NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ
GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mức độ chính xác của cộng hưởng từ trong
đánh giá giai đoạn tại vùng của khối u trực tràng trước mổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang. Thực hiện
chụp cộng hưởng từ trước mổ với cuộn thu đa dãy liên hợp trên 31 bệnh nhân.
Xếp giai đoạn u dựa trên phân loại TNM, đánh giá tổn thương mạc treo trực
tràng, đánh giá mức độ chính xác trong tiên lượng hạch di căn trên cộng hưởng
từ. Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ với kết quả phẫu thuật và mô
bệnh học.
Kết quả: Độ chính xác tổng thể trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là
87,1%. Độ chính xác trong đánh giá u ở giai đoạn T2 là 28/31 (90,3%), giai
đoạn T3 là 27/31 (87,1%), và giai đoạn T4 là 30/31 (96,8%). Giai đoạn T2 bị
đánh giá quá giai đoạn 2/13 (15,4%), giai đoạn T3 và T4 bị đánh giá dưới giai
đoạn lần lượt là 1/14 (7,7%) và 1/4 (25%). Đánh giá chính xác mạc treo trực
tràng chính xác trong 29/31 trường hợp, chiếm tỉ lệ 93,5%. Độ chính xác trong
đánh giá hạch di căn trên cộng hưởng từ là 22/31 (71%).
Kết luận: Cộng hưởng từ cho một kết quả lạc quan về đánh giá giai đoạn tại
vùng trước mổ của khối u trực tràng, mạc treo trực tràng; tuy nhiên còn hạn chế
trong đánh giá hạch di căn.
Kiến nghị: Mở rộng nghiên cứu và sử dụng chất tương phản siêu thuận từ siêu
nhỏ cho đánh giá hạch di căn.
ABSTRACT
MR IMAGING IN STAGING RECTAL CARCINOMA
Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc, Ho Hoang Phuong, Do Hai Thanh Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 284 – 291
Purpose: To evaluate the accuracy of preoperative MR imaging in rectal
carcinoma staging.

phẫu thuật còn tế bào u hay không càng trở nên quan trọng.
Cho đến nay, một số phương thức đã được sử dụng để đánh giá thương tổn trực
tràng trước. Với yêu cầu đánh giá chính xác mạc treo trực tràng thì cộng hưởng
từ, nhất là cộng hưởng từ với hệ thống từ trường đủ mạnh và cuộn thu đa dãy
liên hợp, đã trở nên ưu thế hơn siêu âm nội soi lòng trực tràng. Lợi điểm chính
yếu của cộng hưởng từ không chỉ ở chỗ nó hiển thị được tốt cấu trúc các lớp
thành ruột mà còn ở chỗ mô tả được mô mỡ quanh trực tràng và quan trọng là
mạc treo trực tràng.
Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ là vấn đề thiết yếu để lập kế
hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân, lựa chọn đối tượng để xạ trị trước mổ,
nhằm tăng tỉ lệ sống thêm, tiên lượng sự tái phát tại chỗ.
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định độ chính xác của cộng hưởng
từ trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng tại vùng cũng như đánh giá
mạc treo trực tràng trước phẫu thuật.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định mức độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn tại
vùng của khối u trực tràng trước phẫu thuật.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá trước phẫu thuật độ
sâu xâm lấn tại chỗ của khối u trực tràng
Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá trước phẫu thuật tổn
thương mạc treo trực tràng
Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương hạch
bạch huyết tại vùng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đề tài được thực hiện từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2008, tại bệnh viện Đại

và dưới niêm, lớp cơ, xâm lấn xa hơn lớp cơ đến thanh mạc bao quanh và mô
mỡ quanh trực tràng, xâm lấn các cơ quan lân cận.
Xem xét sự tiếp cận của khối u vào mạc treo trực tràng để ghi nhận có khả năng
tổn thương mạc treo trực tràng và tiên lượng bờ vết cắt còn tế bào ác tính.
Hạch di căn quanh trực tràng phía ngoài lớp thanh mạc bao quanh trực tràng,
hạch dọc theo động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung, và dọc theo cơ
chéo bụng được ghi nhận khi có đường kính > 5mm, cấu trúc không đồng nhất,
bờ không đều. Nghiên cứu này chủ yếu đánh giá vai trò của cộng hưởng từ
trong việc xác định hạch có phải là hạch di căn hay không, không đánh giá về
số lượng hạch.
Nghiên cứu đánh giá giai đoạn phát triển tại vùng của ung thư trực tràng, không
đánh giá di căn xa.
Những thông tin trước mổ được so sánh đối chiếu với những thông tin ghi nhận
được trong phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lý.
Xử lý dữ liệu
Từ các thông tin được ghi nhận, tính toán các giá trị thống kê và trình bày bằng
phần mềm soạn thảo văn bản Microsoft Office Word.
KẾT QUẢ
Quá trình thu thập dữ liệu cho nghiên cứu được bắt đầu tiến hành từ tháng
2/2008 -> đầu tháng 9/2008 tại bệnh viện Đại học Y dược cơ sở I. Có 31 bệnh
nhân ung thư trực tràng đã được chụp cộng hưởng từ tại khoa Chẩn đoán hình
ảnh bệnh viện Đại học Y dược, được mổ và có kết quả giải phẫu bệnh, trong số
đó không bao gồm các bệnh nhân có xạ trị trước mổ.
Tuổi của các bệnh nhân ung thư trực tràng được thu thập trung bình vào
khoảng 55 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 25 (1 bệnh nhân) và lớn nhất là 85 (1 bệnh
nhân). Có 21 bệnh nhân trên từ 50 tuổi trở lên, chiếm tỉ lệ 67,7%, 8 bệnh nhân
tuổi từ 40-50, chiếm tỉ lệ 25,8%, và 2 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm tỉ lệ 6,5%.
Trong số 31 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: 14 bệnh nhân là nữ và 17 bệnh
nhân là nam. Tỉ lệ nam:nữ # 1,2:1.
Đánh giá tổn thương u trực tràng nguyên phát

Độ chính xác trong đánh giá hạch di căn trên cộng hưởng từ là 22/31 (71%).
BÀN LUẬN
Trong mẫu nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân thu thập được, có 21 bệnh nhân trên
từ 50 tuổi trở lên, chiếm tỉ lệ 67,7%. Như vậy, đa số bệnh nhân ung thư trực
tràng của nghiên cứu vẫn nằm trong nhóm tuổi trên 50, tương đồng với các ghi
nhận trong y văn trong và ngoài nước
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
. Tuy nhiên, tỉ lệ của nhóm tuổi này trong nghiên cứu là 67,7% thấp hơn
so với ghi nhận trong y văn ở những bệnh nhân phương Tây có thể lên đến
90%
(Error! Reference source not found.)
. Điều này có thể do khác biệt về các yếu tố chủng
tộc, môi trường, cũng như chế độ ăn hay tình trạng hút thuốc lá, bệnh lý viêm
loét đại tràng kéo dài
Tỉ lệ nam:nữ trong nghiên cứu là 1:1,2, tương đồng với ghi nhận trong y văn
trong nước của tác giả Nguyễn Đình Hối tỉ lệ 1,3-1,5
(Error! Reference source not found.)

và ở phương tây với tỉ lệ 1,2-1,8
(Error! Reference source not found.)
.
Đánh giá giai đoạn u trực tràng nguyên phát
Đánh giá u trực tràng trước mổ đã có những thay đổi quan trọng qua nhiều năm
gần đây. Thăm khám trực tràng bằng tay vẫn là đánh giá đầu tiên và thích hợp
với những khối u nằm thấp. Chụp cắt lớp điện toán hiện nay được sử dụng phối
hợp với thăm khám trên lâm sàng này và là một phương tiện sẵn có được trang
bị rộng rãi ở nhiều nơi. Những năm gần đây, cộng hưởng từ đã được đưa ra
như một phương pháp thay thế cho chụp cắt lớp điện toán trong đánh giá u trực
tràng, xét cả về mặt thông tin giải phẫu chi tiết được cung cấp trên cộng hưởng

87,1
Sheng Xia
ng Rao
(n=67)
89,6 85,1

95,5

85,1
Kim Nam Kyu
(n=217)
75 87 86 81
Trong mẫu nghiên cứu này không có bệnh nhân u trực tràng ở giai đoạn T1.
Theo một số nghiên cứu trước đây thì siêu âm nội soi lòng trực tràng ưu thế
hơn cộng hưởng từ trong đánh giá u ở giai đoạn T1. Trong nghiên cứu của
Kim Nam Kyu và cộng sự “Preoperative staging of rectal cancer with MRI:
Accurcy and clinical usefulness” đăng trên Annals of Surgical Oncology
7
(10)
năm 2000, độ chính xác của xếp giai đoạn T1 là 75%, nhưng số lượng
mẫu ít, chỉ có 4 bệnh nhân trong tổng số 217 bệnh nhân. Mẫu nghiên cứu
này không có bệnh nhân u trực tràng ở giai đoạn T1 nên chưa khảo sát được
độ chính xác của cộng hưởng từ trong trường hợp này.
Vấn đề được lưu tâm nhiều nhất là phân biệt giữa giai đoạn T2 và T3. Theo
một nghiên cứu lớn thì hai phần ba lỗi xếp giai đoạn là do đánh giá quá giai
đoạn của tổn thương T2. Tình trạng này là do phản ứng viêm và xơ hóa hay
phản ứng sinh sợi quanh u gây ra. Tuy nhiên, trong thực tế cũng có một số
điểm khác biệt về hình ảnh cộng hưởng từ của hai loại quá trình này để giúp
phân biệt. Xơ hóa quanh u thường có hình gai nhiều nhánh len vào trong mô
mỡ kế cận, có cường độ tín hiệu thấp. Tuy nhiên, khó khăn ở chỗ một số

được để xác định độ sâu lan ra khỏi áo cơ.
Trong trường hợp tổn thương ở giai đoạn T4, một sự tiếp xúc gần gũi giữa
tổn thương và một cấu trúc kế cận không hẳn là sự xâm lấn. Trong nghiên
cứu này, 1/4 (25%) khối u T4 bị đánh giá dưới giai đoạn. Có thể kĩ thuật
chụp với lát cắt mỏng hơn, khoảng cách giữa lát cắt nhỏ hơn và tăng độ phân
giải đồng mặt phẳng sẽ tăng độ phân biệt mô và giúp cải thiện tỉ lệ này; hơn
nữa, số trường hợp tổn thương giai đoạn T4 trong nghiên cứu còn quá ít, cần
được nghiên cứu thêm.
Đánh giá tổn thương mạc treo trực tràng và bờ phẫu thuật
Đánh giá tổn thương cân mạc trực tràng và tiên lượng một bờ chu vi phẫu thuật
sạch tế bào u hay không có ý nghĩa quan trọng trong điều trị và tiên lượng tái
phát tại chỗ.
Cộng hưởng từ với cuộn thu đa dãy liên hợp với độ phân giải cao cho phép
thấy rõ mạc treo trực tràng. Nghiên cứu của Bissette
(Error! Reference source not found.)

và Beets-Tan
(Error! Reference source not found.)
trên xác với cuộn thu đa dãy liên hợp đã
chứng minh rằng mạc nhìn thấy được trên cộng hưởng từ phân giải cao thực sự
là mạc treo trực tràng, và cũng đã báo cáo độ chính xác trong tiên lượng một bờ
chu vi phẫu thuật sạch tế bào u hay không là 95%.
Siêu âm nội soi lòng trực tràng có độ phân giải cao, cho thấy được các lớp của
thành trực tràng rõ nét, tuy nhiên, lại không hiển thị mạc treo trực tràng
(Error!
Reference source not found.)
. Mạc treo trực tràng cũng đã được mô tả trên chụp cắt lớp
điện toán, với chụp thường qui thì độ nhạy và độ đặc hiệu vào khoảng 46,7%
và 92,6%
(Error! Reference source not found.)

nhân, cần được khảo sát trên một mẫu lớn hơn để có những kết quả thống kê
toàn diện hơn. Tuy vậy, kết quả bước đầu cũng đưa ra một khả năng hứa hẹn
cho cộng hưởng từ trong việc tiên lượng chu vi bờ phẫu thuật, giúp cho việc
quyết định xạ trị hỗ trợ cũng như tiên lượng tái phát tại chỗ.
Đánh giá tổn thương hạch bạch huyết
Về mặt kích thước, nghiên cứu này chọn điểm cắt về kích thước để đánh giá
hạch là 5mm dựa trên một số tài liệu đã ghi nhận trong y văn về khả năng hiện
diện tình trạng vi di căn và ghi nhận về di căn hạch trong ung thư trực tràng ở
những hạch 5-10mm đường kính như theo nghiên cứu của M.B. Hadfield
(Error!
Reference source not found.)
, I.D. Botterill
(Error! Reference source not found.)
, và một số tác giả
khác.
Tiêu chuẩn về kích thước đơn thuần không hữu hiệu để phân biệt giữa
hạch bạch huyết ác tính và lành tính trên bệnh nhân ung thư trực tràng. Brown
và cộng sự đã cho thấy rằng ngay cả những hạch trong trung mô trực tràng
đường kính dưới 5mm vẫn có một tỉ lệ ác tính khoảng 15%. Nghiên cứu sớm từ
năm 1989 của Dworak cũng đã cho thấy 32% bệnh nhân ung thư trực tràng có
di căn hạch chỉ với kích thước hạch nhỏ từ 5mm trở xuống
(Error! Reference source not
found.)
.
Ngoài ra, một số tiêu chuẩn về hình thái cũng được đưa vào như đường bờ
không đều, thâm nhiễm, tín hiệu không đồng nhất, có tín hiệu giống như tín
hiệu của khối u trực tràng, có hoại tử hạch. Tuy nhiên, độ chính xác trong đánh
giá hạch di căn được ghi nhận theo hai tác giả này chỉ vào khoảng 76-77%. Độ
chính xác trong nghiên cứu này là 71%. Do chọn điểm cắt về đường kính nhỏ
(5mm) nên độ nhạy trong phát hiện hạch di căn của nghiên cứu vào khoảng

trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ cũng như giúp đánh giá
mạc treo trực tràng và giúp tiên lượng tình trạng tái phát tại chỗ, góp phần giúp
xây dựng một phác đồ điều trị hợp lí nhất cho bệnh nhân. Tuy nhiên, do hạn
chế về thiết bị và giá thành nên kĩ thuật này chưa được ứng dụng rộng rãi cho
loại bệnh lí này ở Việt Nam. Cộng hưởng từ nên được xem xét để thực hiện
nhiều hơn cho những bệnh nhân ung thư trực tràng.
Ngoài ra, cần khảo sát thêm trên một mẫu lớn hơn, với một số lượng thích hợp
bệnh nhân ở các giai đoạn khác nhau của ung thư trực tràng để có một kết quả
đầy đủ và toàn diện hơn. Tương lai tiến tới nghiên cứu các ứng dụng chuyên
biệt khác như đánh giá sau mổ ung thư trực tràng, đánh giá tình trạng xơ hoá
sau mổ hay ung thư trực tràng tái phát, nghiên cứu ứng dụng chất tương phản
siêu thuận từ siêu nhỏ để tăng độ chính xác trong đánh giá hạch di căn