trong hầu hết trường hợp (85,6%). Khâu bằng mũi chữ X (91% trường