đặt vấn đề
Trung tràng (Midgut) là danh từ bào thai học chỉ một phần ống tiêu hoá
kể từ bóng Vater đến giữa đại tràng ngang. Trong quá trình phát triển của ống
tiêu hoá nguyên thuỷ, trung tràng quay quanh trục động mạch mạc treo tràng
trên (MTTT) và đợc cố định vào thành bụng để hình thành nên đoạn tá tràng
dới bóng Vater, toàn bộ ruột non, manh tràng, đại tràng lên và nửa đại tràng
ngang bên phải. Tuy nhiên, quá trình quay và cố định của ruột có thể diễn ra
không bình thờng, khi đó toàn bộ ruột non và 1 phần đại tràng (ĐT) chỉ đợc cố
định vào thành bụng sau bởi 1 mạc treo rất hẹp làm cho trung tràng dễ bị xoắn
tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt - Xoắn trung tràng (XTT) [13], [14],
[18]. XTT thờng kèm theo tắc tá tràng cấp hoặc mạn tính và các dị tật khác
nh khe hở thành bụng, thoát vị cơ hoành bẩm sinh, còn túi thừa Meckel, bất
thờng của đờng mật [17], [18], [28], [51], [52], [54].
Tỉ lệ mắc XTT trên thế giới khoảng từ 1/600 - 1/500 trẻ sống sau sinh
[18], [27], [28], [48], [54], ở Việt Nam cha có số liệu thống kê cụ thể.
Tuy hiếm gặp nhng XTT có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng
do toàn bộ ruột non và 1 phần ĐT có thể bị hoại tử. Vì vậy chẩn đoán và can
thiệp sớm là rất cần thiết.
Trên thế giới XTT đã đợc nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu rộng về
nguyên nhân, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là chẩn đoán trớc
sinh. Cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức sơ sinh, phơng tiện kỹ thuật mổ,
của việc chẩn đoán sớm và nuôi dỡng tĩnh mạch hợp lý, tỉ lệ tử vong đã giảm
đáng kể trong những năm gần đây (dới 25%) [20], [49], [52].
ở Việt Nam, XTT cha đợc quan tâm đúng mức, các công trình nghiên
cứu về hình thái bệnh lý này còn ít. Trên thực tế, bệnh còn cha đợc chẩn đoán
1
và điều trị sớm làm ảnh hởng tới kết quả điều trị, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị xoắn trung tràng ở trẻ em với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh XTT.
2. Bớc đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật XTT.

tối thiểu này đã đợc khẳng định là phơng pháp chẩn đoán xác định khi dấu
hiệu lâm sàng, cận lâm sàng không rõ ràng và trong điều trị phẫu thuật. Tuy
nhiên việc chỉ định, thời điểm can thiệp còn tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh
nhân và cần đợc cân nhắc [29], [34], [57], [61].
Khoa học ngày càng tiến xa, năm 1999 Yoo S J và Cs lần đầu tiên đa ra
chẩn đoán xác định XTT trong bào thai, nhấn mạnh vai trò của siêu âm
Doppler màu trong chẩn đoán trớc sinh. Hình xoáy nớc thờng xác định đợc từ
sau tuần thứ 27 của thời kỳ bào thai và có thể sớm hơn từ tuần thứ 16 trên siêu
âm với đầu dò qua âm đạo [20], [27], [43], [61].
1.1.2. Trong nớc
Các công trình nghiên cứu bệnh lý này còn ít, XTT đợc đề cập đến
trong sách giáo khoa với tiêu đề Các dị dạng quay và cố định bất thờng của
ruột, Ruột quay dở dang, Ruột xoay bất toàn hoặc Ruột quay lầm lỗi,
hay trong các báo cáo trờng hợp bệnh đặc biệt hoặc nghiên cứu nguyên nhân
gây hẹp tá tràng bẩm sinh [3], [4] [6], [13], [15], [18].
Nghiên cứu về tắc tá tràng bẩm sinh của Nguyễn Văn Đức, từ 1960-
1969 tại khoa nhi Bệnh viện Việt - Đức có 26 bệnh án. Nguyên nhân do ruột
ngừng quay có 9 trờng hợp trong đó có 5 trờng hợp XTT, 2 bệnh nhân tử vong
[3].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ơng, XTT đợc Nguyễn Thanh Liêm thông báo
lần đầu tiên năm 1982. Tác giả đã đa ra nhận xét về hình thái biểu hiện lâm
sàng, một số kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và đa ra một cắt nghĩa về
sinh bệnh học của hình thái bệnh lý này nhân 4 trờng hợp [13].
4
Năm 1999, tại Bệnh viện Nhi đồng I, Đỗ Thị Ngọc Hiếu đã sử dụng
siêu âm với dấu hiệu xoáy nớc (Whilpool) chẩn đoán XTT với độ đặc hiệu
100% (7/7 ca xoắn ruột cùng chiều kim đồng hồ do ruột quay bất thờng) [7].
Năm 2003, Trần Ngọc Bích và Cs đã báo cáo bốn trờng hợp hẹp tá tràng
do dây chằng Ladd và xoắn ruột ở sơ sinh và ngời lớn đợc điều trị tại Bệnh
viện Việt - Đức có kết quả tốt [2].

Giai đoạn III: quay thêm 90
0
(tổng cộng là đã quay 270
0
) để nằm ở bên
trái động mạch MTTT.
Hớng quay của quai tá hỗng tràng xác định vị trí cuối cùng của dạ dày
và tá tràng ở ngời trởng thành.
Quai manh ĐT quay cùng lúc và giống nh quai tá hỗng tràng:
Giai đoạn I: Quay ngợc chiều kim đồng hồ 90
0
kể từ vị trí ban đầu ở d-
ới động mạch MTTT sang nằm ở bên trái động mạch.
Giai đoạn II: tiếp tục quay thêm 90
0
để nằm trên động mạch. Manh
tràng nằm ở hạ sờn phải.
Giai đoạn III: quay thêm 90
0
(tổng cộng là đã quay 270
0
) để nằm ở bên
phải động mạch MTTT.
ĐT tăng trởng về chiều dài đẩy manh tràng xa dần gan và tiến về hố
chậu phải, kết thúc quá trình quay của ruột.
6
7
H×nh 1.1. Qu¸ tr×nh quay cña ruét [59]
A. §êng tiªu ho¸ nguyªn thuû C. Giai ®o¹n II
B. Giai ®o¹n I D - E. Giai ®o¹n III

Mạc dính đt trái (mạc Told trái): mạc này dính vào lá thành bụng
sau, ở trên dính theo 1 đờng đi từ góc động mạch MTTT tới góc trái ĐT, ở dới
theo 1 đờng đi từ góc cùng đốt sống và chạy dọc theo bờ trong của cơ thắt lng
chậu.
Mạc dính tá tràng (mạc dính Treizt): mạc này ở bên phải dính vào lá
thành bụng sau còn ở bên trái vì có tá tràng nằm trớc mạc Told trái nên dính
vào màng đó rồi màng này lại dính vào lá thành bụng sau.
Mạc dính ĐT phải (mạc Told phải): mạc này ở giữa và trên thì dính
vào mạc Treizt, ở dới và bên phải thì dính vào lá thành bụng sau. Giới hạn của
mạc này ở trên theo 1 đờng đi từ gốc động mạch MTTT tới góc phải ĐT, ở dới
theo 1 đờng đi từ gốc động mạch MTTT tới góc hồi manh tràng.
Mạc treo ruột non: rễ mạc treo là đờng dính của mạc treo vào thành
bụng sau, đi chéo cạnh trái đốt sống thắt lng II, xuống dới đi trớc đốt sống
thắt lng III, IV rồi sang phải đến trớc khớp cùng chậu ở hố chậu phải. Động
mạch MTTT tách từ động mạch chủ bụng, dới động mạch thân tạng độ 1cm t-
ơng ứng sụn gian đốt sống ngực XII và thắt lng I xuống dới sang phải lách ra
trớc mỏm móc tụy và đoạn II tá tràng rồi đi giữa 2 lá mạc treo phân nhánh bên
và nhánh tận cấp máu cho toàn bộ trung tràng. Giữa 2 lá mạc treo còn có tĩnh
mạch MTTT, các nhánh thần kinh của đám rối mạc treo tràng, bạch mạch và
các chuỗi bạch huyết, tổ chức mỡ. ở trẻ sơ sinh, mạc treo rất ít tổ chức mỡ.
9
Mạc treo đt ngang: là một nếp phúc mạc treo ĐT ngang di động vào
thành bụng sau. Rễ của mạc treo chạy chếch lên trên sang trái từ đoạn II tá
tràng tới góc lách nên chạy ở phía trớc đầu tụy, rồi đi dới thân tụy, ở trên góc
tá hỗng tràng rồi chạy ở giữa mặt trớc thận trái tới tận sau lách. Giữa 2 lá của
mạc treo có cung mạch Riolăng do sự tiếp nối của động mạch ĐT phải trên (1
nhánh của động mạch MTTT) với động mạc ĐT trái trên (1 nhánh của động
mạch mạc treo tràng dới). Nhiều khi có động mạch ĐT giữa tách ra từ động
mạch MTTT.
1.2.3. Ruột non [8], [16].

giữa ổ phúc mạc, cùng với mạc treo của nó chia ổ phúc mạc làm hai tầng trên
và dới. ở trớc liên quan với thành bụng trớc, có mạc nối lớn dính và che phủ.
ở sau dính ở bên phải vào thận phải và đoạn II tá tràng còn ở bên trái thì tiếp
giáp với đầu tụy, đoạn II - III tá tràng, với ruột non và qua phúc mạc thành
liên quan với giữa thận trái. ở trên quây xung quanh bờ cong lớn dạ dày tới
tận lách, nằm dựa trên thân tụy và ấn vào tụy thành một vết lõm. ở dới liên
quan với các quai ruột non.
Mạch máu nuôi dỡng và phơng tiện cố định: nửa ĐT bên phải từ
manh tràng đến giữa ĐT ngang đợc cấp máu bởi động mạch MTTT, phần còn
lại bởi động mạch mạc treo tràng dới. Các đoạn ĐT đợc cố định vào thành
bụng bởi mạc Told phải, mạc Told trái và mạc treo ĐT ngang.
11
1.3. Sinh bệnh học [3], [6], [18] , [35], [48], [49], [54], [56], [60]
XTT là hậu quả của quá trình quay và cố định bất thờng của ruột do
ruột có thể ngừng quay ở bất cứ giai đoạn nào và có những lầm lỗi về cố định
(nguyên nhân còn cha đợc xác định), đợc phân loại theo 3 giai đoạn của quá
trình này (Hình 1.2):
I - Ruột không quay (Nonrotation): lúc này trung tràng chỉ đợc treo lên
thành bụng sau bởi 2 điểm; ở trên bởi tá tràng và ở dới bởi điểm giữa của mạc
treo ĐT ngang. Trung tràng rất di động và dễ bị xoắn. Gián đoạn ở giai đoạn I
- trớc tuần thứ 6. Trên thực tế thể này rất hiếm gặp.
II - Ruột quay dở dang (Incomplete rotation) (90
0
- 270
0
): là thể thờng
gặp nhất. Đây là t thế đợc Ladd mô tả từ năm 1932 và nhiều tài liệu kinh điển
vẫn mô tả. Trong hình thái này bao giờ cũng kèm theo tắc hẹp tá tràng do dây
chằng phúc mạc (dây chằng Ladd). Gián đoạn ở giai đoạn II - từ tuần thứ 6
đến tuần thứ 10.

Theo một số tác giả thì khoảng 40% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trong
tuần đầu sau sinh, 50% trong tháng đầu, 75% biểu hiện trớc 1 tuổi và còn lại
25% biểu hiện sau 1tuổi. 14 trong 22 bệnh nhân nghiên cứu của Torres (1993)
có biểu hiện lâm sàng trong 1 tháng đầu sau sinh. ở Việt Nam, theo Hoàng
Tích Tộ, trên 50% gặp trong tuần lễ đầu, 25% xuất hiện trong 1 tháng đầu,
12% sau vài tháng đến 1 tuổi, số còn lại xuất hiện muộn hơn.
13
1.5.4. Tiền sử sản khoa
Đa ối ở ngời mẹ: sự kết hợp đa ối ở ngời mẹ với tắc ruột cao ở trẻ sơ
sinh đã đợc biết từ lâu (24% - 71%). XTT có thể xảy ra ở những trờng hợp có
đa ối ở ngời mẹ tuy nhiên cha có con số thống kê cụ thể. Cơ chế của đa ối đợc
giải thích do sự giảm hấp thu nớc ối bởi đờng tiêu hoá của bào thai bị tắc
nghẽn [30], [36], [57].
Các yếu tố tác động đến ngời mẹ trong thời kỳ mang thai: nguyên
nhân gây gián đoạn quá trình quay và cố định của ruột vẫn còn cha đợc biết có
thể các yếu tố môi trờng, hoá chất, bệnh lý của ngời mẹ tác động trong 3
tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Vấn đề này cần đợc tiếp tục nghiên cứu
[52], [57].
1.5.5. Yếu tố gia đình và di truyền
Yếu tố gia đình trong XTT không thờng gặp. Đã có các thông báo về
XTT xảy ra ở anh chị em ruột hoặc trong 1 dòng họ. Smith năm 1972 đã thông
báo 8 trờng hợp XTT trong 1 dòng họ gồm ngời cha, 2 con trai, 3 con gái và 2
cháu nội của ngời đàn ông này. 5 ngời con khởi phát triệu chứng XTT khi 6
tuổi. 2 cháu nội chết do XTT khi đợc 1 tháng tuổi: 1 do biến chứng sau mổ, 1
do phối hợp nhiều dị tật bẩm sinh khác. Carmi và cộng sự đã ghi nhận trờng
hợp 1 trẻ gái và cô ruột bị XTT. Năm 1992 Stalker và Chitayat đã mô tả XTT
xảy ra ở 2 chị em ruột, cả hai và bố mẹ của cặp chị em này đều có nhận dạng
vẻ mặt đặc biệt với: đầu to, trán cao, đuôi mắt dài (trích dẫn theo Hill M
-1999) [31].
1.5.6. Dị tật bẩm sinh kết hợp

Thờng gặp ở trẻ trên 2 tuổi với các biểu hiện:
- Nôn ra mật từng đợt.
15
- Cơn đau quặn bụng tái phát.
- Khám bụng lúc đau thấy bụng chớng vùng trên rốn và có sóng nhu động.
- Suy dinh dỡng : do kém hấp thu.
1.6.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
1.6.2.1. Chụp bụng không chuẩn bị ở t thế đứng
Các dấu hiệu gợi ý: hình 2 mức nớc - hơi ở dạ dày và tá tràng và có ít
hơi ở ruột, hình ảnh tắc ruột với hình mức nớc - hơi. Tuy nhiên không có giá
trị để chẩn đoán xác định.

Hình 1.3. Hình 2 mức nớc - hơi [27]
1.6.2.2. Chụp dạ dày - tá tràng hàng loạt có thuốc cản quang (Chụp
DD TT): là phơng tiện rất tốt để chẩn đoán xác định, các dấu hiệu chủ yếu là:
+ Đoạn nối tá hỗng tràng nằm ở bên phải, tá tràng bị tắc và các quai
hỗng tràng nằm ở bên phải ổ bụng.
+ Tá tràng đoạn trên bị giãn, đoạn dới biến dạng theo hình xoắn ốc nh
hình của dụng cụ mở nút chai (Corkscrew) hay hình mỏ chim (Bird-
beak). Phân biệt với tắc tá tràng do dây chằng Ladd: khung tá tràng có hình
chữ Z.
+ Không có hình khung tá tràng.
16

Hình 1.4. Tá tràng đoạn trên giãn, đoạn dới xoắn ốc [58]
1.6.2.3. Chụp đại tràng có thụt baryt (Chụp ĐT):
Vị trí manh tràng bất thờng, nằm cao ở tầng trên ổ bụng cho phép chẩn
đoán ruột quay và cố định bất thờng.
Hình 1.5. Hình khung ĐT dồn trái, manh tràng nằm cao [38]
1.6.2.4. Siêu âm Doppler

1 - 4 giờ tuỳ theo tình trạng của trẻ và mức độ rối loạn nớc điện giải,
tình trạng sốc (nếu có). Nếu có viêm phổi nặng cần chờ đến lúc tình
trạng viêm phổi cải thiện mới tiến hành phẫu thuật [15], [18].
1.7.2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản có giãn cơ.
1.7.3. Kỹ thuật mổ: [14], [49], [59].
Cho đến nay, mặc dù đã đợc bổ xung một số chi tiết, phẫu thuật Ladd
vẫn đợc coi là phẫu thuật kinh điển trong điều trị XTT (hình 1.8) bao gồm các bớc
sau:
+ Mở bụng và đa ruột ra ngoài ổ bụng.
+ Tháo xoắn theo chiều ngợc chiều kim đồng hồ.
+ Cắt dây chằng Ladd, giải phóng tá tràng, tải rộng mạc treo chung.
+ Cắt ruột thừa.
+ Đa toàn bộ ruột non sang phải, đặt manh tràng về hạ sờn trái và cố
định vào thành bụng.
Đờng mổ cần đủ rộng để đánh giá đợc toàn bộ thơng tổn. Phải đa toàn
bộ ruột non ra ngoài để đánh giá đợc hớng quay và cố định. 2 điểm mốc giải
phẫu không thay đổi trong ruột quay và cố định bất thờng là môn vị và ĐT
góc lách.
19
Những dấu hiệu nhận biết ruột quay và cố định bất thờng trong mổ:
- Dải phúc mạc bất thờng đi từ ĐT hoặc hồi tràng chẹt ngang qua tá
tràng và dính vào thành bụng (dây chằng Ladd).
- Tá tràng hoặc quai hỗng tràng đầu tiên dính vào manh tràng hoặc ĐT phải.
- Nhìn thấy đợc đoạn III hoặc VI của tá tràng ở nền của mạc treo ĐT.
- Manh tràng nằm ở vị trí bất thờng (nằm cao ở tầng trên ổ bụng),
phần lớn ĐT không đợc cố định, dễ di động.
- Toàn bộ tá tràng nằm ở rãnh thành bụng phải.
Để phát hiện tắc tá tràng do màng ngăn phối hợp, nên luồn 1 ống thông
từ dạ dày xuống ruột non và bơm nớc để kiểm tra. Nếu ống thông có bóng thì
bơm căng bóng và kéo ngợc trở lại để kiểm tra.

các quai ruột dãn, nhiều mức nớc - hơi.
21
+ Xoắn tái phát: thờng do lỗi kỹ thuật thực hiện phẫu thuật Ladd. Sau
mổ, lu thông ruột đã phục hồi, bệnh nhân ăn uống đợc và đã đại tiện, đột ngột
xuất hiện các triệu chứng của XTT.
+ Hội chứng ruột ngắn (short bowel syndrome): với những trờng hợp
phải cắt đoạn ruột do hoại tử ruột lan rộng, biểu hiện suy dinh dỡng (SDD) do
kém hấp thu, ỉa chảy kéo dài, mất nớc. Điều trị bằng duy trì nuôi dỡng đờng
tĩnh mạch với tăng cờng bổ sung năng lợng, dinh dỡng, sinh tố, nớc, điện giải;
kiểm soát, điều trị ỉa chảy; phẫu thuật ghép ruột sớm và điều trị biến chứng
nhiễm khuẩn do đặt cathete kéo dài, vàng da ứ mật khi nuôi dỡng tĩnh mạch
toàn bộ trên 2 - 4 tuần [22], [24].
1.7.5.2. Tử vong
Tỉ lệ tử vong của XTT khác nhau theo các tác giả, nói chung dới 25%.
Mổ muộn khi ruột xoắn hoại tử phải cắt đoạn ruột làm tăng tỉ lệ tử vong, giới
hạn thấp nhất có thể chấp nhận đợc của chiều dài đoạn ruột còn lại ở vào
khoảng 25cm với còn van hồi - manh tràng và 42cm với không còn van hồi -
manh tràng [20], [49], [52].
22
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1.đối tợng nghiên cứu
Các bệnh nhân đã đợc chẩn đoán và điều trị XTT tại Bệnh viện Nhi Trung -
ơng trong 5 năm từ 01/7/2001 đến 31/6/2006.
Tiêu chuẩn chọn
- Tuổi nhỏ hơn hoặc bằng 15 tuổi.
- Giới: cả 2 giới.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: XTT đợc xác định bằng phẫu thuật.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trờng hợp xoắn ruột do các nguyên nhân khác.

- Tuổi thai, cân nặng lúc đẻ, đẻ có can thiệp, mổ đẻ.
- Các liên quan đến mẹ thời kỳ mang thai (bệnh lý mắc phải, dùng
thuốc, tiếp xúc hoá chất).
- Kết quả siêu âm trớc đẻ: đa ối, bất thờng khác về rau, thai.
Chẩn đoán và điều trị của tuyến trớc.
Chẩn đoán của khoa điều trị.
Tiền sử gia đình: dị tật bẩm sinh trong gia đình, dòng họ.
2.2.4.2. Lâm sàng:
- Lý do vào viện.
- Thời gian và dấu hiệu khởi phát bệnh.
- Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.
- Tình trạng ỉa phân su.
- Đại tiện: tính chất phân, bí đại tiện.
24
- Nôn: thời gian xuất hiện, tính chất dịch nôn.
- Đau bụng: tính chất đau (trẻ lớn).
Khám thực thể:
- Bụng chớng hoặc không (vị trí nếu có).
- Sóng nhu động dạ dày.
- Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
- Thăm trực tràng, kết quả.
- Bệnh phối hợp, dị tật phối hợp.
Tình trạng toàn thân:
- Cân nặng.
- Tình trạng sốc: nhận định có sốc khi có các triệu trứng: da tái, lạnh,
tinh thần li bì, mạch nhanh nhỏ khó đếm, huyết áp hạ hoặc không đo
đợc, thở nhanh nông, nớc tiểu ít < 30 ml / 1 [9], [23].
- Tình trạng mất nớc: đánh giá dựa vào các triệu chứng: thóp lõm, mắt
trũng, nớc mắt, đàn hồi da, nớc tiểu [5].
- Mức độ suy dinh dỡng: dựa vào cân nặng so với cân nặng lúc đẻ và