1
Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y
Tế
TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI



TRầN THị Lệ HOA
ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI
ĐIềU TRị BONG VõNG MạC NGUYÊN PHáT
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: NHN KHOA
Mó s: 60.72.56
Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Nh Hn
Hà nội, năm 2013
2

Đầu tiên, tôi xin chân thành bầy tỏ lòng biết ơn tới:
PGS. TS Đỗ Như Hơn – Người đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi
những ý kiến quý báu để hoàn thành bản luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Hoàng Thị Phúc, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã
cho tôi những ý kiến bổ ích để hoàn thành bản luận văn.
ThS. BS Cù Thanh Phương, người đã trực tiếp hướng dẫn và kèm cặp
cho tôi trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện Mắt Trung ương, người đã
tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức về chuyên môn và cuộc sống.
Tập thể y, bác sỹ khoa Đáy Mắt – Màng bồ đào – Bệnh viện Mắt Trung
ương đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại khoa.
Tập thể khoa Mắt và Ban lãnh đạo bệnh viên Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nơi
tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi đi học tập, nâng cao trình độ chuyên môn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ - những người

đồng là 120/1.000.000 [0], [3].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỷ lệ mắc
bệnh BVM trong toàn bộ dân số nhưng theo các thống kê ở Bệnh viện Mắt
Trung Ương, số người bị BVM chiếm 2,1% trong tổng số người đến khám
năm [4], ở khoa Đáy mắt màng bồ đào số bệnh nhân bị BVM chiếm 21,18%
trong số bệnh nhân nằm điều trị nội trú năm 2003[5]. Trên toàn thế giới tỷ lệ
mắc chung của bệnh BVM trong cộng đồng là 1/10.000 dân [4], [6], [7], [8].
BVM là bệnh lý không chỉ ở một mắt [9], gồm hai thể là BVM nguyên
phát và BVM thứ phát. BVM nguyên phát hay còn gọi là BVM có vết rách là
hình thái thường gặp hơn cả, chiếm 80% trên tổng số BVM và điều trị phẫu
thuật là chỉ định tuyệt đối [4], [7], [10]. Từ năm 1930 Gonin.J đã mô tả chi
tiết và đưa ra nguyên tắc điều trị, đây là mốc thời gian quan trọng đánh dấu
hiệu quả trong điều trị bệnh BVM. Ứng dụng nguyên tắc này phẫu thuật hàn
vết rách VM bằng lạnh đông kết hợp ấn độn ngoài củng mạc được xem như
là điều trị chuẩn trong bệnh lý BVM nguyên phát đơn thuần [11]. Ở Việt
Nam phương pháp phẫu thuật này đã được áp dụng từ năm 1960. Ngày nay
với sự phát triển của khoa học trong y học đã có nhiều kỹ thuật hỗ trợ chẩn
đoán và nhiều phương pháp phẫu thuật BVM mới ra đời: Đai độn silicon
củng mạc, chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhãn, cắt dịch kính kết
hợp laser và hoặc lạnh đông. Các phương pháp này mang lại hy vọng cho
bệnh nhân BVM. Khả năng chữa khỏi và phục hồi thị lực cho bệnh nhân
BVM là rất khả quan nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng mức. Đã có
7
những nghiên cứu cho thấy kết quả về giải phẫu lên tới trên 94%, tính ổn
định lâu dài sau 20 năm VM còn áp là 95% và hiệu quả về thị lực ở những
trường hợp BVM nguyên phát đơn thuần có thể duy trì được mức 20/50 thậm
chí còn tốt hơn [11], [12]. Tuy vậy kết quả về thị lực còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như thời gian bị bệnh, đặc điểm của vết rách cũng như hình thái BVM,
tổn thương hoàng điểm, thị lực ban đầu, tuổi bệnh nhân. Ngoài ra kết quả
điều trị BVM còn phụ thuộc vào trình độ kỹ thuật, điều kiện trang thiết bị,

là BVM có vết rách. Thuật ngữ “ Rhegmatogenous ” bắt nguồn từ tiếng Hy
Lạp “ Rhegma ” có nghĩa là vết rách. BVM nguyên phát thường xuất hiện khi
có một hoặc nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc, làm cho dịch kính lỏng
thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây ra PQ52C'7RF
!ST54>:?CA5'U(:7RF>!"#AVPHC5W. Bình thường giữa lớp biểu mô
sắc tố và lớp thần kinh cảm thụ là một khoang ảo không chứa dịch. Chính vì
vậy BVM nguyên phát có khuynh hướng gọi là BVM nội sinh, đây là loại
BVM hay gặp nhất.
- BVM thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không
do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh
lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
+ BVM do co kéo (Tractional retinal detachment): Các tổ chức tân tạo
dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh cảm thụ của võng mạc co
kéo gây nên BVM. Đa số có kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn
và thường tiến triển chậm. Võng mạc bong cố định, vùng dịch dưới VM
không thay đổi bởi tư thế hay khi mắt di động.
+ BVM xuất tiết (Exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa:
10
Do sự rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc. Dịch rỉ viêm ứ
đọng ở khoang dưới VM là nguyên nhân gây tách lớp màng thần kinh cảm thụ
VM ra khỏi lớp biểu mô sắc tố. Gặp nhiều trong các bệnh lý khác nhau gây
viêm của màng bồ đào, dịch kính và võng mạc
Hình 1.1. Hình ảnh bong võng mạc
1.1.2 Cơ chế bong võng mạc nguyên phát [4], [6], [15], [16].
Thuyết co kéo của Gonnin (1930): VM bị co kéo từ phía DK và bị rách
gây ra bong VM. Trên cơ sở thuyết này Gonnin đã đưa ra nguyên tắc điều trị
là bịt vết rách giúp VM áp trở lại.
Quan điểm hiện nay: Người ta cho rằng cơ chế rất phức tạp, BVM là hậu
quả của những tổn thương thoái hóa DK, VM và hắc mạc. Bong VM cần hai
điều kiện chính là sự thoái hóa dẫn đến bong DK sau và có vết rách hay lỗ VM.

mắc BVM là 7,98/100.000 dân [17].
12
Ở Việt Nam chưa có số liệu về tỷ lệ mắc bệnh BVM trong toàn bộ dân
số nhưng theo nghiên cứu thống kê của Phạm Thị Minh Châu cho thấy tỷ lệ
BVM là 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và chiếm 22,7% số ca PT
tại khoa Đáy mắt bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2003 [5]. Số BN mắc bệnh
BVM hằng năm chiếm 2,1% số người đến khám [18].
1.1.3.2 Độ tuổi
Đa số trường hợp BVM nguyên phát gặp ở lứa tuổi bắt đầu có sự thoái
hóa của DK từ 45-60 tuổi [4].
1.1.3.3 Giới tính
BVM nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ mắc bệnh ở
nam so với nữ khoảng 3/1 [4], [5], [7].
1.1.3.4 Chủng tộc
Mặc dù nguy cơ dẫn đến BVM của người da đen tương đương với
người da trắng nhưng tỷ lệ BVM ở người da đen lại ít hơn so với người da
trắng [4], [15].
1.1.3.5 Di truyền
Người ta không tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt, nhưng yếu tố gia đình
thấy trong 1 – 3% các trường hợp BVM . Cũng như cận thị có tính chất di
truyền nên nguy cơ BVM cũng cao hơn ở các gia đình có tiền sử cận thị [4].
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ
Thoái hóa của VM chu biên có thể đưa đến tình trạng rách và bong
võng mạc. Theo Byer N.E các thoái hóa dạng bọt sên, thoái hóa dạng bờ rào
là căn nguyên trong 20-40% các trường hợp BVM nguyên phát. Các thoái hóa
ở lớp giữa và lớp ngoài cũng có thể đưa đến lỗ VM hoặc gây tách lớp VM đặc
biệt nếu kèm theo những yếu tố nguy cơ khác [4].
13
Bong DK sau, khi DK hóa lỏng ở trung tâm thì ở một điểm nào đó xuất
hiện lỗ DK làm DK hóa lỏng sẽ đi qua đó vào khoang sau DK và tách màng

vùng nhìn.
Dấu hiệu đội võng mạc: Thu hẹp vùng nhìn, giống như có một màng
đen hoặc xám che dần từ một góc rồi rộng dần ra nhanh hoặc chậm.
Dấu hiệu BVM đến vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh, nhìn hình
biến dạng, thay đổi sắc giác. Mất thị trường từng phần tương ứng với vùng
VM bong.
1.1.5.2 Triệu chứng thực thể
- Nhãn áp hạ, mắt mềm.
- Soi ánh đồng tử: Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bị bong.
- Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa: Quan sát thấy vùng VM bong có
màu xám hoặc màu hồng nhạt, nhô cao hơn so với bình diện đĩa thị. Vùng
bong còn tương đối phẳng với VM còn hồng (bong dẹt) hoặc đôi khi nhô cao
hơn thành những múi bong, lồi vào trong buồng DK.
Hoàng điểm còn bình thường hoặc phù có màu đỏ nhạt bao quanh là
những nếp hoặc hốc của phù dạng nang. Khi bị bong, hoàng điểm có màu
vàng nhạt hoặc tối sẫm, có thể có lỗ hoàng điểm.
Tìm thấy các vết rách VM, phần lớn khu trú ở phía trên. Có thể có một
hoặc nhiều vết rách, những vết rách VM thường có hình móng ngựa hoặc
hình tròn hay bầu dục. Bờ vết rách có thể mềm mại hay cuộn mép, dày lên do
bị co kéo.
15
Các mạch máu VM sẫm màu thường gấp khúc ở bờ giới hạn giữa vùng
bong và vùng không bong.
Đánh giá tình trạng của DK: Thường thấy bong DK sau, hóa lỏng DK,
vẩn đục hoặc xuất huyết, có thể đông đặc thành mảng lớn hoặc bụi thuốc lá. Ở
những mắt chưa điều trị PT, những đám sắc tố này là biểu hiện đặc trưng của
rách hoặc BVM [15].
1.1.5.3 Khám nghiệm bổ sung
Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh VM bong cao hay thấp, bong toàn
bộ hay một phần, vị trí của vết rách. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán

nặng, rách khổng lồ mép
vế
t
rách
cuộn lại khó có khả năng trải VM ra.
Hình thái này hay gặp trên mắt cận thị cao, đã mổ TTT bẩm sinh nhiều lần,
khả năng xảy ra với hai mắt cao (trên 50%) nhưng vẫn có thể gặp trên mắt
thường. Khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh bệnh nhân bị mù nhanh chóng
trong một vài ngày. Vết rách lớn từ ¼ chu vi nhãn cầu tới toàn bộ VM, VM
chu biên rách cuộn và thu lại sát đĩa thị, khi soi VM hồng đều toàn bộ như
không có BVM. Phẫu thuật khó khăn, thường phải kết hợp với can thiệp
nội nhãn.
- BVM do lỗ hoàng điểm: đây là hình thái thường gặp của những
mắt cận thị cao, chiếm 0,5%
BVM

nói
chung, hay gặp hơn ở nữ, từ 45 – 65
tuổi, tỷ lệ 2 mắt là 10%, khởi đầu thường chỉ có lỗ hoàng điểm về sau BVM
khu trú cực sau có khi rất lâu và phát triển ra phía dưới ngoài. Trên lâm sàng
gặp hai hình thái: thứ nhất xuất hiện lỗ hoàng điểm trước sau đó gây bong
VM, hình thái này tiến triển chậm. Thứ hai là do rách VM ở vị trí khác lan tới
hoàng điểm vốn đã có tổn thương cũ như thoái hóa dạng nang. Tuy vậy vẫn
có thể gặp hình thái thứ nhất kết hợp với tổn thương rách VM chu biên.
17
.O0!;#5<=>?(@ABC#DEF'25-X/ Y/ Z/O
1.2.1 Nguyên tắc.
Phẫu thuật dựa trên 3 nguyên tắc mà J.Gonnin đã đề ra từ năm 1930.
- Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ tỉ mỉ để tìm tất cả các vết rách
VM, cũng như có một sự đánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu và chức

nặng nề cho củng mạc do không làm tổn thương collagen cũng như sợi tạo
keo và ít gây tổn hại mạch máu nên ít có hoại tử củng mạc do thiếu máu. Tuy
nhiên theo nhiều tác giả, lạnh đông quá liều có thể gây di cư tế bào và tăng
sinh DKVM do làm phá vỡ hàng rào máu VM ngoài, nguy cơ gây BVM tái
phát. Đặc biệt chống chỉ định lạnh đông khi BVM có vết rách to, lộ nhiều
biểu mô sắc tố.
Lincoff và cộng sự (1963) sử dụng lạnh đông hàn vết rách VM ở nhiệt
độ -20 đến -40 độ C, kết quả cho thấy lạnh đông không làm tổn thương VM
như nhiệt đông. Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng Carbon khí
Nitrous oxide hoặc Nitrous dioxide để thay thế Carbon rắn. kỹ thuật này
nhanh chóng được áp dụng rông rãi trên thế giới bởi tính hiệu quả và tính tiện
lợi của nó.
Chỉ tiến hành lạnh đông sau khi làm cho VM cảm thụ và BMST áp lại
với nhau để đảm bảo cả 2 lớp này đều được lạnh đông tạo điều kiện hình
thành liên kết bền vững giữa tế bào Muller và BMST hoặc màng Bruch. Nên
áp mỗi điểm 10-15 giây với độ lạnh đạt từ -50 đến -70 độ C để gây đông ở
vùng nối tiếp hắc võng mạc. Khi lạnh đông vùng VM sẽ chuyển sang màu
19
trắng kích thước từ 2-3mm quanh bờ vết rách là đảm bảo liều lạnh đông vừa
đủ. Nếu soi thấy những đám xuất huyết và dịch rỉ có nghĩa là đã quá liều.
- Quang đông: Dùng tia laser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào xung
quanh vết rách, tạo ra một viêm dính hắc VM vô khuẩn làm cho vùng VM
xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố.
Maggiore (1927) thử nghiệm quang đông đầu tiên trên mắt bệnh VM
do khối u ác tính bằng hội tụ ánh sáng mặt trời trong 10 phút. Meyer-
Schwickerath (1949) ứng dụng đèn hồ quang carbon để điều trị rách VM, ông
được biết đến như cha đẻ của kỹ thuật này và nó được phát minh sau khi tác
giả quan sát thấy một vết sẹo VM ở một người mới xem nhật thực. Năm 1958
ông cùng Littman phát minh ra máy quang đông xenon. L’Esperance (1969)
phát minh ra máy laser Argon, sau đó Little (1970) ứng dụng để điều trị rách

cho bệnh lý BVM.
1.2.3 Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố
1.2.3.1. Ấn độn củng mạc
Jess (1937) độn CM tạm thời bằng gạc vô khuẩn dưới bao tenon.
Custodis (19490 sau khi dung nhiệt đông ngoài CM tương ứng với vết rách
VM dung polyviol độn ngoài CM. Lincoff (1965) cải thiện kỹ thuật của
Custodis, ông dùng dây silicon xốp và dùng lạnh đông thay thế cho nhiệt
đông cho thấy kết quả phẫu thuật rất khả quan. Ở Việt Nam, PT ấn độn điều
trị BVM nguyên phát được áp dụng từ năm 1960. Trước năm 1990, PT này
thường sử dụng các chất liệu sinh lý như sụn tai, gân cơ, cuống dây rốn đã
qua xử lý và kết hợp với điện đông nên kết quả điều trị còn hạn chế [13]. Từ
21
sau 1990 tới nay các phẫu thuật viên đã sử dụng chất liệu silicon xốp, kết hợp
với lạnh đông ngoài CM hoặc chọc tháo dịch ngoài CM thì kết quả giải phẫu
đã cải thiện đáng kể [18]. Silicon xốp là chất liệu được công nhận hiện nay là
tốt, dễ sử dụng và ít loại thải nhất.
Mục đích của phương pháp này là tái tạo sự kết dính của biểu mô sắc tố
- biểu mô thần kinh tại chỗ rách tạo sẹo. Đối trọng cho những co kéo của DK
hay những màng trước VM. Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong hầu hết
các hình thái BVM. Dùng một vật liệu có tính trơ (silicon) khâu và ấn vào
củng mạc tại vị trí có vết rách tương ứng, thường phối hợp với lạnh đông để
tạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách, đảm bảo đóng lỗ rách
lâu dài và phòng BVM tái phát. Có thể ấn độn khu trú tại vị trí rách VM (độn
CM) hoặc ấn độn quanh nhãn cầu (đai CM) khi nhiều vết rách ở nhiều phần
VM như vết rách khổng lồ.
- Chỉ định của độn CM: BVM chưa quá 3 cung phần tư, có một vết
rách hoặc nhiều vết rách gần nhau (hay nằm trên các cung phần tư gần nhau).
- Chỉ định của đai CM: BVM toàn bộ hoặc quá 3 cung phần tư có
nhiều vết rách ở các cung phần tư cách xa nhau. Áp dụng với rách khổng lồ,
BVM ở mắt cận thị nặng đặc biệt có thoái hóa rào, BVM có nguy cơ tăng sinh

(Octafluoropropane), dầu silicon…
Hiện nay tại viện Mắt Trung ương các phẫu thuật viên thường xử dụng
hai loại khí nở C
3
F
8
hoặc SF
6
kết hợp khí trời. Các loại khí nở có tính chất lưu
lại lâu hơn trong mắt so với không khí là do có độ hòa tan thấp, bóng khí bị
giảm dần do có sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng khí, còn
không khí có lượng nitơ cao nên khả năng bị hấp thu vào máu rất nhanh. Cơ
chế tác động của gaz chủ yếu do sức căng bề mặt cao đẩy VM áp vào biểu mô
sắc tố, giữ VM áp trong quá trình tạo sẹo của các biện pháp gây viêm dính,
làm cắt đứt vòng luẩn quẩn của BVM với tăng sinh DK-VM [4], [21], [22].
Perfluorocarbone lỏng (PFCL): là những chất có tỉ trọng và sức căng
bề mặt cao, trong suốt và có độ nhớt thấp nên nó được dùng để ép VM áp trở
23
lại trong những trường hợp BVM có rách võng mạc nặng. PFCL được sản
xuất từ carbon và fluorin làm nó nặng hơn nước nên nó ép VM áp trở lại và
đẩy dịch sau VM ra ngoài.Tuy nhiên, do có độ nhớt thấp nên khả năng
nhuyễn hóa cao gây độc cho nội mô giác mạc và võng mạc nên không dùng
để nén VM lâu dài, nó được sử dụng trong một thì phẫu thuật nhằm mục đích
trải VM. Có nhiều loại được dùng như perfluorooctane (C8F18),
perfluorodecaline (C10F18), perfluorotributylamine (C12F27N)…
1.2.4 Phẫu thuật nội nhãn
Von Graefe và Deutschmann là hai nhà lâm sàng đầu tiên đưa ra chủ
chương cắt dịch kính (CDK) và /hoặc VM để điều trị BVM. Neubauer (1963),
Cibis (1965) giới thiệu kéo cắt DK, được Kasner giới thiệu phương pháp
CDK “open-sky”. Sau đó Robert Machem (1970) thực hiện ca CDK đầu tiên

Biến chứng sau phẫu thuật gặp ở hai nhóm như nhau 3% có tăng sinh DK-
VM, 3% dạn hoàng điểm, 7% rách VM mới [23].
Nghiên cứu trên 452 BVM nguyên phát hình thái đứt chân VM theo
dõi trong 6 tháng, Chignell AH (1973) đạt tỷ lệ thành công về giải phẫu trong
lần đầu 75%, tỷ lệ thành công chung là 88% [24]. Tác giả PM Sulivan và
cộng sự (1997) theo dõi trong 6 tháng ở nhóm 123 mắt thấy 80% VM áp ngay
sau 1 lần phẫu thuật, tỷ lệ thành công cuối cùng lầ 97%, chỉ 5 mắt (3%) VM
không áp dù đã có thêm can thiệp [25].
Tersio Avitabile và cộng sự (2004) quan sát trong 6 tháng ở 703 bệnh
nhân BVM nguyên phát phương pháp phẫu thuật đai, độn CM kết hơp lasser
25
nội nhãn hoặc lạnh đông tỷ lệ thành công 81,73% sau lần phẫu thuật đầu,
98,89% sau các lần can thiệp thêm [26].
Theo nghiên cứu của Wilkinson và Rice [27] trên 4940 mắt, theo dõi
ngắn hạn cho thấy phẫu thuật độn, đai CM thành công 75 -94% ngay sau 1
lần PT, 88-94% VM áp sau vài lần PT và kết quả thị lực ≥ 20/50 chiếm 30-
56% số đạt kết quả giải phẫu, thị lực đạt 20/50 chiếm 37-42% nhóm có tổn
thương hoàng điểm.
Kết quả về thị lực các tác giả đều cho rằng thị lực khả quan ở nhóm
BVM chưa tới hoàng điểm. Nếu hoàng điểm bị bong thì thị lực trung tâm khó
trở lại như trước. Ngay cả ở nhóm chưa bong tới hoàng điểm vẫn có trường
hợp có ám điểm, mặc dù hầu hết nhóm này sẽ phục hồi thị lực.
Thị lực ≥ 20/60 chiếm 65% ở nhón võng mạc đã bong qua hoàng điểm
sau điều trị VM áp. Ở nhóm chưa bong tới hoàng điểm, thị lực giữ nguyên
hoặc tốt hơn trước mổ chiếm 86-88%. Thị lực giảm dưới 2 dòng với trước mổ
chiếm 12-14% do biếm chứng [28].
Trong biến chứng sớm, hay gặp là VM không áp hoàn toàn do còn dịch
dưới VM 36,76%; tiếp theo là có rách VM mới chiếm 26,47% [26].
1.3.2 Kết quả lâu dài
Kết quả về giải phẫu làm VM áp lại. Theo tác giả A Azadi và cộng sự