Bệnh học sản - Rối loạn cao huyết áp và thai kỳ

- Cao huyết áp (CHA) trong thai kỳ là một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong ở bà mẹ, sau băng huyết và nhiễm trùng. Theo Kaunitz (1985 - Mỹ), tứ 1974
- 1978, trong số 2067 trường hợp mẹ chết, 20% là do CHA
- Mặc dù nguyên nhân CHA do thai vẫn chưa rõ. Sự cải thiện chất lượng chăm sóc
tiền sanh và xử trí thích hợp gần đây đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cho mẹ và
thai.
1. THUẬT NGỮ - ĐỊNH NGHĨA
Năm 1986, Hội các nhà Sản - Phụ khoa Mỹ đưa ra một số thuật ngữ và định nghĩa
như sau :
1.1. Nhiễm độc thai nghén (Toxemic prej nancy) :
Được sử dụng từ xa xưa để chỉ những thai phụ có CHA, phù toàn thân và Protein
niệu.
1.2. Cao huyết áp (Hypertension) :
Được 30 mmHg 140/90 mmHg hoặc HA tâm thu tăng gọi là CHA khi HA tăng
15 mmHg so với HA bình thường và được đo íthoặc HA tâm trương tăng nhất 2
lần cách nhau mỗi 6 giờ.
1.3. Tiền sản giật (TSG) (Preeclampsia)
Là tình trạng CHA kèm protein niệu, phù hoặc cả 2 được gây ra do thai sau tuần
thứ 20.
1.4. Sản giật (SG) (Eclampsia)
Là tình trạng co giật ở thai phụ có các tiêu chuẩn TSG
1.5. TSG - SG trên nền CHA (Superimposed preeclampsia or Eclampsia)
Là hiện tượng TSG, SG phát sinh ở thai phụ trước đó có CHA hoặc bệnh thận.
1.6. CHA mãn tính (Chronic hypertensive discase)
Là tình trạng CHA trước mang thai nước, trước tuần thứ 20 của thai kỳ & tồn tại
sau thời kỳ hậu sản (6 tuần).
2. PHÂN LOẠI CHA TRONG THAI KỲ
Theo Williams Obstetrics, CHA trong thai kỳ được chia ra :
2.1. CHA do thai (Pregnancy induced hypertension)

- Gan : họai tử, xuất huyết quanh khoảng cửa, tụ máu dưới bao gan và có thể vỡ
gan.
- Não : phù não, sung huyết, thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử xuất huyết.
- Mắt : phù nề, xuất tiết, bong võng mạc
5. KHÍA CẠNH LÂM SÀNG CỦA TSG :
5.1. Dấu hiệu lâm sàng :
5.1.1. CHA : là dấu hiệu căn bản nhất của TSG, tăng HA tâm trương đặc biệt quan
trọng.
5.1.2. Protein niệu : với mức độ khác nhau, thường xuất hiện sau CHA và tăng cân
nhanh.
5.1.3. Tăng cân nhanh : Sự lên cân quá nhanh có thể đến trước TSG và đôi khi là
dấu hiệu đầu tiên. Tăng cân là hậu quả của hiện tượng ứ nước và biểu hiện là phù
toàn thân.
5.1.4. Nhức đầu : thường ở vùng chẩm, không đáp ứng với thuốc giảm đau.
5.1.5. Đau thượng vị : là hậu qủa của tình trạng căng bao glission gan do phù và
xuất huyết.
5.1.6. Rối loạn thị giác : Mức độ rất khác nhau từ mờ mắt cho đến mù hoàn toàn.
Có thể là hậu quả của tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết ở võ não thùy
chẩm hoặc bất thường ở võng mạc : co thắt tiểu động mạch, phù nề hoặc bong
võng mạc.
5.2. Đánh giá mức độ TSG :
TSG có thể được chia thành 2 mức độ. Tuy nhiên điều nầy không thể cứng nhắc vì
một mức độ nhẹ có thể nhanh chóng thành mức độ nặng.
5.3. Biến chứng :
5.3.1. Ở mẹ :
- Xuất huyết não, màng não - Sản giật
- Phù phổi cấp - Nhau bong non
- Suy thận cấp - Đông máu nội mạch rãi rác (D.I.C) (Disseminated intravascular
coagulation)
- Hội chứng HELLP :

+ [ Mg++] trong máu có tác dụng điều trị > 4 mmol/dl & được thải qua thận.
+ Độc tính : suy thận, liệt thần kinh, ức chế hô hấp.
+ Cách dùng : 4 g - pha loãng 20% tiêm TM chậm trong 4 phút. Nhắc lại 1 g 30
ml, nhịpmỗi giờ nếu như : phản xạ xương bánh chè (+), nước tiểu 16
lần/phút.thở
+ Điều trị ngộ độc MgSO4 : Gluconate de Calcium - 1g tiêm TM chậm.
5.4.2.2. )Hạ huyết áp
receptore ở trung ương. méthyl dopa (Aldomet) : 250 - 1000 mg/24 giờ. Tác
dụng hạ áp qua cơ chế ức chế -
- Hydralazine (Népressol) - (uống, TM). Tác dụng hạ áp qua cơ chế dãn 110 mm
Hg :động mạch. Đường tĩnh mạch được sử dụng khi HA tâm trương
+ 5 mg Népressol pha loãng : TM chậm
+ Đo lại HA sau 10 - 20 phút.
+ Nếu không đáp ứng, nhắc lại 5 mg mỗi 20 phút đến khi đạt tổng liều 30 mg.
- Nifédipine (Adalate) : tác dụng hạ áp đột ngột - nhanh qua cơ chế ức chế Ca++,
rất dễ suy thai, cần thận trọng khi dùng trước sanh.
5.4.2.3. Corticoids :
- Có tác dụng kích thích tế bào ở phế nang phổi tăng tổng hợp surfactant giúp
chóng trưởng thành phổi, hạ thấp nguy cơ suy hô hấp cấp ở trẻ non tháng :
35 tuần.Bétaméthasone (Célestène) : 12 - 24 mg/ngày. Nhắc lại 24 giờ sau. Nhắc
lại hàng tuần cho đến khi thai được
5.4.3. Chấm dứt thai kỳ :
- Điều trị đặc hiệu là chấm dứt thai kỳ. Một khuynh hướng xử trí bảo tồn vì thai
non tháng với hy vọng thai an toàn trong buồng tử cung. Điều nầy không đúng
trong TSG nặng. Các nghiên cứu cho thấy trẻ được chăm sóc trong các đơn vị sơ
sinh đặc biệt sẽ tốt hơn trong buồng tử cung. Hơn nữa nguy hiểm cho mẹ sẽ không
lường được.
- Cần đánh giá tuổi thai, sức khỏe thai, tình trạng tưới máu nhau qua doppler,
Mopitoring, và siêu âm đánh giá qua thể tích nước ối và tăng trưởng.
- Cần chấm dứt thai kỳ trong một số trường hợp sau :

- Nhau bong non, đẻ non, chết thai.
- Mù : có thể là hậu quả của bong võng mạc hoặc tổn thương trung khu thị giác.
- Rối loạn tâm thần.
6.3. Điều trị :
- Kiểm soát cơn giật bằng seduxen hoặc/và MgSO4
- Khai thông hô hấp
- Hạ huyết áp
- Hiệu chỉnh cân bằng acide - base
- Lấy thai ngay khi thoát khỏi cơn sản giật