BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG


Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đặng Tuấn Đạt
PGS. TS. Trương Sỹ Niêm Người phản biện thứ 1:
GS. TSKH. Bùi Đại
Người phản biện thứ 2:
GS. TS. Dương Đình Thiện
Người phản biện thứ 3:
PGS. TS. Nguyễn Đức Hiền Luận án đã được bảo vệ trước Hộ
i đồng chấm luận án
tiến sỹ cấp nhà nước tại Viện VSDT Trung Ương vào hồi 9.00
ngày 23 tháng 12 năm 2008. Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia
Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1. Đặng Tuấn Đạt, Phạm Văn Hậu (2005), “Một số nhận xét về tình
hình dịch hạch ở 3 tỉnh Dak Lak, Gia Lai và Kon Tum”. Tạ


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

95% CI : Khoảng tin cậy 95% (Confidence Interval)
BN : Bệnh nhân
CSBC : Chỉ số bọ chét
CSPP : Chỉ số phong phú
DH : Dịch hạch
HT : Huyết thanh
KT : Kháng thể
RR : Tỷ số nguy cơ (Risk Ratio)
VK : Vi khuẩn

Năm 1898, DH xâm nhập, lây lan và lưu hành ở Việt Nam,
nhất là thời gian 1967 - 1971, số mắc ở Việt Nam chiếm 89,2% số
mắc toàn cầu. Sau 1975, DH đã lan ra một số tỉnh thành phía Bắc
vào các năm 1977, 1978 và sau đó là các năm 1980, 1983, 1986 bệnh
đã xuất hiện ở Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nam Định, Thanh
Hóa. Nhờ sự quan tâm đầu tư của Bộ Y tế cùng với các ngành y tế
dự phòng cả nước, nhất là từ nă
m 1997 đã tạo cơ sở và nền tảng cho
công tác nghiên cứu, giám sát và phòng chống tích cực. Nhờ đó, DH
đã bị khống chế nhưng vẫn còn đang lưu hành dai dẳng tại một số địa
phương ở Tây Nguyên.
Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần vào công tác nghiên
cứu, phòng chống và khống chế bệnh dịch này ở Tây Nguyên cũng
như ở Việt Nam, đề tài “Đặc điểm d
ịch tễ học của bệnh dịch hạch
ở Tây Nguyên, 1997 - 2006.” được tiến hành với các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh dịch hạch ở
Tây Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh dịch hạch ở
người.
3. Mô tả hiệu quả của các biện pháp phòng chống bệnh dịch
hạch ở Tây Nguyên.
- 1 - NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN ÁN

Đã ứng dụng công nghệ Hệ thống thông tin địa lý trong y tế
với bản đồ số (dạng .shp file) và phần mềm HealthMapper của Tổ
chức Y tế Thế giới để tạo một số bản đồ dịch tễ học bệnh dịch hạch ở


- 2 - KIẾN NGHỊ
Tăng cường công tác tập huấn cho cán bộ y tế và truyền thông
cho cộng đồng về bệnh dịch hạch để nâng cao kiến thức và cảnh giác
về bệnh dịch hạch. Đối với vùng dịch đang lưu hành, chú ý thời điểm
dịch hạch “lắng dịu” như những năm có số mắc thấp hoặc tháng mùa
mưa.
Sử dụng các yếu t
ố nguy cơ để dự báo tình hình mắc bệnh ở

1.3.1. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu bệnh nhân
Ghi nhận thông tin BN DH theo hệ thống giám sát, thống kê
và báo cáo bệnh của hệ thống y tế hiện nay ở Tây Nguyên.
1.3.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu chuột, bọ chét và sinh
sinh vật
1.3.2.1. Nghiên cứu về chuột và bọ chét
Xác định loài chuột theo khóa định loại của Đào Văn Tiến
[16] và tài liệu của Cao Văn Sung và cs n
ăm 1980 [14] và loài bọ
chét theo tài liệu và khóa định loại của Nguyễn Kim Bằng năm 1971
và Nguyễn Thị Thu Vân năm 1997.
Xác định và đánh giá chỉ số phong phú (CSPP) và chỉ số bọ
chét (CSBC) với các mức độ theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế
giới và đã được Bộ Y tế quy định.
1.3.2.2. Nghiên cứu vi sinh vật
Phân lập VK DH và các phản ứng miễn dịch để xác định
kháng thể kháng F
1
.
- 22- - 3 -
1.3.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu các yếu tố tự nhiên
Số liệu về yếu tố về điều kiện tự nhiên theo số liệu của Cục
thống kê của các tỉnh Đắk Lắk và Gia Lai.
1.4. Phương pháp nghiên cứu
1.4.1. Nghiên cứu mô tả
Mô tả theo không gian và thời gian về BN, thành phần loài và
chỉ số chuột, bọ chét và số mẫu VK DH và kháng thể kháng F
1
từ các
loại bệnh phẩm ở các loài chuột và bọ chét.

- 1,57). Mô hình hồi quy Poisson thể hiện mối liên quan giữa số mắc
với CSBC ở Tây Nguyên là : Số mắc = e
1,14 + 0,50 x CSBC
.
Tỷ số nguy cơ của nhiêt độ với chỉ số bọ chét là 1,27 (1,11 -
1,45). Mô hình hồi quy Poisson thể hiện mối liên quan giữa chỉ số bọ
chét và nhiệt độ là: Chỉ số bọ chét = e
-2,54 + 0,11 x nhiệt độ
.
Tỷ số nguy cơ của nhiêt độ với chỉ số phong phú là 0,90 (0,82
- 0,99). Mô hình hồi quy Poisson thể hiện mối liên quan giữa chỉ số
phong phú và nhiệt độ là: Chỉ số phong phú = e
-2,78 + 0,08 x nhiệt độ
.
3. Một số hiệu quả của các biện pháp can thiệp
Số mắc giảm trung bình mỗi năm là 45,9%. Số chết giảm
trung bình mỗi năm 50,2%. Số huyện có bệnh nhân dịch hạch mỗi
năm giảm trung bình 0,79 huyện.
Chỉ số phong phú giảm trung bình hàng năm ở Ea Wy và Ia
Pết là 43,9% và 46,8%. Chỉ số phong phú của chuột ở bẫy bằng keo
dính ở Ea Wy và Ia Pết theo xu hướng giảm trung bình mỗi năm là
30% và 8%. Chỉ
số bọ chét trung bình hàng năm ở Ea Wy và Ia Pết
giảm trung bình mỗi năm là 13,7% và 11,8%.
Số mẫu Y. pestis ở Tây Nguyên phân lập được giảm trung bình
mỗi năm là 35,7%. Tỷ lệ mẫu máu dương tính với kháng thể kháng
F
1
(1999 - 2001) là 2,9% giảm so với năm 2002 - 2004 là 2,21%.


Chư Sê, Ia Grai và thành phố Plei Ku, tỉnh Gia Lai. Trên 3 năm là
huyện Ea Hleo (Đắk Lắk) và huyện Đắk Đoa (Gia Lai).
CHƯƠNG 2.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
2.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh dịch hạch ở Tây Nguyên
2.1.1. Phân bố dịch hạch ở người
2.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo năm
Bảng 2.1. Tình hình bệnh nhân dịch hạch ở các tỉnh theo năm
Tỉ
nh Chỉ số 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Số mắc 108 47 157 23 9 5
Đắk
Lắk
Số chết 5 1 3 0 0 0
Số mắc 89 35 39 15 3 4
Gia
Lai
Số chết 5 6 3 0 2 0
Số mắc 2 0 0 0 0 0
Kon
Tum
Số chết 0 0 0 0 0 0
Số mắc 199 82 196 38 12 9
Tổng
số
Số chết 10 7 6 0 2 0
Số mắc và số tử vong trong thời gian 1997 đến 2006 ở vùng
Tây Nguyên thực chất là ở tỉnh Đắk Lắk và Gia Lai và chỉ xảy ra
trong thời gian 1997 - 2002.
Tỷ lệ mắc bệnh DH trung bình trên 100.000 dân ở tỉnh Đăk

2.1.2. Kết quả nghiên cứu về vật chủ và bọ chét
2.1.2.1. Nghiên cứu về thành phần loài vật chủ
Bảng 2.2. Thành phần loài vật chủ ở Tây Nguyên
Số TT Loài chu
ột Đắk Lắk Gia Lai Tổng số
1 Rattus exulans 2.324 1.597 3.921
3 Suncus murinus 0 647 647
2 Rattus nitidus 36 96 132
4 Rattus rattus 6 13 19
5 Các loài khác 19 3 22
Tổng số 2.385 2.356 4.741
Nhận xét:
Thu được 7 loài vật chủ với 4 loài thường gặp trong khu dân
cư và
R. exulans
chiếm 82,70%. Các loài khác rất ít gặp và thường
Từ 1998 đến 2005, CSBC trung bình hàng năm ở Ea Wy là
1,08 (±0,42) và diễn tiến theo xu hướng giảm trung bình mỗi năm là
13,7% với ý nghĩa thống kê p < 0,05.
2.3.5. Đánh giá kết quả vi sinh vật
Bảng 2.14. Diễn biến số mẫu vi khuẩn phân lập được theo năm
Chuột Bọ chét Tổng số
Năm
n (+) n (+) n (+)
1998 684 11 226 6 910 17
1999 647 14 119 2 766 16
2000 1.150 1 210 0 1.360 1
2001 1.826 25 199 4 2.025 29
2002 846 0 176 0 1.022 0
2003 864 1 84 0 948 1

5 29 14,5
8 36 18,0
2005
10 53 26,5
Số chuột dính bẫy tại Ia Pết theo xu hướng giảm trung bình
mỗi năm là 8%, với ý nghĩa thống kê là 0,005.
2.3.4. Đánh giá kết quả theo chỉ số bọ chét

0
0.5
1
1.5
2
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Biểu đồ 2.6. Diễn biến CSBC trung bình hàng năm tại Ea Wy

sống xung quanh khu dân cư là B. bengalensis, R. hoxaensis và R.
argentiventer. Ngoại trừ R. rattus, sự khác biệt về thành phần loài
của các loài chuột khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,005.
2.1.2.2. Nghiên cứu về thành phần loài bọ chét
X. cheopis
97,04%
P. iritans
1,53%
C. felis
orientalis
0,13%
C. felis felis
1,30%


5,
54
5,
83
6,
12
6,29
CSBC
0,
79
1,
35
1,
88
1,
27
0,
98
0,
99
1,
01
0,
67
0,
64
0,
51
0,
68

0
6,9
5
5,7
8
4,0
8
7,9
9
6,79
CSBC
0,6
6
0,9
7
1,9
4
1,8
5
0,8
8
1,2
2
0,4
2
1,1
2
0,8
0
0,4

2
3
4
5
6
7
8
9
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Biểu đồ 2.5. Diễn biến CSPP trung bình hàng năm tại Ia Pết
CSPP trung bình hàng năm ở Ia Pết, huyện Đắc Đoa, tỉnh Gia
Lai là 5,83 (±1,56). CSPP diễn tiến theo xu hướng giảm rõ rệt theo
thời gian. Mô hình hồi quy tuyến tính cho thấy CSPP giảm trung
bình mỗi năm là 8,35%. Tuy nhiên mức độ giảm này không có ý
nghĩa thống kê, p > 0,05.
Bảng 2.12. Số lượng chuột bị dính bẫy dính tại xã Ea Wy, Ea Hleo,
Đắk Lắk
Năm Tháng Tổng số chuộ
t Chỉ số chuột (%)
5 236 118,0
2003
11 121 60,5
5 93 46,5
2004
9 51 25,5
5 51 25,5
8 36 18,0
2005
10 35 17,5

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Biểu đồ 2.4. Diễn biến CSPP trung bình hàng năm tại Ea Wy
Nhận xét :
Từ 1998 đến 2006, CSPP trung bình hàng năm ở Ea Wy,
huyện Ea Hleo là 5,96 (±1,86). CSPP diễn tiến theo xu hướng giảm
rõ rệt theo thời gian. Mô hình hồi quy tuyến tính cho thấy CSPP
giảm trung bình mỗi năm là 7,63% với ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 2.6. Kết quả xét nghiệm kháng thể kháng F
1
ở chuột
Tỉnh Thời gian Dương tính Âm tính Tổng số
1999-2001 42 2.201 2.243
Đắk Lắk
2002-2004 50 2.274 2.324
1999-2001 52 950 1.002
Gia Lai
2002-2004 44 1.883 1.927
Tổng số 188 7.308 7.496
Tỷ lệ huyết thanh chuột (+) chung là 2,5%. Trong đó từ 1999 -
2001 tỷ lệ dương tính là 2,90% và 2002 - 2004 là 2,21%.
2.1.4. Bản đồ dịch tễ học bệnh dịch hạch ở Tây Nguyên Năm 1997 Năm 1998 1999 Năm 2000 Năm 2001-2002 Năm 2003 - 2005
Bản đồ 2.1. Bản đồ các huyện có BN DH theo năm
(Sẫm màu: huyện ghi nhận có BN DH)


Biểu đồ 2.3. Diễn biến số mắc hàng năm tại Tây Nguyên
Nhận xét:
Từ năm 1997 đến 2002, số mắc DH giảm trung bình mỗi năm
ở Đắk Lắk là 44,6% và Gia Lai là 50,6%. Tính chung cho 2 tỉnh Đắk
Lắk và Gia Lai, tỷ lệ giảm trung bình mỗi năm là 45,9%. Các mức độ
giảm này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Từ 1997 đến 1999, số chết DH giảm trung bình mỗi năm ở
Đắk Lắk là 59,4% và mức
độ giảm này có ý nghĩa thống kê với p <
0,01. Từ 1997 đến 2001, số chết ở Gia Lai và chung cho 2 tỉnh giảm
trung bình mỗi năm là 45,6% và 50,2%. Các mức độ giảm này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,001.
Từ năm 2003 đến nay, không còn ghi nhận DH trên người trên
toàn vùng Tây Nguyên. - 10 -
Năm
Số BN
- 15 -
2.2.4. Các yếu tố nguy cơ của số mắc dịch hạch ở Tây Nguyên
Bảng 2.10. Các yếu tố nguy cơ của số mắc bệnh ở Tây Nguyên,
phân tích đa biến
RR (95% CI)
Biến số
Phân tích
đa biến
Điều chỉnh theo tỉnh
và thời gian

0,79
(0,51 - 1,21)
Độ ẩm
(đơn vị = 7 %)
0,96
(0,42 - 2,18)
1,04
(067 - 1,32)
Nhận xét:
Trong phân tích đa biến các yếu tố liên quan của số mắc DH
tại Tây Nguyên ghi nhận CSBC liên quan và làm tăng nguy cơ mắc
bệnh với RR = 1,69 (1,28 - 2,24). Sau khi điều chỉnh với ảnh hưởng
khác nhau về thời gian (tháng và năm) và không gian (tỉnh) thì RR =
1,34 (1,14 - 1,57). Khi CSBC tăng 2 đơn vị thì nguy cơ số mắc tăng
33,8% (p <0,0005) và mô hình hồi quy Poisson thể hiện mối liên
quan giữa số mắc với CSBC ở Tây Nguyên là:
Số mắc = e

1,14 + 0,50 x CSBC
.
(a) Các xã ghi nhận BN DH (b) Các xã phân lập VK DH
Bản đồ 2.4. Bản đồ màu phân bậc dịch tễ học bệnh DH tại
huyện Đắk Đoa, tỉnh Gia Lai
Số BN DH và số mẫu VK DH phân lập được tại 2 huyện trọng
điểm ở Tây Nguyên cho thấy số mắc và số mẫu có tính không gian
và sự phân bậc màu của 2 lớp bản đồ này có mối tương ứng.
2.2. Phân tích một số yếu tố liên quan của bệnh d
ịch hạch
2.2.1. Mối liên quan của số mắc với chỉ số chuột và bọ chét
Bảng 2.7. Tỷ số nguy cơ của CSPP và CSBC với số mắc bệnh ở Tây

mắc tăng lên 5,23% (p < 0,0005).
2.2.2. Mối liên quan của chỉ số bọ chét với yếu tố tự nhiên
Bảng 2.8. Tỷ số nguy cơ của yếu tố tự nhiên với chỉ số bọ chét ở Tây
Nguyên, phân tích đa biến
RR (95% CI)
Biến số
Phân tích
đa biến
Điều chỉnh với tỉnh
và thời gian
Nhiệt độ
(đơn vị = 2
0
C)
1,21
(1,04 - 1,40)
1,27
(1,11 - 1,45)
Giờ nắng
(đơn vị = 60 giờ)
1,07
(0,84 - 1,36)
0,89
(0,70 - 1,14)
Lượng mưa (đơn vị
= 160 mm)
0,96
(0,77 - 1,19)
0,92
(0,76 - 1,13)

0
C)
0,90
(0,83 - 0,99)
0,90
(0,82 - 0,99)
Giờ nắng
(đơn vị = 60 giờ)
1,08
(0,94 - 1,24)
1,08
(0,91 - 1,23)
Lượng mưa
(đơn vị = 160 mm)
1,04
(0,92 - 1,18)
1,07
(0,94 - 1,22)
Độ ẩm
(đơn vị = 7 %)
0,95
(0,80 - 1,13)
0,92
(0,78 - 1,10)
Nhận xét:
Phân tích đa biến và điều chỉnh với yếu tố thời gian và không
gian về mối liên quan của CSPP với 4 yếu tố tự nhiên ghi nhận nhiệt
độ là yếu tố liên quan đến CSPP với RR là 0,90 (0,82 - 0,99). Khi
nhiệt độ trung bình trong tháng tăng lên 2
0