1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
***

ĐẶNG HƯƠNG GIANG
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
2. GS.TS Đặng Đức Anh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đống chấm luận án cấp Viện họp tại
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
Vào hồi giờ, ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện quốc gia
2. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

3
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


: Yếu tố xuất hiện

4

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Đặng Hương Giang, Nguyễn Tiến Dũng, Đặng Đức Anh (2011),
"Chất lượng cuộc sống của trẻ bị hen tại bệnh viện Bạch Mai và
Xanh Pôn, Hà Nội năm 2010-2011", Tạp chí Y học dự phòng,
XXI(7), pp. 22-27.
2. Đặng Hương Giang, Nguyễn Tiến Dũng, Đặng Đức Anh (2014),
"Thực trạng kiến thức về bệnh hen của trẻ 13-14 tuổi bị hen tại hai
quận Thanh Xuân và Long Biên của Hà Nội năm 2012", Tạp chí Y
học dự phòng, XXIV số 1(149), pp. 58-63.
3. Đặng Hương Giang, Nguyễn Tiến Dũng, Đặng Đức Anh (2014),
"Hiệu quả của giáo dục sức khỏe tại trường cho trẻ 13-14 tuổi bị hen
tại hai quận Thanh Xuân và Long Biên, Hà Nội năm 2012-2013",
Tạp chí Y học dự phòng, XXIV số 1(149), pp. 64-70.


nghiên cứu.
2. Đóng góp mới về mặt khoa học
- Nghiên cứu xác định tỉ lệ được chẩn đoán hen ở trẻ 13-14 tuổi tại 2 quận
của Hà Nội và mô tả một số yếu tố làm xuất hiện cơn hen thường gặp ở trẻ.
6 - Nghiên cứu lần đầu tiên xây dựng mô hình quản lí bệnh hen dành cho trẻ
em lứa tuổi học đường và đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp bằng
giáo dục sức khỏe đối với các kết quả đầu ra gồm tình trạng bệnh, nghỉ học
vì hen, kiến thức và chất lượng cuộc sống của trẻ.
3. Giá trị thực tiễn của đề tài
- Kết quả nghiên cứu về tỉ lệ mắc hen của trẻ em giúp các thày thuốc thấy
được sự phổ biến của bệnh hen trong cộng đồng. Ngoài ra thông tin về các
yếu tố làm xuất hiện cơn hen thường gặp ở trẻ giúp các thày thuốc chọn lựa
các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm kiểm soát các yếu tố này.
- Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của giáo dục sức khỏe đối với việc kiểm
soát các triệu chứng bệnh, tình trạng nghỉ học vì hen và nâng cao hiểu biết
về bệnh hen cho trẻ và chứng tỏ biện pháp can thiệp này có khả năng triển
khai rộng đến các trường học.
4. Cấu trúc luận án
Luận án gồm 126 trang; đặt vấn đề 2 trang; tổng quan tài liệu 32 trang; đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; kết quả nghiên cứu 27 trang;
bàn luận 29 trang; kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; có 23 bảng, 13 biểu
đồ và 3 hình; 118 tài liệu tham khảo trong đó 25 tài liệu tiếng việt và 93 tài
liệu tiếng anh.
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch tễ học bệnh hen phế quản: Có 3 phương pháp xác định ca bệnh
hen đang được sử dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu dịch tễ học về
hen trên thế giới hiện nay đó là hỏi trực tiếp để người bệnh tự thông báo đã

khò khè đều tăng.
1.1.1.4 Tỉ lệ mới mắc: Cho đến hiện nay vẫn chưa có cách nào để đo lường
được chính xác tỉ lệ mới mắc của bệnh hen. Tại Anh tỉ lệ mới mắc hen ở trẻ
em vẫn rất cao , theo số liệu thống kê của nước Mỹ thì tỉ lệ mới mắc hen là
3,8/1000 người/năm, mùa thu đông là thời gian có có tỉ lệ mới mắc hen cao
nhất trong năm.
1.1.1.5 Tỉ lệ tử vong do hen: Năm 2000 tử vong trong số bệnh nhân nhập
viện vì hen ở Mỹ là 0,5%, ở một số nơi như Thụy sĩ, Bồ Đào Nha, Nhật
8 Bản hiện tượng giảm tỉ lệ tử vong do hen đã xuất hiện nhờ tăng sử dụng
corticoides.
1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản ở Việt Nam
Các số liệu về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do hen ở nước ta còn ít.
Năm 2003, khu vực Hà Nội tỉ lệ mắc hen phế quản của trẻ nội thành là
12,56%, ngoại thành là 7,52%. Cần Thơ năm 2007 trẻ 13-14 tuổi được
chẩn đoán hen là 1,4%. Tỉ lệ mắc hen của người trưởng thành Việt Nam là
4,1%; nam mắc bệnh cao hơn nữ. Việt Nam ghi nhận tỉ lệ tử vong do hen
có xu hướng tăng lên.
1.2 Bệnh hen phế quản và triệu chứng khò khè
1.2.1 Hen phế quản
1.2.1.1 Định nghĩa: Hen là một bệnh viêm mạn tính đưởng thở, với sự
tham gia của nhiều loại tế bào và thành phần tế bào, làm tăng phản ứng
đường thở, xuất hiện các cơn ho, khò khè, nặng ngực và khó thở tái phát,
nặng hơn vào ban đêm, biến đổi theo đợt, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do
dùng thuốc.
1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh của hen: có 3 quá trình bệnh lý đáng chú ý nhất
trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản đó là: viêm mạn tính đường thở,
co thắt phế quản và gia tăng tính phản ứng phế quản.

- Hiệu quả đối với kiến thức: giáo dục sức khỏe cho trẻ bị hen tại các
trường có thể nâng cao kiến thức về bệnh hen, kỹ năng sử dụng bình xịt,
giúp trẻ biết lựa chọn các hoạt động gắng sức để tham gia và nâng cao hiểu
biết về bệnh hen cho người chăm sóc trẻ.
- Hiệu quả đối với chất lượng cuộc sống: bệnh hen làm suy giảm chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Theo nhiều tác giả, ảnh hưởng của giáo
dục sức khỏe đến chất lượng cuộc sống của người bệnh hen vẫn chưa rõ rệt
và cần phải được nghiên cứu tiếp.
Chƣơng 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng và địa điểm nghiên cứu
- Đối tượng cho mục tiêu 1: Trẻ 13-14 tuổi đang học lớp 7-8 của các trường
trung học cơ sở của 2 quận Thanh Xuân và Long Biên.
10 - Đối tượng cho mục tiêu 2: Trẻ mắc hen của 2 quận Thanh Xuân và Long
Biên đã tham gia nghiên cứu điều tra đặc điểm dịch tễ học.
- Tiêu chuẩn chọn trẻ: trẻ được chọn vào nghiên cứu can thiệp là những
trẻ mắc hen được xác định theo tiêu chí của Tổ chức nghiên cứu quốc tế về
hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em viết tắt là ISAAC, đó là những trẻ đã từng
được bác sĩ chẩn đoán bị hen.
- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Trẻ chuyển trường khỏi khu vực nghiên cứu.
- Nghiên cứu đƣợc thực hiện ở 2 quận Thanh Xuân và Long Biên của
thành phố Hà Nội. Hai quận được chọn có chủ đích do có sự khác nhau về
vị trí địa lí và mức độ đô thị hóa.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu cắt ngang

- Cách chọn mẫu: Áp dụng qui trình chọn mẫu có chủ đích kết hợp ngẫu
nhiên đơn. Tuân thủ qui trình chọn mẫu theo hướng dẫn điều tra của
ISAAC, tại mỗi địa điểm đơn vị mẫu được xác định là các trường học.
Bước 1: quận Thanh Xuân và quận Long Biên được chọn có chủ đích.
Bước 2: Chọn ngẫu nhiên các trường học bằng cách lập khung mẫu cho
mỗi quận, các trường THCS được chọn ngẫu nhiên bằng cách bốc thăm lần
lượt từng trường đến khi có ít nhất 3000 trẻ 13-14 tuổi thì dừng lại.
Bước 3: Lấy ra toàn bộ số học sinh 13-14 tuổi ở các trường đã chọn để đưa
vào nghiên cứu. Thực tế ở mỗi quận đã chọn được 8 trường.
2.2.2.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu nghiên cứu mục tiêu 2
- Cỡ mẫu: Nghiên cứu có 4 chỉ số đầu ra là: tình trạng bệnh hen gồm triệu
chứng ban ngày và ban đêm, điểm kiểm soát hen; tình trạng nghỉ học vì
hen; kiến thức về bệnh hen và chất lượng cuộc sống của trẻ. Do trước đây
chưa có nghiên cứu nào về kiến thức của trẻ đối với bệnh hen nên nghiên
cứu này chọn 3 chỉ số đầu ra là tình trạng nghỉ học vì hen, điểm kiểm soát
hen và chất lượng cuộc sống của trẻ để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can
thiệp.
+ Với kết quả đầu ra là tình trạng nghỉ học vì hen, áp dụng công thức tính
cỡ mẫu để đo lường sự khác biệt giữa hai tỉ lệ.

2
21
2211
2
,
)(
)1()1((
pp
ppppz
n







zz
nTrong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và chứng; δ là
phương sai chung của trung bình tìm thấy; μ
1
- μ
2
là sự khác biệt mong
muốn tìm thấy của hai giá trị trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu.
Cỡ mẫu cho chỉ số điểm chất lượng cuộc sống: δ là phương sai ước tính từ
nghiên cứu trước là 1,25; với mong muốn phát hiện được sự khác biệt về
trung bình điểm chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm là 0,5 điểm nên nghiên
cứu chọn μ
1
– μ
2
= 0,5; α = 0,05 tra bảng z
α
=1,96 và β = 0,2 tra bảng
z
β
=0,84, khi đó n tính được =98 trẻ, dự kiến 10% trẻ có thể bỏ cuộc trong

Xuân thuộc nhóm can thiệp.
2.2.3 Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 1
Các chỉ số nghiên cứu: Các chỉ số liên quan đến tỉ lệ được chẩn đoán hen;
triệu chứng khò khè; các yếu tố làm xuất hiện cơn hen; đặc điểm môi
trường trong và ngoài nhà của trẻ.
Công cụ thu thập số liệu: Nghiên cứu sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn trẻ
13-14 tuổi gồm 8 câu hỏi của ISAAC đã được dịch sang tiếng Việt.
2.2.3.2 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2
- Nội dung can thiệp: Quận can thiệp được chọn là quận Thanh Xuân.
Hoạt động can thiệp được tiến hành tại trường học do nhân viên y tế và
giáo viên các trường đã được tập huấn về bệnh hen thực hiện. Nhóm chứng
là quận Long Biên, trẻ bị hen vẫn nhận các chăm sóc sức khỏe như trước và
sẽ nhận được can thiệp từ đề tài sau 1 năm. Tài liệu can thiệp gồm cuốn tài
liệu cho học sinh và cho nhân viên y tế trường học bao gồm các nội dung
thiết yếu về bệnh hen và cách quản lý bệnh hen. Chương trình giáo dục sức
khỏe gồm có 4 buổi, mỗi buổi 40 phút và thực hiện cách nhau 1 tháng.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu can thiệp: Nhóm các chỉ tiêu nghiên cứu can
thiệp gồm chỉ tiêu tình trạng bệnh, tình trạng nghỉ học, kiến thức về bệnh
hen và chất lượng cuộc sống.
- Công cụ thu thập số liệu
+ Mẫu phiếu phỏng vấn kiến thức gồm 20 câu hỏi.
+ Trắc nghiệm kiểm soát hen cho người >12 tuổi gồm 5 câu hỏi.
14 + Mẫu phiếu phỏng vấn chất lượng gồm 23 câu hỏi thuộc 3 lĩnh vực hạn
chế hoạt động, triệu chứng và cảm xúc.
- Quá trình thu thập số liệu
Quá trình thu thập số liệu được thực hiện như sau.

Chung

(n=6701)
Quận
Thanh Xuân
(n=3118)
Quận
Long Biên
(n=3583)
p
test χ
2n
%
n
%
N
%
Đƣợc chẩn
đoán hen
260
3,9
134
4,3
126
3,5
0,1
15

Long Biên
(n=3583)
p
test χ
2

n
%
N
%
Đang khò khè
248
8,0
369
10,3
0,001
Khò khè nặng
119
3,8
138
3,9
0,94
Bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ trẻ đang khò khè ở quận Long Biên cao hơn quận
Thanh Xuân (p<0,05)
Bảng 3.10 Một số đặc điểm môi trường bên ngoài nhà của trẻ bị hen
Đặc điểm
Quận
Thanh Xuân
(n=133)
Quận

37

29,4

0,02
Bảng 3.10 cho thấy theo các em ở quận Long Biên thì nhà các em bị ảnh
hưởng bởi khói bụi hơn so với các em ở quận Thanh Xuân, ngược lại các
16 em ở quận Thanh Xuân lại thấy trường học bị ảnh hưởng bởi khói bụi và
mùi hóa chất hơn so với quận Long Biên (p<0,05)
Bảng 3.11 Yếu tố làm xuất hiện cơn hen ở trẻ trong 12 tháng qua

Các yếu tố
Tổng

(n=259)
Quận
Thanh Xuân
(n=133)
Quận
Long Biên
(n=126)
n
%
N
%
n
%

3.3 Hiệu quả của can thiệp bằng giáo dục sức khỏe
Chọn quận Thanh Xuân là quận can thiệp và quận Long Biên là quận
chứng. Vào tháng 9 năm 2013 có 7 trẻ ở cả 2 quận chuyển trường.
3.3.1 Đặc điểm của các trẻ bị hen trƣớc can thiệp
- Đặc điểm về tình trạng bệnh hen của trẻ
Bảng 3.13 Tỉ lệ % đặc điểm bệnh hen của trẻ trước can thiệp (t
0
)

Đặc điểm
Quận can thiệp
(n=133)
Quận chứng
(n=126)
p
χ
2
test
n
%
n
%
Có triệu chứng ban ngày

34
25,6
45
35,7
0,08
Có triệu chứng ban đêm

88,7
86,5
0,12
Mann Whitney test cho số liệu giá trị trung bình; χ
2
test cho giá trị tỉ lệ %
Bảng 3.14 cho thấy trước can thiệp không có sự khác biệt về điểm kiểm
soát hen của trẻ quận Thanh Xuân và quận Long Biên với p >0,05.
- Đặc điểm về tình trạng nghỉ học của trẻ
Bảng 3.15 Tỉ lệ % trẻ có nghỉ học vì hen trước can thiệp (t
0
)
Đặc điểm
Quận can thiệp
(n=133)
Quận chứng
(n=126)
P
χ
2
test
n
%
n
%
Có nghỉ học vì hen
15
11,3
11
8,7
Bảng 3.18 cho thấy không có sự khác biệt giữa hai quận về kiến thức của
trẻ đối với bệnh hen với p>0,05.
- Đặc điểm về chất lƣợng cuộc sống của trẻ
Bảng 3.19 Chất lượng cuộc sống của trẻ trước can thiệp (t
0
)
Chất lƣợng cuộc
sống
Quận can thiệp
(n=133)
Quận chứng
(n=126)
P (Mann-
Whitney test)
Lĩnh vực hạn chế
hoạt động (
x
± SD)
30,3 ± 5,9
29,9 ± 5,5
0,23
Lĩnh vực triệu
chứng (
x
± SD)
60,5 ± 11,2
60,9 ± 9,9
0,72

ban ngày
P= 0,001
+++
P= 0,08
+
P= 0,01
+
P=0,08
+
P= 0,001
+
Tỉ lệ % trẻ có triệu chứng bán ngày
Lần
+
p của χ
2
test;
+++
p của phương trình ước lượng tổng quát

19
0
5
10
15
20
25

128
96,2
110
87,3
0,01
t
2 tháng 5
125
94,0
113
89,7
0,21
t
3 tháng 9
123
94,6
108
88,5
0,08
+++
p

0,02
+++
p của phương trình ước lượng tổng quát
Bảng 3.20 cho thấy theo thời gian ở quận can thiệp tỉ lệ được kiểm soát hen
tăng nhiều hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
P=0,001
+++
P=0,2

n %
P (Fisher
exact test)
t
0 tháng 9

15
11,3
11
8,7
0,32
t
1 tháng 12
4
3,0
11
8,7
0,04
t
2 tháng 5
5
3,8
13
10,3
0,03
t
3 tháng 9
3
2,3
12
- Hiệu quả đối với chất lƣợng cuộc sống

56
58
60
62
64
66
68
70
t0 tháng 9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9
Quận can thiệp Quận chứng

+++
p: của phương trình ước lượng tổng quát
Biểu đồ 3.12 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến
điểm chất lượng cuộc sống lĩnh vực triệu chứng
Biểu đồ 3.12 cho thấy ở quận can thiệp mức độ tăng điểm CLCS lĩnh vực
triệu chứng nhanh hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa với
p<0,05.
137
140
143
146
149
152
155
158

p<0,05. Đối chiếu với kết quả điều tra của ISAAC giai đoạn 1994-1995 ở
trẻ 13-14 tuổi tỉ lệ được chẩn đoán hen trên toàn thế giới dao động từ 1,6%-
28,2% thì tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen trong nghiên cứu của chúng tôi ở
mức thấp.
Theo kết quả điều tra của chúng tôi 8,0% trẻ ở quận Thanh Xuân
đang có biểu hiện khò khè trong vòng 12 tháng qua, tỉ lệ này thấp hơn so
với quận Long Biên (10,3%) có ý nghĩa thống kê với p<0,05 trong khi tỉ lệ
khò khè nặng của trẻ ở 2 quận là tương đương nhau (lần lượt là 3,8% và
3,9).
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen
thấp hơn tỉ lệ trẻ đang khò khè. Qua tổng kết các kết quả nghiên cứu trên
thế giới, Patel cũng nhận thấy tỉ lệ trẻ đang khò khè thu được trong các
nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn điều tra dịch tễ học bệnh hen của
ISAAC luôn cao hơn tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen.
Một số yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen và khò khè giữa các
địa điểm khác nhau trên thế giới như yếu tố môi trường, yếu tố chủ quan,
ngoài ra theo nhiều chuyên gia dịch tễ thì các yếu tố như phương pháp tiến
hành nghiên cứu, cách xác định ca bệnh, mẫu phiếu phỏng vấn sử dụng
23 trong nghiên cứu và mức cảnh báo hen trong cộng đồng cũng đã được
chứng minh là nguyên nhân gây ra sự khác biệt này.
Chúng tôi chọn chủ đích 2 quận để điều tra dựa vào sự khác biệt về
yếu tố môi trường (đặc điểm địa lí và mức độ đô thị hóa). Kết quả phỏng
vấn về một số yếu tố môi trường chứng tỏ: yếu tố môi trường bên trong nhà
của các em không có sự khác biệt nhưng trẻ ở cả 2 quận đều cho rằng môi
trường bên ngoài nhà có bị ảnh hưởng bởi khói bụi và mùi hóa chất. Đây có
thể là lí do khiến cho tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen của 2 quận trong nghiên
cứu không có sự khác biệt.

thiệp tỉ lệ trẻ đạt được kiểm soát hen cũng được cải thiện hơn so với trước
can thiệp và mức độ cải thiện theo thời gian là có ý nghĩa so với nhóm
chứng (p<0,05).
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi đã chứng tỏ, chương trình giáo
dục sức khỏe tại trường giúp cải thiện tình trạng bệnh hen của trẻ (giảm tỉ
lệ trẻ có triệu chứng bệnh và tăng tỉ lệ trẻ đạt kiểm soát hen tốt).
Bệnh hen có ảnh hưởng không tốt đến việc học tập của trẻ lứa tuổi
học đường. So với quận chứng, ở quận can thiệp tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì
hen đã giảm một cách có ý nghĩa từ 11,3% trước can thiệp xuống còn 2,3%
vào thời điểm cuối sau can thiệp (p<0,05). Như vậy biện pháp can thiệp
giáo dục sức khỏe mà chúng tôi áp dụng đã có tác động làm giảm tỉ lệ trẻ
phải nghỉ học vì hen. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết quả trong
nghiên cứu của Levy, những trẻ bị hen được hướng dẫn GDSK đã giảm
được số ngày nghỉ học vì hen hơn so với nhóm.
4.3.2 Hiệu quả đối với kiến thức về bệnh hen
Sau 1 năm theo dõi, có sự cải thiện một cách rõ rệt điểm kiến thức
của trẻ ở quận can thiệp so với quận chứng theo thời gian (p<0,01). Tuy
nhiên biểu đồ 3.10 cho thấy kiến thức là một chỉ số đầu ra tức thì của các
can thiệp giáo dục sức khỏe, những trẻ được giáo dục sức khỏe về bệnh hen
đều có mức hiểu biết về bệnh tốt hơn hẳn so với những trẻ không được giáo
25 dục sức khỏe nhưng khi ngừng can thiệp, từ thời điểm t
2
và t
3
điểm kiến
thức của trẻ ở quận can thiệp không tiếp tục tăng nữa, điều này chứng tỏ sự
cần thiết phải duy trì GDSK cho người bệnh.