Lý luận lâm sàng trong thực tiễn y tế gia đình
Peter Curtis, Alan Spanos, và Martha Gerrity
Sinh viên y khoa thường hay cảm thấy rất lúng túng khi bắt đầu quan sát sự bận
rộn của hoạt động y tế tư nhân. Công việc của bác sĩ hình như không khớp với
kiểu mẫu được giảng dạy trong các trương Y khoa. Việc chǎm sóc bệnh nhân tiến
triển trong khoảng thời gian mau lẹ lạ lùng, và có vẻ không cần đến hỏi bệnh chi
tiết hoặc khám xét toàn diện. Bác sĩ hầu như lúc nào cũng "đi đường tắt" mà lại có
vẻ không hề hấn gì. Vậy điều đó xảy ra như thế nào?
Câu trả lời là như sau: Một phần vì Bác sĩ hiểu biết nhiều. Nhưng thực tế là lý luận
của Bác sĩ trong một số mặt quan trọng lại khác xa với những điều mà người sinh
viên được dạy dỗ khi còn học ở trường. Giáo dục trong trường y nói chung là để
dạy các khoa học cơ bản, các cơ chế gây bệnh và cách chữa trị bệnh. Sinh viên
được dạy rằng các triệu chứng biểu hiện trên bệnh nhân là kết quả của các bệnh
mà họ đã học. Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì quan niệm này lại hay đảo
ngược. ý nghĩa của các triệu chứng và các kiểu mẫu của chúng, tức là thái độ bình
thường và bất thường của con người, và các hậu quả của cách sống và của môi
trường mới là những đích quan trọng của kiến thức. Các triệu chứng thường không
hên kết với bất cứ một thực thể bệnh riêng biệt nào. Một cách tương tự, lý luận
lâm sàng và các kiểu quyết định được dạy trong trường học lại thường không phù
hợp với thực tiễn ở phòng khám. Giá trị to lớn của luân khoa lâm sàng trong thực
tiễn y tế gia đình là làm cho bạn quan với các quá trình lý luận này. Trong chương
này chúng ta sẽ xem xét tới các nét chủ yếu của lý luận lâm sàng trong thực tiễn y
tế gia đình.
Tiếp cận bệnh nhân trong chăm sóc sức khỏe ban đầu
Giao tiếp giữa bệnh nhân và thầy thuốc
Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì lý luận lâm sàng có hiệu quả là nhờ giao tiếp
tốt và hiểu biết về mô hình sinh-tâm lý-xã hội của bệnh. Đề xướng bởi Engel, mô
hình này khẳng định mối liên quan mật thiết giữa trí tuệ, cơ thể và môi trường
trong việc nâng cao sức khỏe và phát sinh bệnh tật. Thầy thuốc gia đình đánh giá
bệnh nhân bằng cách sử dụng hai con đường: (a) con đường y-sinh học của các
triệu chứng và của các phát hiện khách quan, và (b) con đường tâm lý-xã hội của

Điều trị bằng thuốc giảm
cương tụ. Trở lại để tìm
stress
3. 9g00S Paul J. 36 Chảy máu, không nói ở
đâu
Gửi ngoại khoa. Trĩ to
4. 9g15S Jean M. 45 Pap và thǎm khám âm
đạo
Sắp xếp chụp X-
quang vú,
kiểm tra lipid, tét
Papanicolaou
5. 9g45S Chǎm sóc sức
khỏe
Trả lời 3 lần phôn của
bệnh nhân
6. 10g00S Albert K. 69 Đột quỵ, sau khi ra
viện
Nói với bà vợ về tiên
lượng. Sắp xếp chǎm sóc
tại nhà
7. 10g30S Annie L. 2 Kiểm tra đẻ định kỳ Không có quyết định nào.
Nói với bà mẹ trở lại kiểm
tra.
8. 10g45S John A. 16 Sưng khớp gối phải Gửi chỉnh hình, Rách sụn
9. 11g00S Henry J. 32 Phát ban đã 3 tuần Điều trị banừg kem bôi
steroid
10. 11g15S Mary J. 26 Dịch xuất tiết âm đạo Điều trị thuốc chống nấm
11. 11g30S Jean B. 40 Nhiễm khuẩn tiết niệu Điều trị kháng sinh, thảo
(?) luận cần chụp bể thận TM

đoán: có thể có quyết định xử trí đúng ngay cả khi chưa chẩn đoán được và thậm
chí có thể không bao giờ chẩn đoán được.
Quá trình tập hợp thông tin này cũng khá phức tạp. Từ lần gặp gỡ đầu tiên, hỏi
bệnh rồi khám thực thể đã cung cấp cho bạn những gợi ý làm nảy sinh trong đầu
bạn những giả thiết. Mỗi gợi ý trong lúc hỏi bệnh lại có ảnh hưởng tới câu hỏi tiếp
sau, cũng như vậy mỗi phát hiện khi thǎm khám lại có thể tác động đến bước thǎm
khám tiếp sau. Thông thường thì giả thiết đầu tiên là dựa vào sự nhận biết các mẫu
bệnh nhờ việc nhớ lại những bệnh nhân có các mẫu bệnh tương tự. Bạn sẽ tập hợp
nhiều dữ liệu hơn nữa để khẳng định hoặc loại trừ các mẫu bệnh này, và mỗi khi
có thêm các dữ liệu mới thì mẫu bệnh mà bạn giả thiết lại có thể thay đổi. Hơn nữa,
thông tin hiện tại và quá khứ về đời sống của cá nhân người bệnh, về bệnh tật, thái
độ, niềm tin, và gia đình người đó, tất cả sẽ góp phần vào việc xây dựng chẩn đoán.
Trường hợp sau đây là một ví dụ minh hoạ.
Trường hợp 1 . Em bé bị ốm
Bà Andrews gọi điện thoại cho thầy thuốc gia đình nói về đứa con trai Johnny 1
tuổi của mình. Em bé đang bị sốt, xổ mũi sụt sịt, và ho, hạch cổ bị sưng và đã bị
hai đợt ỉa chảy nhẹ. Đáng lẽ tiến hành hỏi bệnh chi tiết về các cơ quan hô hấp, tai,
mũi, họng, và tiêu hoá, thì thầy thuốc lại hỏi bà Andrews rằng Johnny có chịu chơi
không (ví dụ có chơi đồ chơi, và có chịu ǎn không). Nếu Johnny li bì và không ǎn
uống thì em có thể bị ốm nặng do nhiễm virút, do mất nước, hoặc do nhiễm khuẩn
máu, và như vậy thì cần hỏi nhiều điều thêm nữa. Còn nếu em linh hoạt thì vấn đề
hầu như có thể chỉ là một bệnh tự khỏi, và như vậy không cần đặt thêm câu hỏi
nữa.
Bà Andrews khẳng định đúng là Johnny linh hoạt, vẫn chơi và ǎn tốt. Người thầy
thuốc nhờ kinh nghiệm biết được rằng bà Andrews là người mẹ đáng tin cậy, nên
quyết định chẩn đoán đây là một hội chứng nhiễm virút và em bé cho tới lúc này
không cần phải khám. Có thể sẽ có kế hoạch thǎm khám vào ngày hôm sau hoặc
ngày hôm sau nữa, và như thế thầy thuốc chỉ dẫn cho bà mẹ một vài cách đơn giản
để chữa triệu chứng thôi.
Thảo luận trường hợp

quan để chọn lựa nhánh này hay nhánh khác. Phương pháp này là hoàn hảo, tốn
thời gian và đắt tiền. Nó thích hợp nhất đối với những vấn đề y tế ít phức tạp hoặc
phức tạp vừa phải. Học viên có thể theo rõi và hiểu được dễ dàng. Đánh giá triệu
chứng đái khó trình bày trong chương 30 là sử dụng kiểu lý luận này; bệnh nhân
đau ngực tới phòng cấp cứu được chǎm sóc cũng theo kiểu lý luận này.
Lý luận lâm sàng kiểu toàn diện thu thập bệnh sử hết sức toàn diện và các dữ liệu
khám thực thể, đồng thời theo đuổi xét nghiệm cận lâm sàng triệt để nhâm bao
quát mọi khả nǎng. Sau đó đọc các dữ liệu để phát hiện những bất thường. Kiểu lý
luận này thường được chọn làm mẫu trong các trường y để dạy sinh viên chǎm sóc
bệnh nhân nội trú. Nó hữu ích đối với một số vấn đề y tế phức tạp và không phổ
biến, nhưng lại không hiệu quả, tốn thời gian, và quá đắt đối với phần lớn các
trường hợp gặp ở phòng khám. Kinh nghiệm lâm sàng của cá nhân thầy thuốc và
biết bệnh nhân từ trước không đóng vai trò lớn trong quá trình ly luận này. Quan
trọng hơn nữa là phương pháp này có thể nguy hại cho bệnh nhân, bởi vì nó đặt ra
các nguy cơ thật sự về sai số xét nghiệm và những tác dụng không mong muốn
của các phép thử gây thương tổn. Phương pháp này hiếm được dùng khi thầy
thuốc làm việc ở phòng khám. Một ví dụ về sử dụng hợp lý phương pháp này là
việc đánh giá người bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh đa hệ thống.
Lý luận lâm sàng kiểu nhận dạng (phát hiện mẫu bệnh) tìm kiếm sự tương hợp
giữa bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân với các mẫu bệnh đã được biết kỹ từ trước,
sử dụng bất kỳ sự tổ hợp dữ liệu nào thu thập được bằng hỏi bệnh và khám thực
thể. Thông thường phương pháp này sẽ nhanh chóng giới hạn chẩn đoán "còn xem
xét" vào một hoặc hai bệnh. Phương pháp nhanh, hiệu quả, và không tốn phí,
nhưng phải có kinh nghiệm lâm sàng đáng kể mới thành công được. Nó được sử
dụng rộng rãi bởi các nhà lâm sàng làm việc ở phòng khám, nhưng có nhược điểm
là một số cuộc thǎm khám phải kết thúc sớm, khiến cho bỏ sót các vấn đề hoặc các
gợi ý quan trọng. Các trường hợp hay sử dụng phương pháp này để chẩn đoán là:
phát ban, viêm bao hoạt dịch, viêm tai giữa, và trầm cảm.
Lý luận lâm sàng kiểu giả thiết - suy diễn sử dụng các gợi ý thu thập được từ các
hiện tượng đang xảy ra để lập nên giả thiết, lại thu thập thêm gợi ý và điều chỉnh

Vì là một phần của quá trình lý luận, bạn sẽ sử dụng kiến thức của mình về sinh lý
bệnh học và khai thác kinh nghiệm lâm sàng ở những trường hợp tương tự mà bạn
đã gặp và chǎm sóc. Ngoài ra, chẩn đoán của bạn còn được điều chỉnh nhờ những
số liệu về các đặc điểm cá nhân, gia đình, và cộng đồng của bệnh nhân. Trong
thực tế phòng khám, các yếu tố điều chỉnh này ảnh hưởng rất mạnh đến chiến lược
chẩn đoán của bạn. Câu nói quen thuộc về ngựa và ngựa vằn nêu ở trên có lẽ thích
hợp ở hầu hết bất cứ nơi nào trên trái đất trừ trường hợp đang đi sǎn ở châu Phi.
Trong nội bộ nước Mỹ, các yếu tố dịch tễ học đặt một số bệnh vào danh sách chẩn
đoán phân biệt khi chúng biểu hiện một số triệu chứng phổ biến trong cộng đồng
khiến người ta không thể nghĩ tới bệnh khác. Ví dụ, bệnh sốt đốm vùng Núi Đá ở
Bắc Carolina (sốt và nhức đầu), nhiễm độc chì ở các tỉnh nội địa (kiệt sức, chuột
rút), bệnh Lyme ở New England (sốt, phát ban, viêm khớp).
Dịch tễ học là khoa học cơ bản của chǎm sóc sức khỏe ban đầu, nó cung cấp các
dữ liệu cơ sở cho việc hình thành giả thiết và xây dựng chẩn đoán. Do đó thầy
thuốc lâm sàng phải có ý thức về tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ lưu hành bệnh trong cộng
đồng khi chẩn đoán và điều trị một bệnh. Ví dụ, nếu 10% dân số của tỉnh bạn ở
mắc bệnh trầm cảm, và các trường hợp nhiễm HIV lại hiếm có trong cộng đồng,
thì các bệnh nhân bị sút cân và mệt lại có nhiều khả nǎng mắc bệnh trầm cảm hơn
là bệnh AIDS. Trường hợp ngược lại có thể đúng ở một cộng đồng khác.
Chẩn đoán bằng phỏng đoán tốt nhất của một thầy thuốc có kinh nghiệm là đưa
ra được cǎn bệnh mà bệnh nhân có nhiều khả nǎng mắc nhất, khi đã biết các dữ
liệu lâm sàng và dịch tễ học. Sau khi đã đưa ra "phỏng đoán tốt nhất" của mình,
đã tập trung hỏi bệnh và khám thực thể, bạn cần phải quyết định có nên làm các
xét nghiệm nữa hay không. Ví dụ, một em bé 6 tuổi bị đau họng, anh của bé đã
được xác đinh là "họng liên cầu khuẩn"; bạn lại nghe cô giáo địa phương nói
"họng liên cầu khuẩn" đang có tỷ lệ cao trong trường học. Thế thì bạn có thể tiến
hành điều trị ngay bằng penicillin hơn là cấy bệnh phẩm họng hoặc xét nghiệm
nhanh liên cầu khuẩn. Làm được như thế là vì khả nǎng đau họng do nhiễm liên
cầu khuẩn trong trường hợp này cao đến nỗi nó có thể minh chứng cho chẩn đoán
và điều trị chỉ dựa vào phán đoán. Thật vậy, cách lý luận lâm sàng/dịch tễ học này

có thể có hại vì cần phải theo rõi các test dương tính giả. (Xác xuất để một người
hoàn toàn bình thường làm test cho kết quả không bình thường là 26%, nếu làm
sáu test, vì rằng bệnh thường nằm giữa 2 độ lệch chuẩn xung quanh số trung bình.)
Các yếu tố khác ảnh hưởng tới quyết định lâm sàng của bạn bao gồm giá tiền, thời
gian, và sự thuận tiện cho bệnh nhân cùng những tác dụng không mong muốn khi
làm test và điều trị. Cuối cùng và quan trọng nhất là tính cách, những nỗi lo âu, địa
vị xã hội của bệnh nhân , tất cả đều có ảnh hưởng tới quyết định lâm sàng. Liệu
bệnh nhân này có thuộc loại "hơi một tý đã la" không? Liệu bệnh nhân có phải là
người kiếm gạo cho gia đình mà trong lúc nhập viện để làm các test thì sẽ mất hết
thu nhập không? Cần đảm bảo với bệnh nhân đến mức độ nào rằng ông (bà) ta
không ốm nặng? Liệu bệnh nhân tin tưởng vào lời đảm bảo của bác sĩ (không có
các xét nghiệm trợ giúp) đến mức độ nào?
"Biết" bệnh nhân (như trong trường hợp 1. trong đó bác sĩ biết rằng bà mẹ Johnny
"đáng tin cậy") thể hiện bởi các dữ liệu thích đáng mà bạn đã tích luỹ được từ kinh
nghiệm trong quá khứ. Như vậy, khi bạn có quan hệ liên tục với một cá nhân và
gia đình người đó thì bạn biết được họ xử trí với stress như thế nào, họ tin vào
điều gì xung quanh vấn đề sức khỏe của họ, họ sử dụng thuốc như thế nào, và họ
có tinh thần trách nhiệm như thế nào. Khi bạn cân nhắc tất cả các yếu tố này,bạn
có thể quyết định một "chẩn đoán dưới mức" hoặc một "chẩn đoán quá mức" cǎn
bệnh theo cách mà phần lớn các yếu lố sẽ có lợi cho chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân.
Sự KHÔNG CHắC CHắN LÂM SàNG
Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu, sự không chắc chắn là "đồng hành của thực
địa". Thầy thuốc lâm sàng không có thể đề ra chẩn đoán đặc biệt cho mọi trường
hợp bệnh hoặc phải chờ đợi một thời gian trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng.
Thông thường, thầy thuốc lâm sàng chỉ xác định và điều trị các triệu chứng; các
triệu chứng này có thể được giải quyết ngay trước khi có chẩn đoán. Sự không
chắc chắn về chẩn đoán xuất phát từ ba nguồn: Không chắc chắn do nhận thức, có
liên quan tới nhận thức của thầy thuốc về trường hợp bệnh, tình trạng cảm xúc
(thường là lo lắng) của thầy thuốc; và tính biến thiên về đáp ứng của bệnh nhân

khám y tế gia đình đã đưa lại cho ngành chuyên môn này nhiều thách thức và
nhiều quyến rũ. Những quyết định nói trên đưa tới các kế hoạch đặc biệt có thể
hoặc không liên quan lới "vấn đề " gốc đã được đặt ra khi bệnh nhân đến khám lần
đầu tiên. Các kế hoạch này được xây dựng nên trong bối cảnh của những hành
động tích cực có thể xảy ra vào mỗi lán thǎm khám, đó là:
 Xử lý vấn đề hiện hữu;
 Tǎng cường mối quan hệ bác sỹ-bệnh nhân;
 Làm thay đổi hành vi tìm kiếm giúp đỡ;
 Xử lý các vấn đề tiếp theo;
 Nâng cao sức khỏe nhân cơ hội;
 Mở rộng dữ liệu cơ sở về bệnh nhân ;
Trong hoàn cảnh bạn được quan sát các thầy thuốc phòng khám có kinh nghiệm
đang hoạt động, hãy cố gắng xác định kiểu lý luận lâm sàng của họ và thảo luận
với họ về kiểu lý luận đó. Họ sẽ soi sáng cho quá trình suy nghĩ của bạn và giúp
bạn phát triển kiều quyết định lâm sàng của chính bạn.