BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THUÝ ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CỦA BỐ MẸ
BỆNH NHI BỊ BỆNH HEN TRONG ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CỦA BỐ MẸ
BỆNH NHI BỊ BỆNH HEN TRONG ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ : 62.72.16 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. NGUYỄN THỊ YẾN
Hà Nội – 2009



Đặt vấn đề 1
Chơng1. Tổng quan 3
1.1 Lịch sử hen 3
1.2 Định nghĩa hen 4
1.3 Dịch tễ học 4
1.4 yếu tố nguy cơ 6
1.5 Cơ chế bệnh sinh 7
1.6 Triệu chứng 9
1.7 Chẩn đoán hen 10
1.8 Phân bậc hen 13
1.9 Điều trị 15
1.10 Giáo dục sức khoẻ 17
1.11Các nghiên cứu 19
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 22
2.1 Địa điểm 22
2.2 Đối tợng 22
2.3 Phơng pháp nghiên cứu 23
2.4 Phơng pháp thu thập số liệu và phơng pháp đánh giá 24
2.5 Công cụ thu thập số liệu 25
2.6 Kiểm soát sai lệch 25
2.7 Thời gian nghiên cứu 25
2.8 Phơng pháp xử lý số liệu 25
2.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản 25
2.10. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 27
2.11. Tính khả thi của đề tài 28
Chơng 3: Dự kiến kết quả 29
3.1. Thông tin chung 29
3.2. Đánh giá kiến thức của bệnh nhi và bố (mẹ) bệnh nhi về bệnh hen trớc và
sau t vấn 30

mẹ bệnh nhi về bệnh hen còn chưa ñúng và chưa ñầy ñủ. Vì vậy việc
cung
cấp kiến thức cho bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản về
cách
nhận biết các dấu hiệu lên cơn hen, các yếu tố gây hen,
làm bùng phát cơn
hen, sử dụng thuốc cắt cơn, dự phòng hen là rất quan trọng.
Để cung cấp kiến thức cho bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh
hen
phế quản trên thế giới và Việt Nam ñã triển khai nhiều mô hình truyền
thông: Phòng tư vấn hen phế quản, câu lạc bộ bệnh nhân hen, Tuy nhiê
n
việc ñánh giá hiệu quản của các mô hình này chưa toàn diện. Ở Việt Nam ñã
có một số nghiên cứu về kiến thức, thái ñộ, hành vi của bố, mẹ bệnh nhi bị
bệnh hen phế quản: Tại Bệnh viện Nhi Đồng II, Viện Nhi trung ương. Tại

2

Hà Nội ñã triển khai những mô hình này trong ñó có phòng tư vấn tại
các khoa ñiều trị ở các bệnh viện, nhưng chưa có một nghiên cứu nào ñánh
giá về hiệu quả hoạt ñộng của các phòng tư vấn này.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài:
“Đánh giá kiến thức, thực hành của bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi trong
ñiều trị dự phòng hen phế quản ở trẻ em” với mục tiêu:
1. Đánh giá kiến thức của bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen
về bệnh, cách ñiều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tư vấn.
2. Đánh giá kỹ năng thực hành của bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị
bệnh hen trong ñiều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tư vấn.
Đến thế kỷ thứ II sau công nguyên, hen phế quản ñược Aretaeus mô tả
chi tiết hơn. Ông cho rằng hen là bệnh mạn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của
thay ñổi thời tiết và làm việc gắng sức[62].
Từ thế kỷ thứ III ñến thế kỷ thứ XVII do ảnh hưởng của tôn giáo nên
việc nghiên cứu về hen không ñược quan tâm, các hiểu biết về hen gần như
không có tiến bộ mới.
Năm 1615, Van Helmont thông báo các trường hợp khó thở do phấn
hoa.
Năm 1698, John Floyer giải thích nguyên nhân gây khó thở là do co
thắt phế quản, ông phân loại ra khó thở chu kỳ và khó thở liên tục nhưng
chưa phân biệt ñược hen và viêm phế quản mạn tính [24].
Năm 1803, F.D. Reisseissen nói ñến sự co thắt của các cơ trơn ñường
hô hấp mà sau này người ta lấy tên của ông ñặt cho cơ trơn phế quản là cơ
Reisseissen.
Năm 1819, Laennec xác ñịnh cơn khó thở là do co thắt cơ Reisseissen.
Năm 1860, Samter chứng minh bệnh hen do tiếp xúc với lông mèo.
Năm 1873, Blackley chứng minh phấn hoa và một số loại cỏ có thể là
nguyên nhân gây hen.
Năm 1902, việc C.Richer gây ñược shock phản vệ trên thực nghiệm
(giải thưởng Nobel 1913) ñã ñặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen
phế quản và các bệnh dị ứng.
4

Năm 1910, Dale phát hiện ra Histamine. Năm 1936, Chakravarty tìm
ra Serotonin. Năm 1940, Ado lưu ý ñến vai trò của Acetylcholin.
Sau ñó, nhiều tác giả nghiên cứu và tìm ra vai trò của rất nhiều loại
chất trung gian hoá học (lymphokin, leucotrien, cytokin), các loại tế bào
(tuyến ức, lympho B, lympho T) và cả kháng thể (IgE) trong cơ chế bệnh
sinh của hen.
Từ năm 1985 ñến nay nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, viêm ñóng

ñộ lưu hành của hen ñã thay ñổi từ 1,6% ñến 36,8% [27].
Ở Việt Nam chưa có thống kê ñầy ñủ về tỷ lệ mắc hen trên toàn quốc.
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (1995), tỷ lệ hen ở trẻ em
trên 7 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh là 3,2%, cũng tại thành phố Hồ Chí
Minh theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng I, tỷ lệ khò khè ở trẻ em 12
– 13 tuổi là 29,1%, theo nghiên cứu của Sở Y tế Hà Nội, tỷ lệ hen ở trẻ em
10,24%, trong ñó nội thành chiếm 14,56%, ngoại thành chiếm 7,52% [33].
1.3.2. Tỷ lệ tử vong.
Mặc dù chương trình kiểm soát hen ñã ñược WHO, GINA và các
nước triển khai rộng khắp nhưng tỷ lệ tử vong do hen vẫn còn là vấn ñề cần
quan tâm. Hàng năm trên thế giới vẫn có 250.000 người tử vong do hen
[26], [66].
Tỷ lệ tử vong do hen chiếm 1/250 các ca tử vong trên toàn thế giới.
Đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong do hen có thể phòng ngừa nếu
ñược sự quan tâm kịp thời của người bệnh, gia ñình và thầy thuốc [6], [28],
[30]. Tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em cũng tăng so với 10 – 20 năm trước ñây
[5].
6

1.3.3. Gánh nặng bệnh tật.
Đối với người bệnh: Hen phế quản là một bệnh mạn tính thường gặp ở
trẻ em và là một trong những nguyên nhân buộc trẻ phải nghỉ học nhiều
ngày. Có tới 40% trẻ em phải nghỉ học mỗi khi lên cơn, trung bình trẻ bị hen
phải nghỉ học 10 -15 ngày trong năm [5].
Đối với gia ñình: Hen phế quản tác ñộng xấu ñến tâm lý gia ñình, coi
người bệnh như một gánh nặng.
Đối với xã hội: Thiệt hại do hen gây ra cho xã hội bao gồm các chi phí
trực tiếp (khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, viện phí ) và cả các chi phí gián
tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm khả năng lao ñộng, chất lượng cuộc
sống giảm sút), số ngày nghỉ làm việc của người lớn trong gia ñình tăng lên

hen phế quản, thúc ñẩy làm nặng hen và/ hoặc làm duy trì triệu chứng, bao
gồm [5], [6]:
- Các loại dị nguyên:
+ Dị nguyên trong nhà: Bọ nhà, dị nguyên ñộng vật nấm mốc.
+ Dị nguyên ngoài nhà: Phấn hoa và nấm.
- Yếu tố nghề nghiệp: Hen phế quản hay gặp ở các nước công nghiệp,
thường ở công nhân chế biến tôm cua, công nhân dệt, công nhân sản xuất
nhựa,
- Khói thuốc lá.
- Ô nhiễm không khí: Các loại khí thải sinh hoạt và công nghiệp.
- Nhiễm trùng hô hấp bao gồm:
+ Nhiễm trùng do vi khuẩn.
+ Nhiễm trùng do vi rút.
8

- Chế ñộ ăn: Bản thân thức ăn là tác nhân gây hen: Trứng, tôm, cua,
cá.
1.4.3. Các yếu tố làm nặng hen phế quản.
- Dị nguyên: Cả dị nguyên trong và ngoài nhà.
- Gắng sức, tăng thông khí.
- Thay ñổi thời tiết.
- Khí sulfure dioxide SO2.
- Thực phẩm, thuốc và các chất phụ gia [8], [21], [22], [65].
1.5. Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản.
Hen là một phức hợp viêm phức tạp tại phổi ñược ñặc trưng bởi:
- Viêm mạn tính ñường hô hấp.
- Co thắt phế quản.
- Tăng mẫn cảm ñường thở.
- Tái tạo lại ñường thở.


có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
- Các tế bào gây viêm như ñại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu
ái kiềm, bạch cầu ái toan, mastocyte, tế bào T và B [1].
- Nhiều cytokine gây viêm ñược giải phóng từ ñại thực bào, tế bào B
như IL4, IL5, IL6 GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating
Factor) gây viêm dữ dội làm co thắt phù nề phế quản và xung huyết.
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ
thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hoá hạt, giải
phóng nhiều chất trung gian hoá học tiên phát và thứ phát như histamin,
serotonine, bradykinine, prostaglandin, leucotrien.
- Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet Activating Factor - PAF) gây co
thắt, viêm nhiễm, phù nề phế quản.
-Vai trò của các phần tử kết dính (Adhension Molicule - AM): các
AM và các cytokines có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó trong quá trình
viêm dị ứng [5], [7], [29].
1.5.2. Co thắt phế quản.
Hậu quả của hiện tượng viêm ñã gây nên tình trạng co thắt phế quản
như cơ chế ñã trình bày. Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể β2 bị suy
giảm làm cho men Adenylcyclase kém hoạt hoá, gây nên thiếu hụt AMPc ở
cơ trơn phế quản. Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào,
ñồng thời dưỡng bào (mastocyte) bị thoái hoá hạt, giải phóng các chất trung
gian hoá học gây co thắt phế quản.
10
Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin, kích thích hệ
cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá học và làm tăng AMPc
nội bào gây phản xạ co thắt phế quản.
Trong các tế bào và các chất hoá học trung gian gây viêm cần lưu ý
vai trò của leucotrien ñó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic
theo ñường 5 – lipooxygenese hình thành hai type leucotrien: sulfido –
peptid và LTB4. Thực chất các Sulfido – peptid là chất SRS – A (Slow

1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.6.1. Lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng.
- Ho khan, sau có thể ho có nhiều ñờm rãi.
- Khò khè.
- Thở nhanh.
- Tức ngực.
Tất cả các triệu chứng trên thường tái ñi tái lại dai dẳng và xảy ra
nặng hơn về ban ñêm làm trẻ phải thức giấc [5], [10], [25], [30].
* Triệu chứng thực thể.
- Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng ñục trước tim
giảm .
- Nghe phổi có rales rít, rales ngáy, trẻ nhỏ có thể có cả rales ẩm
(trong cơn).
12
- Nếu hen phế quản kéo dài trẻ có biểu hiện lồng ngực hình thùng [5],
[10], [25].
1.6.2. Cận lâm sàng.
* Xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu ái toan tăng, thường là trên 5%, có trường hợp lên
ñến 30 - 40% trong thể hen nặng kéo dài, hoặc hen có mẫn cảm với
một số thuốc kháng sinh và ký sinh trùng [5], [27], [30].
+ Định lượng IgE toàn phần tăng so với lứa tuổi [59].
* Xét nghiệm ñờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman
và tinh thể Charcort – Leyden.
* X quang: Lúc ñầu chiếu hoặc chụp phổi có thể bình thường, nhưng
sau ñó xuất hiện nhanh chóng hiện tượng khí phế thũng, dần dần lồng ngực
như kéo dài theo chiều thẳng ñứng, vòm hoành hạ thấp xuống, xương ñòn
nâng lên, khoảng liên sườn rộng ra, ñường kính ngang của lồng ngực cũng
rộng hơn bình thường. Phổi quá sáng tương phản với hình ảnh rốn phổi mờ

chất và thuốc sau ñó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè.
- Tiền sử gia ñình: Có bố, mẹ, anh, chị, em bị hen hoặc dị ứng.
* Đo chức năng hô hấp:
Lưu lượng ñỉnh (PEF) tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế
quản tác dụng nhanh trong 15 – 20 phút hoặc
PEF thay ñổi trên 20% ño vào buổi sáng ngay sau khi dùng thuốc giãn
phế quản so với 12 giờ sau khi dùng thuốc hoặc
PEF giảm hơn 15% sau 6 phút ñi bộ hoặc gắng sức ñể chẩn ñoán hen
phế quản, ngoài ra còn phải dựa vào hai tiêu chuẩn quan trọng:
Test phục hồi phế quản: Đo chức năng thông khí rồi dùng Salbutamol
14
dưới dạng phun hít với liều lượng 200µg sau 20 - 30 phút tiến hành ño lại
chức năng thông khí phổi [38].
1.7.2. Chẩn ñoán hen phế quản trẻ ≤ 5 tuổi.
Dựa vào lâm sàng là chính, không dựa vào ño chức năng hô hấp.
* Triệu chứng lâm sàng.
- Ho.
- Khò khè.
- Khó thở.
- Nặng ngực (trẻ lớn).
Trong cơn khó thở có thể thấy:
- Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng.
- Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường.
- Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), rì rào phế nang
giảm hoặc mất hẳn trong trường hợp nặng.
* Tiền sử:
- Các triệu chứng trên tái ñi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban
ñêm hoặc khi thay ñổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc
ñộng, nếu ñược dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm hoặc mất

+ Mức ñộ nặng của cơn hen cũng thay ñổi tùy theo bệnh.
- Hen dai dẳng:
+ Triệu chứng có ở hầu hết các ngày, triệu chứng bao gồm: Bị thức
giấc do ho, khò khè hoặc khó thở.
16
+ Ảnh hưởng tới giấc ngủ và hoạt ñộng thể lực.
+ Các ñợt bùng phát rất hay xảy ra.
+ Mức ñộ nặng ñợt bùng phát khác nhau, tùy từng bệnh nhân.
* Đối với trẻ lớn > 5 tuổi [3], [5], [25], [30].
Bậc
Triệu
chứng
Hạn chế
hoạt ñộng
Triệu
chứng về
ñêm
FEV1 hoặc
PEF (%
theo dự
tính)
Dao ñộng
FEV hoặc
PEF
Bậc 1
. Nhẹ
cách
quãng
< 1 lần/tuần



Thường
xuyên
< 60% > 30%
17
1.8.2. Phân bậc hen theo mức ñộ kiểm soát.
* Đối với trẻ trên 5 tuổi [3], [28], [30], [65]. Kiểm soát Kiểm soát một phần Không kiểm soát
Triệu chứng
ban ngày
≤ 2 lần/tuần
> 2 lần/tuần
Hạn chế hoạt
ñộng
Không Một phần
Triệu chứng về
ñêm / thức giấc
Không Một phần
Đòi hỏi ñiều trị ≤ 2 lần/tuần > 2 lần/tuần
Chức năng phổi
(FEV1)
Bình thường

< 80% giá trị lý thuyết


Để ñiều trị hen phế quản ở trẻ em có hiệu quả cần phân loại hen theo
mức ñộ nặng nhẹ theo bậc ñể ñiều trị ñúng.
1.9.1. Điều trị hen phế quản ở trẻ dưới ≤ 5 tuổi.
Bậc
Điều trị dự phòng - Duy trì
lâu dài
Điều trị cắt cơn
Bậc 1.
Nhẹ
từng cơn

Không cần ñiều trị
Thuốc giãn phế quản ñường hít
tác dụng ngắn: cường β2 dạng
hít hoặc ipratropium hoặc
thuốc cường β2 dạng viên, xirô
tuỳ theo triệu chứng. Không
quá 3 lần/tuần
Bậc 2.
Nhẹ dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
Corticoide dạng hít 200-400µg hoặc
Cromoglycate (bình xịt ñịnh liều kết
hợp buồng ñệm, mặt nạ khí dung)
Thuốc giãn phế quản ñường hít
tác dụng ngắn: cường β2 dạng
hít hoặc ipratropium hoặc
thuốc cường β2 dạng viên, xirô
tuỳ theo triệu chứng. Không

tác dụng ngắn: Cường β2 dạng
hít hoặc Ipratropium hoặc
thuốc cường β2 dạng viên, xirô
tuỳ theo triệu chứng. Không
quá 3-4 lần/ngày.
19
1.9.2. Điều trị hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi [5], [10], [25], [31].

Điều trị dự phòng - Duy trì lâu dài Điều trị cắt cơn
Bậc 1.
Nhẹ
từng cơn

Không cần ñiều trị
Thuốc giãn phế quản tác
dụng ngắn: Cường β2 dạng
hít khi cần nhưng < 1
lần/tuần hoặc
Cromoglycate.
Bậc 2.
Nhẹ dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
- Corticoide dạng hít 200-500µg hoặc
- Cromoglycate (bình xịt ñịnh liều kết
hợp buồng ñệm, mặt nạ khí dung) hoặc
nedocromil hoặc theophylin phòng
thích chậm. Có thể dùng Leucotrien
Thuốc giãn phế quản tác
dụng ngắn: Cường β2 dạng


Ghi chú: Cần theo dõi quá trình ñiều trị ñể quyết ñịnh giảm bậc hoặc
nâng bậc. Giảm bậc nếu khống chế ñược ổn ñịnh trong 3 tháng. Nếu ñiều trị
như trên sau 1 tháng không khống chế ñược thì phải xem xét nâng bậc.
20
1.10. Giáo dục sức khoẻ.
Năm 1992, GINA bắt ñầu ñi vào hoạt ñộng, mục tiêu chính của GINA
là:
- Nâng cao dân trí, tăng cường bồi dưỡng những kiến thức cơ bản về
phòng chống hen, coi bệnh hen là một vấn ñề quan trọng toàn cầu về sức
khoẻ cộng ñồng.
- Đưa ra những khuyến cáo chủ yếu về chẩn ñoán, phát hiện sớm bệnh
hen, quản lý và giám sát bệnh hen có hiệu quả.
- Điều chỉnh các khuyến cáo cho phù hợp với nhu cầu của người bệnh,
với các dịch vụ phòng chống hen phù hợp với nguồn lực của ñịa phương,
cộng ñồng.
- Đề xuất các lĩnh vực nghiên cứu ñể nâng cao chất lượng kiểm soát
và quản lý hen trong tương lai tại cộng ñồng trên phạm vi toàn cầu [4].
- GINA khẳng ñịnh có thể kiểm soát ñược bệnh hen, muốn như vậy
cần phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa người bệnh, gia ñình, xã hội và các thầy
thuốc.
Để giảm tỷ lệ cơn hen nặng, duy trì cuộc sống bình thường của trẻ
ñiều quan trọng nhất là nhân viên y tế phải giáo dục cho trẻ và bố mẹ trẻ các
vấn ñề sau:
- Hiểu rõ tầm quan trọng của bệnh hen và hợp tác với nhân viên y tế
ñể ñiều trị bệnh.
- Tham gia sinh hoạt hội, câu lạc bộ bệnh nhân hen ñể nắm ñược các
thông tin cập nhật.
- Giúp trẻ tránh ñược các yếu tố nguy cơ gây hen [5], [28], [29]:
+ Loại bỏ các nguyên nhân ở gia ñình có thể gây cơn hen (súc vật,