1
Đặt vấn đề
Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh
hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu [85].
Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu Á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang
có xu hướng gia tăng ở các nước này. Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000
người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung
thư đại trực tràng [141]. Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm
2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2
về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng
572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau
(dẫn theo [21], [27], [34]). Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng
thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư
cơ quan tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận ung thư Hà Nội
(2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư trực tràng là
13,1/100.000 [16], [18]. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng
đồng, ngày càng được quan tâm [8], [11].
Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở
nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại
trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn
đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân
đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng [42],
[58].
Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào
việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá
xạ trị, miễn dịch có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn
đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn.
3
2. Xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư
trực tràng.
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng
1.1.1. Trên thế giới
Tại các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại
ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi
và thứ 3 ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT (dẫn theo [18], [43]).
Ở Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng.
Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT ở Mỹ đã tăng 19%. Năm 2000, tại Mỹ có
36.400 trường hợp UTTT mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên 40.340
[96], [105], [130]. Tại Pháp số bệnh nhân UTĐTT mắc mới hàng năm là
25.000 người [77]. Hàng năm số người mắc UTĐTT ở châu Á tăng lên từ 3-
5% [59], [107]. Ở Nhật Bản và Singapore riêng tại thập niên 80 UTĐTT đã
tăng khoảng 2 lần. Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do thãi quen ăn
uống bị thay đổi theo phong cách phương Tây đó là chế độ ăn Ýt chất xơ,
nhiều chất béo, nhiều thịt mà đặc biệt là thịt đỏ [18], [43]. Các nước Đông Âu
tỷ lệ mắc UTTT ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi,
nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [18], [43], [130].
1.1.2. Việt Nam
Ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT là
7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ này là 13,1/100.000 dân [31], [38].
Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong sè
1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [33].
BaLan
Nhật
Colombia
ViệtNam
ÂnĐộ
Senegan
Nam
Nữ
Biu 1.1. T l mc ung th trc trng mt s nc trờn th gii
(T l trờn 100.000 dõn )
* Ngun: Trớch theo Faire. J (1994) [ 141].
1.2. Gii phu trc trng
Trc trng l on rut tip theo ca i trng xớch ma, i t t sng
cựng 3 ti hu mụn gm 2 phn:
- Phn trờn phỡnh ra cha phõn gi l búng trc trng.
- Phn di hp gi v thỏo phõn gi l ng hu mụn [22].
1.2.1. Liờn quan nh khu
- Mt trc: nam, phn phỳc mc liờn quan vi tỳi cựng douglas v
mt sau bng quang. Phn di phỳc mc liờn quan vi mt sau di ca
bng quang, túi tinh, ng dn tinh v tuyn tin lit. n, phn phỳc mc qua
Yếu tố gây ung th-
(tác nhân nhiễm trùng)
Giảm metyl hoá
ADN
Mất bền vững
AND do đột biến
hMSH2 và
MLH
túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc
mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương
cùng.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,
thần kinh bịt.
Trực tràng nằm trong mét khoang được bao bọc xung quanh là mô mì
quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào mô mì xung
quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108]. Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng
* Nguồn: Trích theo Cohen, A.M. Minsky B.D. và Schilsky R.L. (1997) [76].
1.2.2. Mạch máu
Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893),
Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), Pernaud E. (1976)
cho thấy gồm 3 bó mạch chính [77].
6
7
n nm 1961, Block v Enquist tin hnh nghiờn cu trờn c th
sng bng cỏch tiờm cht mu trc khi m vựng tiu khung cỏc v trớ 5cm,
10cm, 15cm cỏch rỡa hu mụn v quan sỏt trong khi m.
Sau ú phõn b mch bch huyt cũn c Dukes v Bussey, Glower
v Waugh, Stern v Deddish nghiờn cu trờn gii phu bnh cỏc bnh phm
ct ct trc trng.
Kt qu cho thy bch mch trc trng ch yu i theo 3 ng:
- Cung trờn vo nhúm hch chc ng mch trc trng trờn (hch
Monmondor) v nhúm hch ng mch Sigma ri ti hch ng mch i
trng trỏi.
- Cung gia vo nhúm hch chc ng mch trc trng gia v
ng mch chu (hch Gerota) tuy nhiờn phn ln hch bch huyt cung
gia vo cung trờn nờn hch cung trờn hay b di cn hn cung gia.
- Cung di cú hai vựng: vựng chu hụng phn di búng trc trng
vo hch dc theo ng mch cựng v nhụ. Vựng ỏy chu vo nhúm
hch bn [150]. 1. Hạch chỗ chia 2 của động
mạch mạc treo tràng d-ới
2. Hạch động mạch Sigma
3. Hạch tr-ớc ụ nhô
4. Hạch tr-ớc x-ơng cùng
5,6. Hạch chậu trong
7. Hạch chậu ngoài
8. Hạch cạnh trực tràng
9. Hạch hố bịt
10. Hạch bẹn
9
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
- Ung thư biểu mô thể tuỷ
- Ung thư biểu mô không biệt hoá
* Các thể UT TT hiếm gặp: [114], [122], [127].
+ Các Sarcôm
+ Các Carcinoid
+ U hắc tố
+ U lympho ác tính
1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng
Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến
theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ: [25],[50]:
+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá
Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại
mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu
tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng mô xơ [76].
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến
lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ
quan, mô lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò nh- một lá 10
phẫu bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn,
lúc đó ung thư mới đến các hạch (dẫn theo [76]).
Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung thư có thể đến
hạch mạc treo trước khi toàn bộ thành ruột bị tổn thương. Theo Bazluova
20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết
thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực
tràng, có 43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, như vậy nguy cơ di căn hạch có
liên quan tới xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng [52], [53], [59], [69], [76].
Bên cạnh đó, nhiều tác giả nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch còn liên
quan tới nhiều yếu tố khác nh-: kích thước khối u, hình dạng u, thể giải phÉu
bệnh, độ mô học, tuổi …[24], [25], [29], [34], [52], [76], [146].
Theo Bacon: kích thước khối u có liên quan đến xâm lấn hạch: 28,5%
xâm lấn hạch khi u chưa quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn hạch khi u đã
chiếm toàn bộ chu vi (dẫn theo [59], [146]).
Theo Coller, ung thư thể sùi thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung thư
thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch (dẫn theo [18], [25], [146]).
Thể mô bệnh học cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không biệt
hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá [51], [52], [63], [116], [144].
1.6. Di căn theo đường máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ
quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm
khoảng 25% đến 30% [17], [23], [24], [25], [50], [116], [146].
1.7. Giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, có nhiều cách phân chia giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng. 12
1.7.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Esquire Dukes nhà GPB học của viện St. Mark
Phân loại TNM theo UICC 2006 [126].
- T: u nguyên phát:
+ Tx: không đánh giá được tình trạng u nguyên phát.
+ T
is
: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
+ T
1
: U xâm lấn qua lớp niêm và dưới niêm, chưa tới lớp cơ.
+ T
2
: u xâm lấn lớp cơ, chưa tới thanh mạc.
+ T
3
: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc.
+ T
4
: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng.
- N: hạch vùng:
+ N
x
: không đánh giá được tình trạng hạch vùng.
+ N
O
: chưa di căn hạch vùng.
+ N
1
: di căn 1 - 3 hạch vùng.
+ N
2
14
+ N
1c
: di căn kiểu nhân ngấm (nhân vệ tinh) vào tổ chức Ýt thanh
mạc, mạc treo ruột, tổ chức cạnh đại trực tràng mà không phải
phúc mạc, mà không di căn hạch.
- N
2
: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N
2a
: di căn từ 4-6 hạch
+ N
2b
: di căn từ 7 hạch trở lên
- M
1
: có di căn xa:
+ M
1a
: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất trong các tạng sau:
gan, phổi, buồng trứng, di căn hạch không phải vùng.
+ M
1b
: di căn nhiều hơn 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
+ GĐ I: T
1
N
+ GĐ IV: di căn xa: M
1
.
15
Hình 1.4: Phân loại giai đoạn Dukes, Astler - Coller với TMN.
* Nguồn: Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V.P., et al (1997) [76]
1.8. Chẩn đoán UTTT
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.8.1.1. Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của
UTTT. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT [35], [56]. Bệnh nhân
có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu
hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, hoặc viêm đại trực tràng, trĩ
điều trị nội khoa không khái [17], [26] [35], [52], [75].
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo
và ỉa lỏng nhiều lần trong ngày [17], [52], [75].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…
là những dấu hiệu hay gặp [17], [42], [54].
1.8.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài.
+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 - 4 tháng
[18], [54].
+ Suy kiệt.
1.8.1.3. Khám bông
ĐÓ tìm ra di căn trong ổ bụng như di căn gan, di căn phúc mạc, dịch
17
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
tỷ lệ nồng độ CEA 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Trong
UTĐTT, có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh. CEA có giá trị
đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại
bình thường khoảng sau 6 tuần [9], [17], [19].
1.8.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.8.3.1. Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng
để chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản,
nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa
hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán GPB và có
thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm,
đặt coils trong chụp cộng hưởng từ đÓ đánh giá mức xâm lấn ung thư [17],
[25], [52].
1.8.3.2. Soi ống mềm
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp.
+ Máy soi truyền hình điện tử.
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho
phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao
hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh
giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh [17], [26], [52].
Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu để
chẩn đoán ung thư đại tràng. Trong UTTT, ống soi mềm được chỉ định để
thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp [48], [57].
19
* Lượng nhiễm xạ đối với chụp cắt lớp vi tính
Liều nhiễm quang tuyến X tại vùng cơ thể chụp cắt líp vi tính tương
đương với liều tại chỗ của một lần khám đại tràng hoặc chụp thận tiêm tĩnh
mạch (2 - 3rad). Liều sinh dục: do cấu trúc của máy bảo vệ tốt nên thường
thấp hơn nhiều so với khám X quang quy ước nếu không chụp cắt lớp vi tính
trực tiếp tại vùng có cơ quan sinh dục [102], [124].
* Ứng dụng đánh giá mức xâm lấn UTTT qua chụp CT
Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT vào đánh giá
mức xâm lấn ung thư trực tràng. Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung
thư trên CT làm 4 giai đoạn (dẫn theo [16]):
- Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường.
- Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày quá 5 mm, mô xung quanh bình thường.
- Giai đoạn 3A: Ung thư xâm lấn mô xung quanh.
- Giai đoạn 3B: Ung thư xâm lấn thành chậu.
- Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn.
Theo nhiều tác giả nước ngoài, đối với các u phần mềm, các u vùng
bụng, đánh giá các giai đoạn ung thư trong bụng chụp CT Scan có nhiều ưu
điểm. Chụp CT Scan khá nhạy trong việc phát hiện các u phần mềm và với
các hạch nhỏ, là một kỹ thuật được ưa thích trong việc xác định giai đoạn ung
thư trong bụng đặc biệt là ung thư trực tràng [16], [102], [124].
Chụp CT trong UTTT đã được nhiều nước trên thế giới áp dụng từ đầu
những năm 80, sau đó được phổ biến và chỉ định sau Xquang thường quy và
siêu âm. Tuy nhiên mới chỉ có một số nghiên cứu được công bố cuối những
năm 90: Thompson và cộng sự (1996) [131], Hundt và cộng sự (1999) [87].
Đến những năm 2000 do các thế hệ máy CT hiện đại (đa dãy đầu thu) ra đời, 20
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm
thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
+ Líp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mì xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W
* Trên thế giới chụp MRI đánh giá mức xâm lấn UTTT và di căn hạch đã
được áp dụng nhiều từ những năm 1990 đã có những công bố đầu tiên, đến
những năm 2000 nhiều tác giả Âu, Mỹ, Óc, Hồng Kông, Nhật Bản, Hàn Quốc
… đã có nhiều công bố vÒ giá trị của phương pháp chụp MRI trong UTTT
[89], [96], [98], [113], [119].
+ Năm 2002, nhóm nghiên cứu người Ý do Torricelli và cộng sự công
bố nghiên cứu chụp MRI có đặt Coil trong lòng trực tràng [132].
+ Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Matsuka (Nhật Bản) công bố nghiên
cứu so sánh chụp MRI có và không đặt Coil trong lòng trực tràng [103].
+ Năm 2004, Shandra và cộng sự tại Hoa Kỳ công bố nghiên cứu so
sánh chụp MRI và CT đa dãy trong đánh giá xâm lấn UTTT và tìm hạch tiểu
khung [124], cũng năm đó nhóm tác giả Nhật Bản của Matsuka và cộng sự
cũng công bố một nghiên cứu tương tự [102].
+ Năm 2004, Akin O. và cộng sự nghiên cứu đối chiếu kết quả chụp
MRI với phương pháp nội soi trực tràng [65]. 22
+ Năm 2005, Bianchi và các cộng sự người Ý đã nghiên cứu đối chiếu
hai phương pháp chụp MRI và siêu âm nội trực tràng [67].
TC diphosphonate để phát hiện các ổ ung thư di
căn xương. Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật rất mới mẻ, chưa có ứng dụng
nhiều trong đánh giá ung thư trực tràng. Mặt khác giá thành của kỹ thuật này
khá cao trong hoàn cảnh hiện nay của nước ta [28].
1.8.3.8. Chụp Positron Emission Tomography (PET)
* Nguyên lý của PET
Glucose là chất cơ bản cung cấp năng lượng cho tế bào hoạt động, các
tế bào ung thư cần nhiều năng lượng từ glucose hơn so với các tế bào lành.
Xác định sự chênh lệch này để chẩn đoán bệnh là nguyên lý hoạt động cơ bản
của PET sử dụng 18-FDG.
Chất Fluorodeoxyglucose (18FDG) có bản chất sinh hóa như Glucose
được đánh dấu bằng chất phóng xạ phát xạ BetaPositron 0.9MeV và được
tiêm vào cơ thể của bệnh nhân sau một thời gian khoảng 60 phót khi các mô
đã hấp thu các hợp chất đánh dấu hạt Positron sẽ xuyên thấu 1-2 mm và tác xạ
vào electron tạo ra chùm tia gamma (511KeV) và được máy PET thu nhận tạo
ra ảnh phát xạ positron thông qua một hệ thống máy tính.
Các vùng bị bệnh trên hình ảnh PET là những vùng tập trung nhiều
phóng xạ hay gọi là vùng nóng có nồng độ 18FDG cao [28],[94], [147].
* PET trong ung thư trực tràng
- Chẩn đoán giai đoạn của K trực tràng theo mét số tác giả độ chính xác
tới 88% [28].
- Phát hiện chẩn đoán ung thư tái phát [28]. 24
- Chẩn đoán phân biệt ung thư tái phát và sẹo phẫu thuật. Độ chính xác của
PET trong chẩn đoán phân biệt này là 95%, trong phát hiện di căn gan là 92%
theo Muehllehner G, Karp JS. và Kumarch J.B, Chamham A [94], [147].
1.9. Các phương pháp điều trị
1.9.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
[115],[118], [138].
- Cũng ở vị trí u thấp nhưng giai đoạn bệnh còn sớm (Dukes A), kích thước u
nhỏ, có thể cắt u tại chỗ qua đường hậu môn, hoặc cắt qua nội soi [20], [21] [144].
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bông (Anterior resection).
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn,
được chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách hậu môn trên 5 cm.
Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng xích
ma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi
miệng nối tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét
hạch. Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa Ýt nhất 2cm
và nối đại tràng với ống hậu môn kiểu tận- tận hoặc tận- bên [4], [18], [21], [101].
* Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn:
- Phẫu thuật Babcock - Bacon:
Năm 1932, Babcock W.W thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường
bụng. Năm 1971, Bacon H.E. cải tiến thành kỹ thuật Babcock - Bacon: Phẫu
tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ
các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu
môn dài 3cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng ngang sát hậu
môn. Phẫu thuật có nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân, do vậy hiện nay
Ýt thực hiện [18].
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park - Malafosse:
Copyright: Tài liệu đại học ©