SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SERETIDE TRONG
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI:
BÁC SĨ CKII: NGUYỄN THU HƯƠNG
HÀ NỘI – 2013
SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SERETIDE TRONG
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI:
BÁC SĨ CKII: NGUYỄN THU HƯƠNG
HÀ NỘI – 2013
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CNHH Chức năng hô hấp
FEV1 ( Forced expiratory volume in
the first one second )
Thể tích khí thở ra tối đa trong giây
đầu tiên
FVC ( Forced Vital Capacity ) Thể tích khí thở ra gắng sức
GINA (Global initiative for asthma) Chương trình khởi động toàn cầu
phòng chống hen
HPQ Hen phế quản
PEF ( Peak expiratory flow ) Lưu lượng đỉnh
SABA Thuốc kích thích β
2

chưa ý thức được tầm quan trọng của việc điều trị dự phòng do vậy việc kiểm
soát hen còn nhiều hạn chế, khiến bệnh ngày càng nặng, chi phí cho điều trị tốn
kém, tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu.
Trước thực trạng này chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của
Seretide trong điều trị dự phòng hen phế quản trẻ em tại bệnh viên Thanh
Nhàn” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng của Seretide trong điều trị dự phòng
HPQ ở trẻ em.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị dự phòng
bằng Seretide.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ HPQ
1.1.1. Định nghĩa:
GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý đường thở trong đó có nhiều
tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở kết hợp
với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi
tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng
hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay do điều
trị. [35]
1.1.2. Vài nét về lịch sử
- Hen phế quản là một bệnh đã biết từ lâu đời nay, cách đây khoảng 5000
năm, các nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập đã nói đến bệnh hen.
- Sau này Hippocrat (năm 40 trước Công Nguyên) đã đề xuất và giải
thích từ “Asthma” (thở vội vã) để mô tả một cơn khó thở kịch phát, có biểu
hiện khò khè. Đến thế kỷ thứ II công lịch hen phế quản mới được Aretanus
mô tả chi tiết hơn. Ông cho rằng hen là một bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnh
hưởng của thay đổi thời tiết và làm việc quá sức.
Năm 1615 Van Helmont thông báo các trường hợp hen do ảnh hưởng

Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ. Tuy nhiên những năm gần đây số người
tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình thế giới có 40-60 người trong
1 triệu dân chết vì HPQ. Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử vong vì HPQ,
đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ[2], [16]
Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen
trong cả nước, nhưng ngày càng có nhiều người tử vong do hen. Tuy nhiên
điều đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu
gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng
HPQ. Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu của
chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen GINA[1], [18]
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ
1.3.1. Nguyên nhân gây HPQ
1.3.1.1. Yếu tố gia đình
Gia đình có tiền sử dị ứng hoặc HPQ thì trẻ có nguy cơ mắc HPQ rất
cao. Gen đóng vai trò quan trọng trong HPQ ở trẻ em. Sự mất cân bằng
trong hệ đáp ứng miễn dịch giữa Th1/Th2 ở trẻ có yếu tố nguy cơ làm tăng
đáp ứng với dị nguyên đường hô hấp là cơ chế bệnh học chính trong hen và
các bệnh dị ứng.
Có rất nhiều nhóm gen tham gia vào quá trình phát triển HPQ, bao gồm
nhóm gen kích hoạt cytokine, và gen mã hoá IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, yếu
tố kích thích sự thâm nhiễm đại thực bào (GMCSF) và dây chuyền beta của IL-
12.
1.3.1.2. Yếu tố môi trường
Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ở
các nước đã phát triển. Tỷ lệ hen của trẻ em Trung quốc thấp hơn tỷ lệ hen ở
trẻ em các nước phương tây. Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen của
trẻ em gốc Trung quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tại
nước bản địa.[37]
1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ

- Phấn hoa, cây cỏ ( Ambrona, hướng dương, ngô, thầu dầu).
* Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn
- Vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, Klebsiella, Neisseria…
- Virus: Arbovirus, cúm, á cúm, RSV…
- Nấm mốc: Alternaria, cladosporium, Aspergillus…
1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thể
hiện bằng 3 đặc tính:
* Viêm đường thở.
* Tăng tính phản ứng của đường thở.
* Tái tạo lại đường thở.
Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
1.5.1. Viêm đường thở [2], [29]
- Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản.
- Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có sự
tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
+ Viêm đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân HPQ ngay cả các trường
hợp hen nhẹ.
+ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại thực bào, bạch
cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào
lympho T và lympho B.
- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế
bào B như IL-4, IL-5, IL-6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloyny
stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết
phế quản. Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp.
Yếu tố kích phát hen
Tăng tính đáp
ứng đường thở
Yếu tố nguy cơ gây hen
(yếu tố bản thân và môi trường)

Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hóa dưới
biểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản
và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô.
Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản
dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị
HPQ bao gồm:
+ Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái
toan và các tế bào khác).
+ Phù nề mô kẽ.
+ Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.
+ Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
+ Giãn mạch.
+ Nút nhầy trong lòng phế quản.
Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ.
Phù nề mô kẽ
Tăng sản, tăng tiết
tuyến nhầy
Dày/ xơ màng cơ bản dày
Phì đại cơ trơn
Thâm nhiễm tế bào
viêm
Tổn thương biểu mô
Giãn mạch
Hình 1.3: Hình thái giải phẫu bệnh của phế quản trong hen
1.6. CHẨN ĐOÁN HPQ
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ [1], [19]
- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ thuộc lứa tuổi của bệnh nhân và
từng thời điểm của bệnh. Thường khởi phát với những triệu chứng sau: ho,
khó thở, thở ngắn hơi, nặng ngực, trẻ nhỏ thường có khò khè. Ho nhất là vào
đêm về sáng, phải thức giấc ban đêm.

1
/VC) <80% so với giá trị dự đoán
- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp
+ Test phục hồi phế quản với Salbutamol
Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phút
với liều lượng 200µg. Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì test
phục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn
có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
+ Test kích thích phế quản:
Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dị
nguyên nghi ngờ. Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử
test
- Đo lưu lượng đỉnh (PEF):
Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp. Trẻ có khả năng lên cơn
hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm
trước.
- X-Quang tim phổi:
Trong cơn hen cấp lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu
ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, trẻ nhỏ có thể thấy
hình ảnh xẹp phổi.
- Công thức máu: bạch cầu ái toan thường tăng trên 5% .
- Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp ở khoảng 80% trẻ em bị hen.
- Các xét nghiệm khác:
+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể
Charcot-Leyden
+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.
- Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô
hấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm). Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường.
1.7. ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
1.7.1. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP [1], [19], [35]

qua đường khí dung
ở bệnh viện là có thể cho bệnh nhân thở oxy đồng thời với khí dung. Điều này
dễ sử dụng đối với các bệnh viện có hệ thống khí oxy tường để khí dung trực
tiếp theo kiểu phụt khí bằng oxygen.
Liều lượng:
+ Trẻ dưới 5 tuổi:
Khí dung: 1 lần 1 ống Salbutamol ( Ventollin) 2.5mg/2.5ml hoặc 1/2
ống terbutaline ( Bricanyl) 5mg/1ml
+ Trẻ trên 5 tuổi:
Khí dung: 1 lần 2 ống Salbutamol ( Ventollin) 2,5mg/2.5ml hoặc 1 ống
terbutaline ( Bricanyl) 5mg/1ml
Xịt thở định liều qua buồng đệm
+ Trẻ dưới 5 tuổi:
Phun mù qua buồng đệm : 1 lần 4-6 nhát xịt Salbutamol (Ventollin)
100mcg hoặc Terbutaline phun mù 2 lần với mỗi lần xịt là 250 microgam
+ Trẻ trên 5 tuổi
Phun mù qua buồng đệm : 1 lần 8-12 nhát xịt Salbutamol (Ventollin)
100mcg hoặc Terbutaline phun mù 2 lần với mỗi lần xịt là 250 microgam
Uống
- Cho trẻ 2 tháng đến 1 tuổi: Salbutamol 2mg 1/2viên/lần, hoặc dạng
siro 2.5ml/lần hoặc Bricanyl dạng siro 2.5ml/lần. Dùng 3 lần/ngày.
- Cho trẻ 1-5 tuổi: Salbutamol 2mg 1viên/lần,hoặc dạng siro 5ml/lần
hoặc Bricanyl dạng siro 5ml/lần. Dùng 3 lần/ngày.
- Cho trẻ trên 5 tuổi: Salbutamol 4mg 1viên/lần, hoặc Bricanul 5mg 1
viên/lần. Dùng 3 lần/ngày.
Tiêm truyền tĩnh mạch
Trong các trường hợp dùng đường khí dung hoặc phun mù không có
kết quả thì dùng đường tiêm tĩnh mạch
- Salbutamol dạng tiêm ( ống 0.5mg/ml) chỉ nên dùng trong cơn hen
nặng với liều 15mcg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm trong 10phút, sau đó truyền

Tiêm tĩnh mạch
Prednisolon 0,5 - 1mg/kg/lần hoặc
Methylprednioslon 0,5 - 1 mg/kg/lần hoặc
Hydrrocortison 200 - 400mg/lần.
Ngày dùng 1- 4 lần. Thời gian dùng từ 3-5 ngày. Khi tình trạng bệnh
nhân ổn định thì chuyển sang uống.
* Magnesium
Mặc dù không phải là thuốc sử dụng thường xuyên trong cơn hen cấp
tính ở trẻ em nhưng một số nghiên cứu cho thấy thuốc có thể làm giảm tỉ lệ
trẻ bị hen cấp phải nhập viện với một số nhóm trẻ thất bại với điều trị hen ban
đầu, những trẻ có FEV1 < 60% so với lý thuyết sau 1 giờ điều trị ban đầu, khi
đó có thể truyền tĩnh mạch magiesium với liều 2g trong 20 phút.
* Các thuốc không dùng để điều trị cơn hen cấp
- Thuốc an thần: tránh tuyệt đối, trừ trường hợp được đặt nội khí quản
thở máy.
- Thuốc long đờm vì làm ho nhiều hơn
- Vỗ rung và vật lý trị liệu vùng ngực vì có thể làm bệnh nhi khó chịu
hơn
- Truyền dịch với khối lượng lớn cho trẻ lớn (tuy nhiên với trẻ nhỏ
hoặc trẻ còn bú thì có thể cần thiết)
- Kháng sinh là không cần thiết nhưng có thể dùng được cho bệnh nhi
có viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn khác như viêm xoang.
1.7.2. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG [35]
1.7.2.1. Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ
Cho đến nay việc chữa khỏi hẳn bệnh HPQ vẫn còn là thách thức lớn,
nhưng những tiến bộ trong điều trị dự phòng hen đã không chỉ dừng lại ở mức
kiểm soát được các triệu chứng mà còn góp phần nâng cao chất lượng cuộc
sống của các bệnh nhân HPQ. Bệnh có thể điều trị dự phòng và kiểm soát một
cách hoàn toàn, đáp ứng các mục tiêu sau:
- Giảm tối thiểu hoặc không có triệu chứng của bệnh, kể cả về đêm.

Điều trị dự phòng HPQ chủ yếu với các thể hen nhẹ và vừa ở cộng
đồng, thể HPQ nặng và nguy kịch điều trị tại bệnh viện. các thuốc điều trị dự
phòng là thuốc dùng hàng ngày và kéo dài nhằm để kiểm soát HPQ chủ yếu
thông qua tác dụng kháng viêm của thuốc.
Thuốc dự phòng gồm Glucocorticoid hít (ICS) và toàn thân, thuốc biến
đổi Leukotrien, thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài kết hợp với ICS,
Theophylin phóng thích chậm, Cromone, kháng IgE và các điều trị triệu
chứng toàn thân khác.
ICS là thuốc duy nhất ức chế viêm một cách có hiệu quả. ICS làm
giảm sự gia tăng tính phản ứng đường thở, kiểm soát viêm, giảm triệu chứng
và cơn kịch phát dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, được khuyến
cáo là lựa chọn hàng đầu trong kiểm soát HPQ hiện nay.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy ở những bệnh nhân HPQ không
kiểm soát được bằng ICS liều thấp hoặc cao nên phối hợp với LABA ( Long
Acting β2 Agonist ) có hiệu quả hơn là tăng liều ICS. LABA có tác dụng giãn
phế quản kéo dài tới 12 giờ và ICS được dung 2 lần trong ngày. Do vậy phối
hợp hai loại thuốc này rất phù hợp để kiểm soát các triệu chứng lâm sang của
bệnh nhân HPQ mà không cần tăng liều ICS hoặc giữ nguyên tình trạng kiểm
soát khi giảm liều.
Seretide: trong thành phần gồm Salmeterol ( thuộc nhóm LABA) và
Fluticasone propionate ( thuộc nhóm ICS ). Hai chất này có tác dụng trên các
mặt khác nhau của cơ chế bệnh sinh trong HPQ. Salmeterol có tác dụng kiểm
soát triệu chứng, Fluticasone propionate phòng ngừa các cơn hen cấp do kiểm
soát tình trạng viêm.
* Salmeterol: là thuốc chủ vận thụ thể bêta 2 chọn lọc tác dụng kéo dài
(12 giờ), với 1 chuỗi dài gắn kết với vị trí bên ngoài thụ thể. Các đặc tính
dược lý của salmeterol làm chop việc phòng ngừa triệu chứng co thắt phế
quản do histamine kéo dài 12 giờ. Hiệu quả hơn khi dùng liều khuyến cáo
bêta 2 tác dụng ngắn. Các thử nghiệm invitro cho thấy salmeterol có tác động
ức chế mạnh và kéo dài việc phóng thích từ phổi người các chất chuyển hóa

- Giới
- Tiền sử bản thân
- Tiền sử gia đình
- Môi trường sống
- Bậc của hen
- Mức độ kiểm soát hen
- Điều trị dự phòng
- Tuân thủ điều trị
- Hiểu biết của cha mẹ về hen, thuốc điều trị dự phòng hen.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu tiện ích lấy tất cả bệnh nhân điều trị ngoại trú HPQ tại phòng
khám chuyên khoa nhi Bệnh viện Thanh Nhàn.
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Sử dụng các thuật toán thống kê y học:
Các biến được trình bày dưới dạng số lượng, tỷ lệ.
Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
So sánh giữa các tỷ lệ bằng test χ2.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm trẻ hen phế quản
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi
Giới
Tuổi
Nam Nữ p
4 - 10 tuổi
11 - 15 tuổi
3.1.2. Tiền sử bản thân dị ứng