BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN THỰC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN THỰC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................27
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................27
2.3. Phương pháp tiến hành..........................................................................28
2.3.1. Chẩn đoán, chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu........................28
2.3.2. Quy trình phẫu thuật nội soi ung thư phổi......................................29
2.3.3. Theo dõi và điều trị.........................................................................29


2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................30
2.4.1. Các chỉ số chung.............................................................................30
2.4.2. Tiền sử mắc các bệnh kết hợp.........................................................30
2.4.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................30
2.4.4. Kích thước khối u trên hình ảnh CT Scanner..................................30
2.4.5. Phân loại giai đoạn chỉ định phẫu thuật..........................................30
2.4.6. Cách thức phẫu thuật.......................................................................31
2.4.7. Thời gian mổ...................................................................................31
2.4.8. Phân bố u thùy phổi........................................................................31
2.4.9. Kích thước khối u trung bình trong phẫu thuật và số lượng nhóm
hạch lấy được trong phẫu thuật:........................................................31
2.4.10. Số lượng dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật....................31
2.4.11. Các phương pháp loại bỏ khối u: Ghi nhận các cách thức loại bỏ
khối u, số lượng thùy cắt, số ca cắt một phổi…........................................31
2.4.12. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật............................31
2.4.13. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.......................................32
2.4.14. Kết quả điều trị: Tính theo đơn vị ngày........................................32
2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................33
2.6. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................33

và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó: ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 80
– 85% [4],[5].
Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, nên có khoảng 40% số bệnh nhân đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời [6].
Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đa mô thức ( phối hợp giữa
phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích, liệu pháp miễn dịch), tùy thuộc vào
loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Trong đó phẫu
thuật đóng vai trò then chốt và cơ bản ở giai đoạn sớm, hóa trị và xạ trị có vai
trò bổ trợ. Tuy nhiên chỉ có khoảng 25 – 30% số bệnh nhân đến sớm còn chỉ
định phẫu thuật [7].
Giai đoạn 2016 – 2018, tại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã phẫu thuật được hơn 200 trường hợp bệnh
ung thư phổi trong đó, phần lớn là phẫu thuật nội soi lồng ngực đã đạt được
nhiều hiệu quả cao, mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân: thời gian nằm viện


7

ngắn, hiệu quả cao, ít đau, tính thẫm mỹ cao...tuy nhiên còn rất ít tài liệu tổng
kết và đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này, chính vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ” với
2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không
tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức




10

1.1.2. Giải phẫu phổi
Phổi phải nặng khoảng 500g chiếm 55% dung tích sống, phổi trái
khoảng 450g chiếm 45% dung tích sống. Phổi được tạo nên bởi các thùy phổi,
mỗi thùy lại gồm các phân thùy, hạ phân thùy và có tên gọi qui ước theo phân
chia của cây phế quản.
1.1.2.1. Phổi phải
Phổi phải có 2 rãnh liên thùy là rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy
nhỏ, chia phổi thành 3 thùy là: thùy trên – thùy giữa – thùy dưới; từ 3 thùy
tiếp tục chia ra 10 phân thùy tương ứng với cây PQ.
+ Thùy trên được chia làm 3 phân thùy là S1 – S2 – S3
+ Thùy giữa được chia làm 2 phân thùy là S4 – S5
+ Thùy dưới được chia làm 5 phân thùy là S6 – S7 – S8 – S9 – S10

 Động mạch phổi phải
Động mạch phổi phải xuất phát từ thân động mạch phổi chạy chếch
phía trước ngoài PQ gốc phải và chia nhánh chạy theo các PQ tùy hành..
 Tĩnh mạch phổi phải
- Tĩnh mạch thùy trên
- Tĩnh mạch thùy giữa
- Tĩnh mạch thùy dưới
Các động mạch, tĩnh mạch, phế quản, bạch huyết tập hợp lại thành các
nhánh lớn trước khi chui ra khỏi nhu mô phổi làm thành rốn phổi.
1.1.2.2. Phổi trái
Phổi trái chỉ có 1 rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia 2 phổi thành 2 thùy
là: thùy trên và thùy dưới.
Thùy trên được chia làm 5 phân thùy: S1 – S2 – S3 và S4 – S5 thùy lưỡi.

hoành.
Nhóm 7: Hạch dưới ngã ba khí quản (Carina).
Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản (dưới Carina).
Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi.
Nhóm 10: Hạch rốn phổi.
Nhóm 11: Hạch liên thùy phổi.
Nhóm 12: Hạch thùy phổi.


12

Nhóm 13: Hạch phân thùy phổi.
Nhóm 14: Hạch hạ phân thùy phổi.

Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết phổi [19]
Ứng dụng nạo vét hạch: Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ đưa ra hướng
dẫn nạo vét hạch các nhóm hạch N1 (từ nhóm 10 đến 14) và nhóm hạch N2
(nhóm 2,4,7,9 bên phải và nhóm 5,6,7,9 bên trái) [19].
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan
1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi
Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, ung thư phổi đứng hàng đầu ở nam
giới, đứng thứ ba ở nữ giới với khoảng 21.865 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 17,5%,
số ca tử vong là 19.559 chiếm tỷ lệ 20,6%, trong đó tỉ lệ mới mắc chuẩn theo
tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là 12,2/100.00 dân. Theo ước tính 80 –
90% tỉ lệ mới mắc của ung thư phổi có mối liên quan với hút thuốc, trung
bình mỗi năm có trên một triệu người chết do ung thư phổi. Tỷ lệ mắc ung thư
phổi cao nhất ở Bắc Mỹ với tỷ lệ 33,8%; thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ
lệ là 1,1% và 0,8% trong đó có 58% ở các nước kém phát triển [1],[2].
1.2.2. Các yếu tố liên quan ung thư phổi




14

• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại khác như: MRI, PET,
SPECT
• Siêu âm ổ bụng:
• Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não:
• Nội soi phế quản: Đánh giá trực tiếp tổn thương lòng khí, phế quản phổi.
• Soi trung thất giúp đánh giá hạch và sinh thiết chẩn đoán.
• Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô
bệnh học.
- Trước phẫu thuật: Có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner:
• Tế bào học
Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, càng ngày càng có
nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến được áp dụng để phát hiện và chẩn
đoán sớm ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng.
1.3.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng,
CT Scanner, soi phế quản và sinh thiết u, nếu không có kết quả nên chọc hút
xuyên thành ngực vào khối u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học
hoặc tế bào học.
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn và Phân loại mô bệnh học [23],[24],[25]
Xếp loại lâm sàng TNM và phân chia giai đoạn theo AJCC 8
* Xếp loại TNM
T (u nguyên phát)
T0: không có u nguyên phát
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: u ≤ 3cm,

IA

Giai đoạn T
T1

Giai đoạn N
N0

Giai đoạn M
M0


16

IA1
IA2
IA3
IB
IIA
IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IVA
IVB

T1mi

N3
N3
N2
N2
N3
N3
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a,b
M1c

Phân loại mô bệnh học một số týp chính ung thư phổi không tế bào nhỏ

- Cắt phổi: Là cắt toàn bộ một lá phổi theo phân chia của ĐM phổi
chính, cắt TM phổi trên và TM phổi dưới, cắt PQ gốc đến sát mức carina.
- Cắt phân thùy phổi theo giải phẫu
- Cắt góc nhu mô phổi (cắt Wedge)

 Vét hạch trong phẫu thuật
Giá trị vét hạch triệt căn trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi về thời
gian sống thêm là chưa rõ ràng, tuy vậy lại giúp góp phần xác định chính xác
giai đoạn ung thư phổi có giá trị trong điều trị bổ trợ sau mổ và tiên lượng
sống thêm cho bệnh nhân. Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ (2011) hướng dẫn
vị trí vét hạch như sau: u phổi phải vét hạch(2,4,7,8,9,10,11), u phổi trái
(5,6,7,8,9,10,11). Một số tác giả khác kiến nghị nên vét hạch hệ thống đối với


18

tất cả các loại u phổi có chỉ định phẫu thuật.
 Điều trị cụ thể từng giai đoạn: Căn cứ vào từng giai đoạn của ung thư
phổi, ta sẽ có từng chiến lược điều trị thích hợp.

 Giai đoạn I, II, IIIA
Hầu hết các tác giả tiến hành phẫu thuật cắt phổi cho tất cả ung thư phổi
không tế bào nhỏ giai đoạn I, II và giai đoạn IIIA.
Ngày nay nhờ các phương tiện sàng lọc có thể chẩn đoán sớm ung thư
phổi và những thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian sống thêm 5 năm được
cải thiện ở giai đoạn I – II, vì vậy nên chỉ định cho giai đoạn I, II và một phần
giai đoạn III [7].
Cắt phân thùy theo giải phẫu thường được chỉ định cho những trường
hợp ung thư phổi giai đoạn sớm( IA) với khối u ngoại vi, đường kính

 Định nghĩa và phân loại phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Phẫu thuật nội soi hoàn toàn: là phương pháp sử dụng mọi thao tác kỹ
thuật dưới hướng dẫn bằng màn hình video, chỉ sử dụng dụng cụ chuyên dụng
trong phẫu thuật nội soi, mở ngực hỗ trợ chỉ để lấy bệnh phẩm, không banh
rộng khoang liên sườn.
- Phẫu thuật nội soi hỗ trợ : sử dụng đường mở ngực nhỏ ( từ 2,5cm8cm) là cửa thao tác chính kết hợp dụng cụ nội soi có thể mở rộng khoang
liên sườn khi cần thiết
 Ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi :
• Ít đau hơn.
• Ít chấn thương cho cơ thể.
• Ít mất máu hơn.
• Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau.
• Thời gian nằm viện ngắn ngày.
• Tính thẫm mỹ cao.
• Thời gian phục hồi sau phẫu thuật nhanh (sớm hoạt động trở lại).
• Có độ chính xác cao khi sử dụng nội soi hỗ trợ.
 Hạn chế của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi:
• Có thể không phù hợp cho tất cả người bệnh.


20

• Có thể mất nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật truyền thống.
• Có thể phải chịu thêm chi phí do sự dụng thiết bị chuyên dụng tốn
kém. Tuy nhiên, các chi phí phụ trợ này có thể được bù lại bằng thời gian nằm
viện ngắn hơn và hồi phục nhanh hơn.
• Đòi hỏi bác sỹ phải được đào tạo chuyên sâu; do đó, có thể một số
trung tâm không thực hiện được.
• Trong trường hợp ca mổ có diễn tiến phức tạp, hoặc trong các tình
huống không phù hợp, việc phẫu thuật nội soi có thể cần phải được chuyển

- Tử vong.
1.5. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực:
Năm 1910, Hans Christian Jacobeus lần đầu tiên dung ống soi bàng
quang, nội soi lồng ngực để gỡ dính, làm xẹp phổi điều trị lao.
Trải qua 20 năm (1920 – 1940), NS lồng ngực chủ yếu được sử dụng
như một thủ thuật để chẩn đoán các bệnh lý trong lồng ngực như: tràn dịch
màng phổi, u màng phổi…
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN)chỉ thực sự phát triển sau
những năm 1985 do áp dụng công nghệ với các camera siêu nhỏ được xử lý
ảnh bằng kỹ thuật số.
Roviago G là một trong những người đầu tiên báo cáo thực hiện
PTNSLN để cắt phổi điều trị ung thư phổi năm 1991.
Năm 2005, Mc Kenna báo cáo PTNS cắt thùy phổi, điều trị ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [9].
Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp cắt thùy phổi bằng robot với
kết quả tốt [12].
Những năm gần đây, PTNSLN ngày càng được phổ biến rộng rãi, sử dụng
để chẩn đoán và điều trị hầu hết các bệnh về lồng ngực, với những ưu điểm như:
hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng, giảm đau sau mổ, giảm nhiễm trùng…
Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát
triển vượt bậc nhờ vào các tiến bộ sau:


22

- Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi và máy quay cực nhỏ cho
phép phẫu thuật viên quan sát được toàn bộ lồng ngực thay vì xem qua một
thị trường hẹp như trước đây qua ống soi [8],[9].
- Sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo
điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn.

là 17,4%: Có 7 trường hợp tràn khí dưới da, 1 trường hợp chảy máu sau mổ, 2
trường hợp dò khí kéo dài, 1 trường hợp xẹp phổi, không có bệnh nhân nào tử
vong. Sống sau 3 năm với giai đoạn I là 85,3%; giai đoạn II, III sau 2 năm lần
lượt là 64,7 % và 25 % [ 33].
Văn Tần (2010) thực hiện cắt nội soi thủy phổi chủ yếu ở ung thư phổi
giai đoạn II, có 1/30 trường hợp được cắt phổi [31]
Trần Minh Bảo Luân (2012) đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi
điều trị ung thư phổi kích thuớc khối chủ yếu là 4-6cm
Thế giới:
Tác giả Mc Kenna làm nghiên cứu giai đoạn 1998, thời gian này chỉ định
phẫu thuật nội soi còn hạn chế, nên giai đoạn trước phẫu thuật của tác giả chủ
yếu là giai đoạn I chiếm 99%. Theo khuyến cáo của các tác giả như Mc Kenna
là dưới 6cm. Nghiên cứu 1100 trường hợp phẫu thuật nội soi của McKenna
(2006) thấy tỷ lệ gặp biến chứng sau phẫu thuật là 15,3%, trong đó gặp nhiều
nhất là biến chứng rò khí kéo dài là 56 trường hợp (5,1%)[11]
Theo Akinori Iwasaki thực hiện 100 trường hợp nội soi lồng ngực cắt
thùy phổi có 3 trường hợp chuyển mổ mở: 1 trường hợp chảy máu không
kiểm soát được qua nội soi, 2 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật [26].
Theo tác giả Shigemura chứng minh hiệu quả của việc nạo vét hạch
trung thất qua nội soi cũng như các báo cáo trước đây cũng khẳng định điều
này. Kết quả của Shigemura cho thấy tỷ lệ sống lâu dài của phẫu thuật ít xâm
lấn cho kết quả tương tự với kết quả phẫu thuật truyền thống [14].
Nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy tỷ lệ sống còn sau 3 năm
tương đối như nhau, của Solaini là 85% và riêng giai đoạn I là 90%.


24


25