LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
44
Doanh thu phí nghiệp vụ
12.945

15.864

19.839

24.756

33.565

Tổng chi phí nghiệp vụ
10.202

12.893

15.870

19.448

25.819

1.BHHS
4.965

5.890

6.743

315

588

600

689

5.BHTCNV&PT
472

558

549

602

828

6.Các nghiệp vụ BHCN
PNT khác
732

905

1.508

1.631

1.889

các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉ
tiêu hiệu quả sau:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
45
- Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽ
góp phần tạo ra được bao nhiêu đồng doanh thu.
Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được 1,22
đồng doanh thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29
đồng doanh thu .
Như vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quả
theo doanh thu và hiệu quả theo lợi nhuận. Trong năm này doanh thu phí thu về
cao, số tiền bồi thường ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt các
công tác khác nên đạt hiệu quả kinh doanh cao. Thực tế đặt ra là phải tiếp tục
phát huy những kết quả đạt được trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm các
biện pháp phát triển kinh doanh bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mục
đích. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, việc thực hiện tốt công tác khai
thác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu quả và thực hiện công tác giám định
chi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách quan là cách tốt nhất để giảm chi
phí, tăng hiệu quả kinh doanh.
III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO
1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT
Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do có
đối tượng được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so với
các nghiệp vụ bảo hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ
này cũng có những điểm riêng, đòi hỏi được nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về
tính chất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh
doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người:
Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe
của người tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường

va cụng bng cho khỏch hng. Ngoi ra thụng qua vic giỏm nh cú th xut
vi ngi c bo him nhng bin phỏp nhm hn ch n mc thp nht hu
qu ca tn tht ó xy ra v ngn nga nhng tn tht phỏt sinh trong tng lai,
giỳp cho cỏn b khai thỏc lm tt hn cụng tỏc ỏnh giỏ ri ro trc khi nhn
bo him i vi nhng dch v cú tớnh cht tng t.
V phớa cụng ty bo him phi cú trỏch nhim giỏm nh mi tn tht m
khỏch hng thụng bỏo cho cụng ty mt cỏch nhanh nht. Trong quỏ trỡnh giỏm
nh, to iu kin thun li cho vic giỏm nh c nhanh chúng, chớnh xỏc
thỡ giỏm nh viờn phi to khụng khớ tin cy v hp tỏc, nhng tuyt i khụng
a ra bt k cam kt no v s tin chi tr hoc thụng bỏo cho khỏch hng v
cỏch tớnh toỏn s tin chi tr trỏnh trng hp khỏch hng a ra thụng tin sai
lch. V phớa ngi c bo him phi cú trỏch nhim kờ khai trung thc, y
cỏc iu quy nh trong yờu cu bo him v np phớ bo him ỳng, theo
quy nh ti hp ng bo him, trung thc trong vic khai bỏo, cung cp cỏc
chng t chớnh xỏc v ri ro c bo him xy ra.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
47
cú c cỏi nhỡn ton din hn v thc trng cụng tỏc giỏm nh ti
PJICO, ta i sõu vo cỏc hot ng c th sau:
2.1. Tip nhn thụng tin khiu ni t khỏch hng
Trong cỏc nghip v bo him con ngi bo m quyn li cng nh
giỳp cho ngi tham gia nhanh chúng c n nh v mt ti chớnh, PJICO yờu
cu ngi c bo him hoc ngi cú quyn li bo him phi thụng bỏo
khiu ni cho cụng ty mt cỏch nhanh nht trong mt thi hn nht nh ó c
quy nh khi cú s kin bo him xy ra.
Thụng thng ngi tham gia bo him ti vn phũng, i lý no thỡ phi
thụng bỏo khiu ni tr tin bo him ti ú. Vic thụng bỏo cú th thc hin
bng nhiu cỏch nh n trc tip thụng bỏo, thụng bỏo bng vn bn, in tớn,
fax nhng ph bin nht l thụng bỏo bng in thoi vi cỏc v tn tht vi cỏc

ra, nguyờn nhõn tai nn ( khai bỏo c th, chi tit b tai nn), hu quBn
khai ny phi cú xỏc nhn ca nh trng hoc chớnh quyn ni xy ra tai nn v
ngi tham gia bo him hoc ngi i din ca h phi kớ xỏc nhn v li
khai ca mỡnh nhm phc v cho cụng tỏc giỏm nh.
Mi b h s khu ni cỏc nghip v bo him con ngi bao gm nhng
chng t sau:
1. Giy yờu cu tr tin bo him (kốm xỏc nhn vic xy ra)
2. Giy chng nhn bo him hoc trớch sao danh sỏch tham gia
bo him.
3. Cỏc chng t y t: giy ra vo vin, phiu iu tr, phiu m
(trng hp cú phu thut) v cỏc chng t y t liờn quan khỏc.
4. Giy bỏo t ca bnh vin trong trng hp cht.
5. Giy xỏc nhn quyn tha k hp phỏp.
6. T trỡnh gii quyt bi thng.
7. Biờn nhn tin bo him.
8. Bn thanh toỏn tin bo him.
9. Biờn bn tai nn.
Theo yờu cu PJICO tr tin bo him, ngi c bo him hoc ngi
tha hng tin bo him phi gi cho PJICO cỏc chng t (1-5) trong vũng
mt thỏng k t ngy ngi c bo him iu tr khi bnh hoc cht.
Trng hp ngi c bo him v ngi tha hng tin bo him cú
hnh ng khụng trung thc trong vic khai bỏo, thu thp cỏc chng t trong h
s bi thng, PJICO cú quyn xem xột li hoc phi hp vi cỏc c quan chc
nng gii quyt. Tựy theo mc vi phm ca ngi c bo him v
ngi tha hng tin bo him PJICO cú quyn t chi mt phn hoc ton b
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
49
s tin bo him. Trong trng hp ng s cú du hiu vi phm phỏp lut
PJICO cú trỏch nhim ngh c quan phỏp lut xem xột, gii quyt.

thng.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
50
Vic thc hin theo phng phỏp no l hon ton do cỏn b giỏm nh ch
ng la chn cho phự hp tỡnh hỡnh thc t, m bo vic xỏc minh h s t
kt qu chớnh xỏc nht. Nhỡn chung, cỏn b giỏm nh phi l ngi luụn ý thc
c trỏch nhim ca mỡnh, t bn thõn phi bit cỏch lm vic mt cỏch c
lp v khoa hc, bit thu thp nhng thụng tin cn thit phc v cho cụng vic.
Do bo him thng mi v cỏc nghip v bo him con ngi l ngnh cú khi
lng cụng vic ln vt v i li nhiu, t khi bt u khai thỏc khỏch hng cho
n khi ỏo hn hp ng, nhng phm cht trờn cng ũi hi cn phi cú mt
ngi giỏm nh viờn.
n phũng bo him khu vc I ca PJICO, iu d dng nhn thy l cỏn
b bo him tht s nng ng, thỏi lm vic nghiờm tỳc, hp tỡnh hp lý.
Khi cú trng hp gp tn tht, cỏn b trong phũng phõn cụng nhau i, trỏnh
tỡnh trng tn ng nhiu h s cựng mt lỳc. Cụng tỏc giỏm nh c tin
hnh rt linh hot, tựy thuc vo tng h s, tng i tng bo him.
2.3 Kim tra hon thin h s
Cỏn b bi thng kt hp vi b phn thng kờ, k toỏn kim tra li h s
bo him. Vic tin hnh kim tra li h s mt mt b sung y cỏc chng
t cũn thiu, mt mt r soỏt li tớnh hp lý, trung thc ca cỏc loi bng chng
trờn nhm trỏnh trc li bo him.
Sau khi hon thin h s, cỏn b bi thng s tớnh toỏn chi tr tin bo
him cho khỏch hng.
Nhn xột chung:
Nhỡn chung hot ng giỏm nh trong bo him con ngi phi nhõn th
khụng cú s khỏc bit rừ rng gia cỏc nghip v vỡ s kin c bo him l
cỏc ri ro liờn quan n sc kho con ngi nờn cỏc chng t ch yu lm cn
c xột chi tr tin bo him u do bnh vin cp. Do ú khi xỏc minh h s,

quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian
lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vì trục lợi
bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày kỹ hơn ở phần sau.
Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu
tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm
nâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất.

3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này
đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi
trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh
chóng và thỏa đáng. Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính
mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
52
may gp ri ro" cụng tỏc bi thng, chi tr tin bo him PJICO c tin
hnh khỏ tt v nh hng trc tip, tớch cc n s nhỡn nhn, ỏnh giỏ tõm lý
ca khỏch hng tham gia bo him. Hin ti PJICO l mt trong ba cụng ty hng
u Vit Nam trong lnh vc bo him phi nhõn th.
Khi ó cú b h s bo him con ngi y v hp l, cỏn b bi
thng cn c vo thit hi thc t ca khỏch hng cng nh hp ng bo him
m khỏch hng ó tham gia kớ kt tớnh toỏn s tin chi tr cho khỏch hng.
Trong iu kiờn cnh tranh gay gt gia cỏc nh bo him, tng u th ca
mỡnh so vi i th, PJICO ó tin hnh phõn cp cho cỏc n v gii quyt
cỏc s kin bo him, m bo tớnh linh hot gim bt s phin h cho khỏch
hng. C th: nu s tin chi tr, bi thng thp hn hoc bng 5 triu ng thỡ
vn phũng s trc tip gii quyt h s. V nu ln hn 5 triu ng thỡ vn
phũng s chuyn lờn cụng ty gii quyt. Nu h s cũn vng mc, yờu cu gii

quá số tiền bảo hiểm.
Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả
tiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau:
1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho
loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền
bảo hiểm.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm
trùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với
mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật
này.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc
sau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả
cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho
trường hợp phẫu thuật này.
2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ
được bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở
mức độ nặng tương tự.
3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường
rạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất.
4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ
khác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa
trên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền như sau:
<A> 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất
<B> 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác.
5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ
không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại.
6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì
lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường
hợp kết xương bằng đinh).


ng ca 02 nhúm trờn trong thc t hay xy ra nhm ln nh:
- Hp ng bo him tham gia c ba nhúm ri ro chớnh v hp ng tham
gia bo him kt hp con ngi ABC.
- Hp ng bo him tham gia hai ri ro chớnh (bo him sinh mng v bo
him tr cp nm vin v phu thut) v hp ng bo him tham gia bo him
kt hp con ngi AC.