Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Đặt vấn đề
Ung th biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung th thờng gặp, chiếm
khoảng 95% các khối u gan ác tính. Theo Tổ chức Y tế thế giới (1998), ung th
gan là một trong tám ung th phổ biến nhất thế giới, ớc chừng mỗi năm có thêm
250000 ca bệnh mới. Tỷ lệ mắc bệnh cao và tỷ lệ này thay đổi theo chủng tộc.
Theo Nakagawa, trên thế giới mỗi năm có 1.250.000 ngời tử vong do ung th gan.
ở Nhật, tử vong do UTBMTBG chiếm hàng thứ 3 ở nam và hàng thứ 5 ở nữ [3,
8].
UTBMTBG thờng xuất hiện trên một gan bệnh lý. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở
những vùng có dịch viêm gan virus B, C (châu Phi, Đông Nam á), liên quan chặt
chẽ với xơ gan (70% UTBMTBG trên nền gan xơ), và có chung các yêu tố nguy
cơ: theo thống kê của D. Mathew (Pháp), viêm gan B, C là 70-80%, rợu là 10-
30%, nhiễm sắc tố sắt là 10-15%. Khi UTBMTBG phát triển trên gan không xơ
(khoảng 20%) ngời ta cho rằng các yếu tố nguy cơ liên quan tới thức ăn, đặc biệt
là độc chất có nguồn gốc từ nấm (aflatoxine trong lạc, Luteoshyrin trong gạo)
[23, 28, 34, 42, 46], hoặc liên quan đến hormon (điều trị bằng Androgen hoặc
Oestrogen) [23, 27, 51].
Việt Nam thuộc những nớc có tỷ lệ UTBMTBG cao trên thế giới, chiếm
khoảng 5-6% tổng số ung th [26, 27], xảy ra chủ yếu ở loại xơ gan do viêm gan
virus B mạn và một phần xơ gan do rợu.
Cho đến nay, trên thế giới có rất nhiều phơng pháp điều trị ung th gan: phẫu
thuật, hoá chất, tiêm cồn vào khối u, nút mạch, nút mạch hoá chất, phóng xạ, miễn
dịch, đốt nhiệt cao tần, laser, ghép gan[26, 27, 38, 40, 47, 51]. Mặc dù vậy, mỗi
phơng pháp đều có những u điểm nhợc điểm riêng, và cha có phơng pháp nào tỏ ra
tối u nhất. Chính vì vậy, xu hớng điều trị kết hợp nhiều phơng pháp đang đợc
nghiên cứu rộng khắp thế giới.
Năm 1972, Doyon ở Pháp và sau đó năm 1978, Yamada ở Nhật đã làm tắc
động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị ung th gan, tuy nhiên kết quả thu đợc
cha khả quan.

12/100000 dân; khu vực có tần suất cao và rất cao gồm nhiều nớc ở châu á và
Đông Nam á nh Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin,
2
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Indonesia, và ở Nam Phi, Senegan, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30/100000 dân
[36, 38, 51].
UTBMTBG chủ yếu ở nam giới, tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ thay đổi tuỳ quốc
gia và có xu hớng thay đổi theo thời gian [46], thờng gặp ở ngời lớn tuổi. Theo ghi
nhận của một nhóm nghiên cứu ung th gan ở Nhật, tuổi hay gặp nhất là 45-69 tuổi
[51].
ở Việt Nam, cha có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh trên phạm vi toàn quốc. Nh-
ng kết quả điều tra dịch tễ học UTBMTBG ở từng khu vực và bệnh viện đều cho
thấy tính chất nghiêm trọng của bệnh. Theo điều tra của Phạm Hoàng Anh [1] tại
22 cơ sở y tế ở Hà Nội trong 3 năm (1991-1993), tỷ lệ mắc bệnh ớc tính là
15,91/100000 dân ở nam giới và 4,24/100000 ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các
loại ung th, lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi. Kết quả bớc đầu ghi nhận
ung th quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Nguyễn Chấn Hùng
[10] thì ung th gan ở nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5/100000 dân và ở
nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ 6,6/100000 dân.
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân của ung th gan cha đợc biết chắc chắn, tuy nhiên các công
trình nghiên cứu trên thực nghiệm cũng nh trên lâm sàng đã cho thấy nhiều
yếu tố có liên quan rõ rệt với ung th gan.
1.2.1. Xơ gan
Mối liên quan giữa UTBMTBG và xơ gan đã đợc biết đến từ lâu.
Ngời ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy cơ mắc UTBMTBG trên
bệnh nhân xơ gan, và những bệnh nhân xơ gan ung th hoá đợc chẩn
đoán xác định trên lâm sàng, soi ổ bụng hoặc mổ tử thi. Tuy nhiên tuỳ
nguyên nhân xơ gan mà ung th hoá nhiều hay ít. Xơ gan hoại tử do viêm

Thời gian tiến triển của viêm gan B mạn đến xơ gan khoảng 4 năm,
và tỷ lệ ung th gan xuất hiện trên gan xơ khoảng 20% [27].
Theo WHO (1983), ở châu á và châu Phi có 80-90% bệnh nhân
UTBMTBG mang HB
S
Ag trong máu, ở ấn Độ, ở Hồng Kông tỷ lệ này là
80%, ở Đài Loan là 77%.
ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngời bị ung
th gan mang HB
S
Ag cũng rất cao. Theo Hoàng Thủy Nguyên (1982) là
72%, Nguyễn Giang (1989) là 76%, Bệnh viện Quân y 108 (1991) là 84%,
Phan Thị Phi Phi là 82% [18, 23].
1.2.3. Viêm gan virus C
Đối với viêm gan virus C, ngời ta cũng nhận thấy giữa ung th gan và
viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ [42, 46, 19]. Viêm gan mạn C là yếu
tố phát triển ung th gan. Kháng thể HCV (Anti HCV) tìm thấy ở 80% bệnh
nhân. HCV là một virus RNA.
4
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Hầu hết viêm gan C đều dẫn đến viêm gan mạn và xơ gan, cuối
cùng sau 20-30 năm dẫn đến ung th gan [56].
Theo M. Donnell (1994), 50% ung th gan ở Mĩ có HCV dơng tính.
Simmonetti (1992) nghiên cứu trên 212 bệnh nhân ung th gan thấy 72% có
HCV dơng tính. Theo Even, Guy Launoi, ung th gan ở Pháp có 2 7% HCV
dơng tính. Theo M. Adrian, D. Bisceglie (1995), tỷ lệ ung th gan có Anti
HCV cao nhất ở Nam Âu, Nhật Bản; trung bình ở úc, Thụy Sĩ, Đài Loan,
Arập; thấp ở Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông [23].
ở Việt Nam, cha thấy khảo sát về tỉ lệ HCV, Anti HCV trên bệnh

- Dioxin: Nhiều công trình thực nghiệm đã chứng tỏ vai trò gây ung th
của Dioxin. Nhng cho đến nay vẫn cha có bằng chứng xác nhận sự có
mặt của Dioxin trong tổ chức gan ngời bị ung th. Chất độc màu da cam
2,4,5T (axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic) có chứa tạp chất Dioxin
(Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin) đợc nghiên cứu thêm vì chỉ với 1
liều nhỏ (vài microgam) đã có thể làm hỗn loạn hệ thống gen của gan,
tác dụng giống và mạnh hơn các chất gây ung th nh: benzopyren, p-
dimetylaminoazobenzen [32].
- Androgen: Vai trò của Androgen nội sinh trong gen của ung th gan đã
đợc báo cáo dựa vào các quan sát trên sự xuất hiện ung th gan của các
bệnh nhân (đặc biệt là trẻ em) đợc điều trị nhiều năm bằng các dẫn chất
Alkyl hoá. Các khối u này thờng đợc phát hiện bởi các triệu chứng chảy
máu ở gan hay xuất huyết màng bụng. Việc điều trị các khối u này gặp
khó khăn về cấu trúc mô bệnh học, khối u này giống Adenom và
không có tăng AFP. Sự thờng gặp các ung th gan ở nam giới, cũng nh sự
xác định các cơ quan cảm thụ Androgen trong tổ chức ung th gan và
mô hình thực nghiệm gây ung th gan trên động vật đã góp phần chứng
minh vai trò của các Androgen nội sinh trong ung th gan.
- Hormon nội tiết tố nữ: Ngời ta đã tìm đợc các cơ quan cảm thụ với
Oestrogen ở gan bình thờng. Sự thay đổi về chất lợng và số lợng các cơ
quan cảm thụ này trong quá trình thoái hoá dị sản đã gây ung th gan.
Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày sẽ có nguy
cơ ung th gan.
6
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán ung th tế bào gan
1.3.1. Các Marker khối u
- AFP: Là một loại protein bào thai. Bình thờng sau khi trẻ ra đời 3-4
tuần, protein này biến mất, chỉ còn rất ít (ở ngời lớn là dới 5 ng/ml). Tế

với Lectin trong UTBMTBG, đặc biệt là AFP ái lực với Lens Culinarin
Agglubinin (AFP - L3). So với AFP, AFP - L3 đặc hiệu hơn cho
UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh gan mạn có tăng
AFP và các ung th ngoài gan. Nh vậy, AFP - L3 có giá trị chẩn đoán
sớm, theo dõi và tiên lợng bệnh nhân UTBMTBG sau điều trị.
1.3.2. Các phơng pháp thăm dò hình ảnh
- Siêu âm: Từ những năm 1960, các máy siêu âm y học chính thức xuất
hiện, và ngày nay máy sử dụng chủ yếu là Real Time Scanner. Đây là
phơng pháp thăm dò hình ảnh đợc lựa chọn đầu tiên vì nó là phơng
pháp không chảy máu, không độc hại, có thể thăm dò nhiều lần, cho
kết quả nhanh chóng, dễ dàng trang bị cho đến tận tuyến cơ sở, góp
phần không nhỏ trong chẩn đoán ung th gan sớm.
Trong ung th gan, tổn thơng có thể là các khối tăng âm, cũng có
thể là các khối giảm âm, hoặc xen kẽ tăng và giảm âm. Mật độ siêu âm
của khối phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó (mạch máu, mỡ, xơ,).
Vì vậy, cấu trúc khối u rất đa dạng, có 3 hình ảnh đợc coi là điển hình:
+ Hình khảm (vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn)
+ Hình một viền giảm âm bao quanh một khối tăng âm
+ Hình giảm âm
Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lợng khối u, kích
thớc khối u. Ngoài ra cho thấy các dấu hiệu chèn ép mạch máu, đờng
mật ở trong và ngoài gan do các khối u, các dấu hiệu thrombo tĩnh
mạch cửa, có hay không có hạch to và dịch ổ bụng.
Qua siêu âm hớng dẫn cho phép chọc tế bào, hoặc sinh thiết để
chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học, cũng nh có thể tiến hành các thủ
thuật điều trị.
Siêu âm có thể phát hiện đợc 100% các tổn thơng kích thớc > 2 cm,
50% các tổn thơng từ 1-2 cm, 10-20% các tổn thơng < 1 cm.
8
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm

9
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Tuy nhiên, vì giá cả khá đắt nên ở Việt Nam, C.T cha đợc sử dụng
nh một phơng pháp chẩn đoán thờng quy.
- Chụp cộng hởng từ (MRI): Đợc coi là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
tốt nhất hiện nay. Với lợi thế có thể thực hiện các lát cắt ở cả 3 mặt
phẳng không gian, hình ảnh MRI có nhiều u điểm hơn C.T trong bộc lộ
đờng mật và vùng rốn gan. Do có thể phân biệt đợc mức năng lợng rất
nhỏ nên có thể nhận biết đợc các tổn thơng còn rất nhỏ trong gan (đờng
kính < 1 cm).
- Chụp động mạch gan (Angiography): Là phơng pháp thăm dò có giá trị
trong chẩn đoán UTBMTBG và có khả năng phát hiện các u gan có
kích thớc nhỏ. Bằng việc luồn ống thông lên động mạch gan vào nhánh
phân chia của động mạch gan (chụp chọn lọc) hoặc vào nhánh động
mạch nuôi khối u (siêu chọn lọc), ngời ta bơm thuốc cản quang vào và
tiến hành chụp X quang. Trong UTBMTBG, trên phim chụp ta thấy
vùng khối u là vùng có hiện tợng tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn
vặn không theo một chiều hớng nhất định, to nhỏ bất thờng, có thể có
hồ máu, thông động tĩnh mạch (ở thì động mạch); hình khối ngấm
thuốc cảm quang (ở thì nhu mô); nếu khối u to sẽ có hình ảnh xâm lấn,
đè đẩy các nhánh động mạch gan. Ngoài ra có thể quan sát đợc tình
trạng tĩnh mạch cửa thông hay tắc hẹp.
Tuy nhiên, đây là phơng pháp thăm dò chảy máu, trang bị đắt tiền,
có thể có những tai biến nên chỉ đợc thực hiện ở các trung tâm lớn. Vì
vậy ít chỉ định để chẩn đoán đơn thuần mà thờng kết hợp chỉ định với
mục đích can thiệp điều trị.
1.3.3. Các phơng pháp chẩn đoán tế bào và mô bệnh học
- Chẩn đoán tế bào học
Trong chẩn đoán tế bào học ung th gan, chọc hút kim nhỏ dới siêu

[24]. Vì vậy, ngời ta thờng kết hợp cả hai loại xét nghiệm tế bào học và
mô bệnh học để bổ sung cho nhau trong chẩn đoán.
1.4. Các phơng pháp điều trị ung th biểu mô tế bào gan
1.4.1. Điều trị ngoại khoa
11
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt bỏ khối u là biện pháp duy nhất chữa
khỏi bệnh, song rất khó cắt bỏ đợc toàn bộ do gan xơ hoặc do các di căn khác
[5].
1.4.1.1. Cắt thùy gan
Có 2 loại cắt gan: Cắt gan không có kế hoạch và cắt gan có kế hoạch.


Cắt gan không có kế hoạch

: là cắt gan không căn cứ vào sự phân bố
của mạch máu. Hiện nay phơng pháp này đã không còn đợc áp dụng.


Cắt gan có kế hoạch: là cắt gan dựa trên tìm động mạch, tĩnh mạch và
các đờng dẫn mật trong gan, dựa vào các rãnh của gan để tìm vị trí h-
ớng đi của chúng trớc khi cắt. Đây là phơng pháp cắt gan theo phân
thùy ít gây chảy máu, phơng pháp này đợc áp dụng nhiều hơn, có kết
quả hơn.
Chỉ định cắt gan: Ung th gan một khối hoặc nhiều khối nhng còn tập
trung ở 1 hoặc 2 phân thùy, gan không xơ, không di căn. Tốt nhất < 2 cm, tỷ
lệ sống sau 5 năm là 60-70% [56].
1.4.1.2. Thắt động mạch gan
áp dụng cho ung th gan không còn chỉ định cắt bỏ, ung th gan nhiều ổ, lan

1.4.2.2.Bơm thuốc chống ung th qua dây chằng tròn
Qua soi ổ bụng, bơm thuốc chống ung th vào dây chằng tròn, thuốc sẽ đợc
ngấm vào gan và tập trung ở khối u nhiều hơn là con đờng toàn thân.
Phơng pháp này phải làm từ 1 - 3 lần mới có kết quả.
Chỉ định: Ung th gan một khối kết quả tốt hơn ung th gan nhiều khối. Có
thể áp dụng cho gan lành hoặc gan xơ. Nhng nếu gan xơ phối hợp với ung th
nhiều khối thì không nên làm [27].
Ưu nhợc điểm: Kỹ thuật đơn giản hơn, ít gây đau so với phơng pháp tắc
mạch, nhng hiệu quả ít hơn so với phơng pháp tắc mạch hoặc tiêm thuốc chống ung
th vào động mạch gan, do đó phơng pháp này ít đợc áp dụng hơn.
1.4.2.3. Tiêm cồn vào khối u (Percutaneus Ethanol Injection)
Cồn có tác dụng hoại tử và gây tắc mạch khối u. Dới sự hớng dẫn của
siêu âm, cồn đợc tiêm trực tiếp vào khối u, lợng cồn tiêm vào tùy theo kích thớc
của khối u, có thể phải thực hiện nhiều lần.
Phơng pháp này thờng đợc chỉ định cho ung th gan một khối, đờng kính <
3-5 cm, trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năng phẫu thuật. Đây là phơng
pháp đơn giản, ít tai biến và ít tốn kém. Vì vậy đang đợc áp dụng rộng rãi ở các
13
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
nớc trên thế giới, có thể tiêm cồn đơn thuần hoặc kết hợp với các phơng pháp
khác.
1.4.2.4. Phóng xạ trị liệu
- Xạ trị bên ngoài
Phơng pháp ít đợc áp dụng do không có hiệu quả, với liều sử dụng
tác dụng phụ rất lớn, có thể gây viêm gan do tia xạ, đặc biệt ở những
bệnh nhân có xơ gan kèm theo [38].
- Xạ trị tại chỗ
Chỉ định với UTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật, có thrombo
tĩnh mạch cửa. Các chất phóng xạ đợc sử dụng là I

75% máu đợc cung cấp từ tĩnh mạch cửa, 25% máu đợc cung cấp từ động mạch
gan. Trong trờng hợp UTMBTBG, các tế bào ung th nhận 90% máu nuôi từ động
mạch gan, còn lại chỉ có 10% máu từ tĩnh mạch cửa. Làm tắc động mạch gan sẽ
hạn chế đợc sự phát triển của khối u, làm khối u hoại tử và hình thành vỏ xơ bao
bọc quanh khối.
Phơng pháp đợc tiến hành dới X quang có màn tăng sáng hoặc dới máy
chụp mạch máu. Ngời ta đa Catheter từ động mạch đùi phải qua động mạch chủ
bụng vào động mạch gan chung, rồi vào nhánh của động mạch nuôi khối u gan.
Vật liệu gây tắc thờng sử dụng là Gelfoam (Spongel), Lipiodol siêu ngấm.
Phơng pháp này chỉ định cho ung th gan một khối trên gan lành hoặc gan
xơ, không còn chỉ định phẫu thuật, cho các khối u gan ở vị trí không thể tiêm cồn
đợc. U càng nhỏ càng hiệu quả. Cha có di căn tĩnh mạch cửa và di căn xa.
Chống chỉ định: Ung th gan di căn tĩnh mạch cửa, hoặc di căn xa, ung th
gan nhiều ổ lan toả.
Ưu điểm của phơng pháp là không gây nguy hiểm làm suy gan cấp hoặc hôn
mê. Tuy nhiên là phơng pháp gây đau, phải làm nhiều lần mới có kết quả.
Hiện nay phơng pháp này thờng kết hợp với bơm hoá chất vào động mạch gan tr-
ớc khi gây tắc mạch (Chemoembolization - CE).
Khi bơm hoá chất vào nhánh động mạch gan nuôi dỡng khối u, thuốc có
tác dụng trực tiếp lên tế bào ung th. Nút động mạch nuôi khối u bằng Spongel và
các mạch nhỏ trong khối bằng Lipiodol có tác dụng làm hạn chế nguồn nuôi d-
ỡng các tế bào ung th gây hoại tử khối u và hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối.
Ngoài ra, do dòng chảy bị ngăn lại do tắc mạch, và do tính chất của Lipiodol đợc
bắt giữ mạnh và lu lại trong khối u, nó sẽ làm cho hoá chất cũng đợc lu giữ lâu
trong khối có tác dụng tăng hiệu quả của hoá chất chống ung th. Hầu hết các tác
giả Yamada, Ohishi, đều thấy rằng tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống
trung bình đều tăng rõ rệt so với phơng pháp tắc mạch gan đơn độc [16, 27, 30,
36].
15
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm

mạch hoá chất sử dụng Gelfoam và Mitomycin C hoặc Doxorubicin, tỷ lệ sống
sót sau 1 năm , 2 năm và 3 năm lần lợt là 44%, 29% và 15% [36].
Ohishi và cộng sự sử dụng Gelfoam với Lipiodol và Mitomycin C hoặc
Doxorubicin để làm tắc mạch gan trên 97 bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót 1 năm là
69%. Sự giảm có ý nghĩa của AFP huyết thanh quan sát đợc ở 90% bệnh nhân.
16
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chamsagave và cộng sự báo cáo 23 bệnh nhân với u hắc tố mắt di căn gan
đã đợc nút mạch với Ivalon và Cisplatin, 14 bệnh nhân (61%) đáp ứng điều trị với
thời gian sống sót trung bình là 8 tháng, và thời gian sống lâu nhất là 41 tháng
[36].
Nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới: Batolozzi, Savastano, Florio (Italy),
Bayrakta (Thổ Nhĩ Kỳ), Levy (Israel), Hsich, Chang (Trung Quốc), Tanaka,
Yasuda, Yamakado (Nhật), Rose, Chapman (Mĩ) đã tiến hành điều trị cho bệnh
nhân UTBMTBG bằng phơng pháp NM&THCĐMG. Các tác giả này đã so sánh
với phơng pháp điều trị tiêm cồn, hoặc so sánh tác dụng của điều trị đơn độc một
phơng pháp hay NM&THCĐMG kết hợp tiêm cồn , kết hợp tia xạ, Hầu hết các
tác giả đều thấy rằng, với những khối u lớn > 5 cm không còn chỉ định phẫu thuật
hoặc tiêm cồn thì NM&THCĐMG là phơng pháp đợc chọn chỉ định. Và thời gian
sống sau điều trị của bệnh nhân là có ý nghĩa. Tuy nhiên, tùy giai đoạn của xơ
gan (theo Child hoặc theo Okuda) thời gian sống sót cũng khác nhau một cách có
ý nghĩa. Ngoài ra các nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần
và TACE kết hợp với PEI đều cho thấy giá trị của phơng pháp kết hợp. Chẩn đoán
sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để
đạt đợc kết quả điều trị tốt [35, 41, 49, 52, 57].
1.5.2.ở Việt Nam
Từ trớc tháng 6/1999 phơng pháp NM&THCĐMG cha đợc thực hiện vì lý
do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là cha đợc
chú ý tới. Một số bệnh nhân ung th gan phải ra nớc ngoài với chi phí rất tốn kém

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Là những bệnh nhân điều trị tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, đợc
chẩn đoán là UTBMTBG, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, tuổi từ 18 đến
70. Thời gian từ 6/2001 đến 8/2002.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 1 tuần trớc điều trị
- Có một khối u kích thớc 13 cm hoặc hai khối u liền nhau kích thớc
không quá 13 cm
- Thể trạng chung của bệnh nhân tốt
- Không có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Không cổ trớng
- Không vàng da
- Prothrombin từ 50% trở lên
- Hiện tại không sốt
- Không có di căn phổi, hạch ổ bụng, hạch ngoại biên
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung th gan
2.1.2.1. Bệnh nhân có một khối u gan trên siêu âm, có hình ảnh tăng âm, giảm
âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm.
Chọc hút tế bào dới hớng dẫn của siêu âm, có kết quả tế bào học là
UTBMTBG. Nếu chọc hút lần đầu có kết quả âm tính có thể chọc lại hai hoặc ba
lần.
2.1.2.2. Nếu chọc hút tế bào mà kết quả tế bào học không có hình ảnh
UTBMTBG thì dựa vào:
- Lâm sàng: Khối u gan to lên, đau tức, gầy sút
19
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- AFP > 100 ng/ml
- Siêu âm Doppler có hiện tợng tăng sinh mạch máu trong khối u, có thể

35-50
35-30

+
54-44
> 50
< 30
+
++
< 44
20
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Tỷ lệ Prothrombin (%)
* Đánh giá giai đoạn: - Child Pugh A: 5-6 điểm Tiên lợng tốt
- Child Pugh B: 7-9 điểm Tiên lợng dè dặt
- Child Pugh C: 10-15 điểm Tiên lợng xấu
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu tiến cứu
2.2.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng và ghi chép hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu
2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Siêu âm: Máy siêu âm đa chức năng (Máy Contral sigma 1 với đầu dò
Convex hoặc Sentor với tần số 3,5 MHz và 5 MHz) do bác sĩ chuyên
siêu âm tiêu hóa đảm nhiệm
Hình ảnh khối u gan nhỏ hơn 13 cm, có thể tăng âm, giảm âm hoặc
hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm. Nếu hai khối u liền
nhau, kích thớc không quá 13 cm.
Siêu âm Doppler: Máy siêu âm màu hiệu Hitachi EUB 555, do bác sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

trùng theo quy trình phòng mổ và đợc trải săng bảo vệ
Dụng cụ:
- Bộ đờng vào động mạch (desilet, sheath, introduceur)
- ống thông động mạch kiểu đầu rắn (cobra) hoặc ống cong bên kiểu
động mạch gan
- Dây dẫn ái nớc (hydrophyle) các loại
- Bơm tiêm và các loại khóa, đặc biệt khóa ba đờng bằng kim loại để trộn
hóa chất với Lipiodol
- Hóa chất chống ung th bao gồm: Doxorubicin 50 mg, Cisplatin 50 mg
- Lipiodol siêu lỏng (sản phẩm thờng dùng là Lipiodol ultrafluide của
hãng Guertbet)
- Chất nút tạm thời Spongel
- Thuốc cản quang để chụp mạch (thờng dùng Telebrix - 320)
22
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Các thuốc an thần (Seduxen), giảm đau (Visceralgin), chống co thắt
mạch (Lenitral)
Tiến hành thủ thuật
Thủ thuật đợc tiến hành trên hệ thống máy chụp mạch DSA hiệu
Simadzu đặt tại Khoa X quang Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn sau máy
chụp mạch số hóa Advantx.
- Tiến hành đặt đờng vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger cải tiến (có
bộ tạo đờng vào động mạch - Desilet). Gây tê tại chỗ bằng Xylocain
2%.
- Luồn ống thông động mạch (Catheter) qua desilet từ động mạch đùi
phải lên động mạch chủ vào động mạch thân tạng và luồn chọn lọc vào
động mạch gan riêng.
- Chụp động mạch gan riêng ở tất cả các thì (động mạch, nhu mô, tĩnh
mạch cửa) để xác định rõ vùng khối u, tính chất các mạch máu, khẳng

dõi sau đó [45].
- Thông thờng bệnh nhân đợc nút hai lần liên tiếp cách nhau một tháng
- Sau đó tùy kết quả khám kiểm tra sau một tháng của lần nút sau:
+ Nếu khối u còn tăng sinh mạch nhiều thì chỉ định điều trị tiếp lần ba
+ Nếu khối u không còn tăng sinh mạch, lâm sàng bệnh nhân không
đau, ăn uống tốt, tăng cân thì không chỉ định điều trị mà tiếp tục theo
dõi
+ Sau đó, mỗi 3 tháng, bệnh nhân lại đợc kiểm tra để đánh giá
Nếu LS xấu đi, AFP tăng trở lại, u lại tăng sinh mạch thì phải chỉ
định điều trị.
Nếu LS tốt, AFP bình thờng, u không tăng sinh mạch thì không phải
điều trị.
Theo dõi tác dụng phụ, biến chứng và xử trí
Trong phòng chụp mạch:
- Đau nhiều: Visceralgin tiêm tĩnh mạch qua dây truyền
- Buồn nôn và nôn nhiều khi đang tiến hành thủ thuật: Cho bệnh nhân
nằm quay mặt nghiêng sang bên, tiêm Emecet 8 mg TM hoặc
Primperan 10 mg TM qua dây truyền.
24
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Mẩn ngứa dị ứng: Tiêm Depersolon 30 mg TM 1-2 ống qua dây truyền.
- Biến chứng nặng shock, tụt huyết áp: Rất hiếm. Nếu có sẽ xử trí theo
phác đồ (oxy, nâng mạch, Dobutamin, Solumedrol).
ở Khoa điều trị:
Bệnh nhân đợc bất động 6-8 giờ, theo dõi mạch huyết áp, toàn trạng
1giờ/1lần.
- Nôn nhiều: Thuốc chống nôn Emecet 8 mg tiêm bắp hoặc Primperan 10 mg
tiêm bắp
- Đau bụng: Visceralgin 1 ống tiêm bắp, ngày 2 ống