ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại bệnh ung thư (UT) hay gặp nhất ở phụ nữ và
cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở nữ giới tại nhiều nước trên thế giới
trong đó có Việt Nam.
UTV được mô tả từ trước công nguyên 400 năm và được quan tâm hàng
đầu do tần suất mắc bệnh ngày càng tăng. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều từ
25-35/100000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ, Canada, đến 2-
5/100000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [88],[80]. Tại Việt Nam ung
thư vú đứng hàng đầu trong các ung thư ở phụ nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi là 17,4/100.000 dân [19].
Theo Nguyễn Bá Đức (2003), ở Hà Nội năm 1999, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi của UTV là 21,8/100.000 dân và tại Thành phố Hồ CHí Minh là
17,4/100.000 dân, ước tính chung cho cả nước năm 2000, tỷ lệ mắc UTV
chuẩn theo tuổi là 17,4/100.000 dân, đứng hàng đầu trong các loại bệnh
ung thư ở phụ nữ [15].
Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp tại chỗ,
tại vùng (phẫu thuật, tia xạ ) và toàn thân ( hóa chất, nội tiết, miễn dịch)
[16]. Ung thư vú giai đoạn sớm là những ung thư giai đoạn Tis và T1. UTV
tại chỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u, giai đoạn T1 khi
u có kích thước ≤ 2cm. UTV giai đoạn sớm cho kết quả điều trị tốt, bệnh
không những có thể điều trị khỏi mà còn có thể điều trị phẫu thuật bảo tồn
tuyến vú cho phụ nữ. Ở nước ta, tỷ lệ ung thư vú được chẩn đoán ở giai đoạn
sớm còn thấp do hầu hết bệnh nhân đến viện vào giai đoạn muộn. Gần đây do
hiểu biết của cộng đồng về ung thư vú, cùng với áp dụng tiến bộ kỹ thuật vào
khám phát hiện ung thư vú ở nước ta làm cho tỷ lệ bệnh ung thư vú giai đoạn
sớm vào điều trị tăng lên rõ rệt.
1
Trong thực hành, việc khám lâm sàng, chụp vú, sinh thiết kim đã nâng
cao hiệu quả chẩn đoán ung thư vú giai đoạn sớm. Giá trị chẩn đoán ung thư
vú của phương pháp chụp Mammography tuyến vú và chọc sinh thiết kim đã
được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và công nhận, nhiều nước đã áp
vách liên kết. Các thùy tuyến được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài,
đứng thành đám hoặc riêng rẽ. Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các
nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các
nhánh gian tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa có
thể thấy rõ ở đầu vú [7],[17],[29].
3
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú
( Theo Atlas giải phẫu người-Frank H. Netter-1997) [ 32]
4
1.1.2. Hạch vùng và các đường bạch mạch
Đường bạch mạch của vú đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong, hạch thượng đòn [7].
- Hạch nách (cùng bên), các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy
hạch lympho nách là con đường lan tràn chủ yếu của ung thư vú tiên phát
gồm: hạch giữa cơ ngực và các hạch chạy theo tĩnh mạch nách, có thể chia
làm các tầng hạch như sau:
• Tầng I gọi là tầng nách thấp, gồm các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ
ngực bé.
• Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các hạch nằm bên trên bó giữa và
bó bên của cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter).
• Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch nằm bên trên bó trên cơ
ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách.
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6 đến 8 hạch nằm dọc động mạch
vú trong tương ứng với các khoang liên sườn 1,2,3. Nhóm này thu nhận bạch
huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong
thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác, điều này có ý nghĩa quan
trong trong tiên lượng [17],[29].
- Hạch thượng đòn: có liên quan với mức độ tổn thương hạch nách,
tổn thương hạch thượng đòn là giai đoạn muộn của tổn thương hạch nách
và đưa dến tiên lượng xấu, gần đây coi tổn thương hạch thượng đòn là di
vú ngoài và tĩnh mạch cùng - vai.
1.1.3.3. Thần kinh
Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đán rối cổ nông chi phối phần nửa
ngoài. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa
trong của vú.
1.2. Sinh lý nội tiết, các hoạt động của tuyến vú, thụ thể hóc môn
1.2.1. Sự phát triển của tuyến vú
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của hóc môn
Estrogen và Progesteron, hai hóc môn này kích thích phát triển tuyến vú và
lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con.
Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú. Kết hợp
với Progesteron giúp cho tuyến vú phát triển đầy đủ.
Progesteron: làm phát triển các ống dẫn sữa của vú và mô đệm của vú.
Kết hợp vơi Estrogen giúp cho sụ phát triển của tuyến vú đầy đủ.
Ngoài Estrogen và Progesteron. Còn có các hóc môn khác cũng có tác
dụng phát triển tuyến vú như prolactin, yếu tố tăng trưởng [2],[20].
1.2.2. Điều hòa hoạt động
Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng, phụ thuộc vào tình
trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú được điều hòa bởi nhiều hóc
môn vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng.
Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú.
9
1.2.3. Thụ thể hóc môn
Thụ thể hormon đối với Estrogen và Progesteron và đối với một số yếu
tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô miễn
dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dương tính
trong tổ chức u, khoản 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u di
căn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u. Chỉ có một số
ít bệnh nhân không có thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết. Sự hiện
diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và
độ tuổi 40 vào khoảng 130/100.000 và ở độ tuổi 60 vào khoảng
300/100.000. Tuổi mắc ung thư vú trung bình ở phụ nữ Việt nam trẻ hơn,
tập trung chính ở độ tuổi từ 41 - 51 chiếm 42,4%, hiếm gặp hơn trước tuổi
30 và sau 60 tuổi [29].
1.4.2. Sinh bệnh học
- Yếu tố gia đình được xếp vào nhóm nguy cơ cao, gồm những người có
người thân bị UTV như: mẹ đẻ, chị em gái. Những phụ nữ có mẹ bị UTV
trước 40 tuổi, có nguy cơ mắc UTV tăng gấp 2 lần so với những phụ nữ
không có mẹ bị UTV. Phụ nữ nếu có chị hoặc em gái bị UTV thì cũng có
nguy cơ bị UTV tăng gấp đôi và gấp 2,5 lần cả mẹ và có chị hoặc em gái
UTV [2],[17]. Những phụ nữ UTV có liên quan đến tiền sử gia đình thường
có tỷ lệ ung thư vú hai bên cao hơn. Từ những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ
trước, các công trình nghiên cứu về gen liên quan UTV đã được tiến hành
nghiên cứu, tác giả đã chú trọng nghiên cứu 6 gen và thấy có khả năng liên
quan nhiều đến UTV. Những gen ung thư mang tính chất di truyền được quan
sát nhiều là BRCA1, BRCA2 và p52 [17],[78].
11
- Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh
của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sinh các tế bào
chưa biệt hóa. Nồng độ Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bi UTV cao hơn so
với những người phụ nữ không bị UTV. Nồng độ Estrogen nội sinh cao quá
sẽ gây có kinh sớm, mãn muộn. Phụ nữ có kinh lần đầu trước 13 tuổi có nguy
cơ mắc UTV cao gấp 2 lần so với những phụ nữ có kinh sau 13 tuổi hoặc
muộn hơn. Phụ nữ mãn kinh sau 55 có nguy cơ ung thư vú cao gấp 2 lần so
với những phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45. Một số nghiên cứu gần đây của
Daling và cộng sự cho thấy phụ nữ dưới 18 tuổi hoặc trên 30 tuổi phá thai có
sử dụng thuốc kích thích, thấy tỷ lệ UTV tăng gấp 2 lần so với phụ nữ chưa
phá thai bao giờ, nạo pha thai vào tuần thứ 9 đến tuần thứ 12 cũng làm tăng
nguy cơ UTV gấp 2 lần [2],[17]. Thực tế đã vận dụng điều trị nội tiết có hiệu
quả đối với các bệnh nhân UTV có thụ thể Estrogen dương tính.
giữa các bệnh nhân. Người ta ước tính, từ khi tế bào chuyển biến ác tính đầu
tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất
30 lần nhân đôi liên tiếp trong vòng 7-8 năm [45].
Chỉ một số ít bệnh nhân ngay sau khi xuất hiện các triệu chứng UTV tiến
triển nhanh và tử vong trong vài tháng. Green Wood, Bloom và cộng sự theo
dõi những trường hợp ung thư vú không điều trị thấy thời gian sống thêm
trung bình kể từ khi chẩn đoán là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 40% và 5
năm là 18-20%, chỉ có 4% sống thêm 10 năm [53],[55].
Giai đoạn tại chỗ: Khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thùy-ống
tuyến tận cùng của tuyến vú. Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xu hướng
vượt khỏi mô tuyến vú xâm nhiễm mô xung quanh đến các cấu trúc lân cận
như da, cơ ngực và thành ngực tạo thành một khối cứng.
13
Giai đoạn lan tràn: Ung thư liên bào tuyến vú lan tràn theo đường bạch
huyết, đường máu và lan trực tiếp tới các tổ chức lân cận. Khi thoát qua chặng
hạch bạch huyết ở hố thượng đòn rồi đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch. Thêm
vào việc di căn tại hạch nách, các tế bào ung thư lan qua đám rối tĩnh mạch
cạnh cột sống nối trực tiếp với vú qua mạch máu liên sườn. Các tế bào di căn
ở xương do ung thư biểu mô tuyến vú là loại tiêu xương, tạo xương hoặc cả
hai dạng. Đôi khi lan tràn thâm nhiễm từ hệ bạch mạch ở vú, tiến triển từ hệ
bạch huyết của da dẫn đến lan rộng và xâm lấn thành ngực, sau đó đến màng
phổi và phổi. Với các yếu tố như kích thước khối u, số lượng hạch nách bị
xâm nhiễm và các đặc tính sinh học khác, ta có thể đánh giá được nguy cơ di
căn xa vi thể [45].
1.5. Lâm sàng
Cơ năng:
Nổi u vú, hạch nách hoặc hạch thượng đòn có thể đau nhức ít, to lên
Tiết dịch bất thường núm vú
Có thể đau nhẹ vùng u, đau nhức âm ỉ liên tục
Gầy sút
do ung thư vú 20-30%. Vai trò của sàng lọc ở độ tuổi 50 đã được khẳng định
[17],[46],[65].
Cần phân biệt rõ sàng lọc khác với chẩn đoán:
- Sàng lọc phát hiện sớm: là quá trình dò tìm các tổn thương bất thường
của tuyến vú có thể là ung thư.
- Chẩn đoán: là để khẳng định tổn thương có phải là ung thư hay không
Chụp vú Mammography vẫn là phương pháp hiệu quả nhất trong sàng
lọc, chụp vú có vai trò giúp phát hiện sớm các tổn thương còn tiềm ẩn, chụp
15
vú kết hợp với thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào để chẩn đoán xác định
và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp với từng bệnh nhân [41],[42].
1.6.2. Siêu âm
Qua thực tế lâm sàng và thử nghiệm cho thấy siêu âm tuyến vú có giá trị
để phân biệt u nang với những tổn thương đặc của vú.
1.6.3. Tế bào
Trong vài thập kỷ qua, chẩn đoán tế bào qua chọc hút bằng kim nhỏ đã
được phát triển rộng rãi nhiều nước trên thế giới và nó được coi là một
phương pháp quan trọng trong chẩn đoán ung thư, đặc biệt với ung thư vú.
Cùng với chụp Xquang tuyến vú, chẩn đoán tế bào học đã góp phần phát hiện
sớm ung thư vú, nâng cao tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân nhờ phát hiện sớm
và điều trị kịp thời[78], [85].
- Phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ
Đây là phương pháp hay sử dụng nhất. Người ta sử dụng bơm kim tiêm
chọc vào khối u để lấy ra một ít dịch u. Với những u nhỏ hoặc khó sờ thấy, có
thể chọc kim dưới hướng dẫn của siêu âm. Dịch u được lấy ra, phết vào lam
kính, cố định, nhuộm và đọc kết quả trên kính hiển vi quang học.
Ngày nay, phương pháp chọc hút kim nhỏ còn được sử dụng trên những
tổn thương không sờ thấy, đó là chọc hút tế bào qua định vị không gian ba
chiều dưới hướng dẫn của chụp vú.[22],[28],[36].
- Phương pháp áp lam.
- Lâm sàng
- Tế bào học
- Chụp Xquang tuyến vú
Nếu một trong 3 phương pháp này còn nghi ngờ thì phải sinh thiết để
chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán xác định ung thư vú cũng như chẩn đoán xác định bất kỳ một
ung thư nào khác đều nhất thiết phải có sự khẳng định của mô bệnh học. Mô
bệnh học được coi như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương không phải ung thư vú:
- U xơ tuyến vú: thường gặp ở phụ nữ trẻ. U thường tròn nhẵn, ranh giới
u rõ ràng, di động. Để chẩn đoán phân biệt cần chụp Xquang tuyến vú kết hợp
xét nghiệm tế bào.
- Viêm giãn tuyến vú: chảy dịch đầu vú dai dẳng, lúc đầu là dịch vàng
trong sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã đậu có mùi
hôi, một số khác chảy dịch máu.
- Viêm xơ tuyến vú nang hóa: Có thể gặp một hoặc nhiều nang nhỏ rải
rác cả hai bên tuyến vú, khi khám có cảm giác căng, cần siêu âm chẩn đoán
loại trừ.
- Áp xe tuyến vú: có triệu chứng của sưng - nóng - đỏ - đau.
- U nhú nội ống: là tổn thương trong lòng ống dẫn sữa, thường hay gặp ở
ống dẫn sữa chính. Tính chất u tròn đều, mềm có thể gây chảy dịch, máu qua
núm vú.
- U mỡ
- U phyloide lành tuyến vú: chẩn đoán phân biệt bằng xét nghiệm tế bào
18
1.7.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh được xếp loại và chẩn đoán xếp giai đoạn TNM theo
hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) 2004 Từ chẩn đoán TNM để
chẩn đoán giai đoạn bệnh như sau:
N3: di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ
trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn
cùng bên.
+ N3a: di căn hạch hạ đòn cùng bên
+ N3b: di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn
hạch nách
+ N3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên
- M: di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
Mo: không có di căn xa
M1: di căn xa bao gồm cả di căn tới hạch bạch huyết thượng đòn cùng bên.
20
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn của Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế
(UICC) năm 2004.
Giai đoạn T N M
0 Tis No Mo
I T1 No Mo
IIA T0 N1 Mo
T1 N1 Mo
T2 No Mo
IIB T2 N1 Mo
T3 No Mo
IIIA T0 N2 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N1 Mo
T3 N2 Mo
IIIB T4 No Mo
T4 N1 Mo
T4 N2 Mo
này chỉ áp dụng cho các ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Những UTV thể
đặc biệt thì hầu hết là những loại có độ ác tính thấp [9],[53],[54].
- Độ I: UTBM thể nhú, thể mặt sàng bao gồm các tế bào đồng đều,
không có hoại tử lòng ống hoặc rất ít.
22
- Độ II: Gồm 3 nhóm:
+ Nhóm thứ nhất gồm các tế bào tăng sinh nhưng không có nhân không
điển hình có thể hình thành thể đặc, thể nhú, thể mặt sàng với hoại tử trung
tâm nhưng không biểu hiện đặc tính bất thục sản về mặt tế bào học của
UTBM nội ống thể trứng cá.
+ Nhóm thứ hai bao gồm thể đặc, thể mắt sàng, thể vi nhú với biểu hiện
không điển hình về mặt tế bào học nhưng không có hoại tử trứng cá.
+ Nhóm thứ ba bao gồm những biến thể hiếm gặp gồm tế bào sáng, tế
bào hình thoi, có hoặc không có hoại tử.
- Độ III: UTBM nội ống biểu hiện cả mức độ không điển hình về mặt tế
bào và hoại tử, bao gồm cả UTBM tế bào nhẫn đơn thuần xếp vào độ III. Tất
cả các UTBM thể trứng cá và ung thư tế bào bán hủy đều được xếp vào độ III.
Độ mô học có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh và có thể coi là
một yếu tố tiên lượng độc lập. Theo nghiên cứu của Tạ Văn Tờ (2004), kết
quả sống thêm 5 năm của ung thư vú độ I là 82,52%, độ II là 66,5%, độ III là
19,23% [38]. Dựa trên độ mô học, các nhà ung thư học đưa ra các phác đồ
điều trị bổ trợ chuẩn mực hơn nhằm giảm các biến chứng và nâng cao tỷ lệ
sống thêm cho người bệnh. Ngày nay xếp độ mô học là công việc thường quy
trong chẩn đoán và điều trị ung thư vú.
1.7.6. Chẩn đoán hóa mô miễn dịch ER, PR và Her-2/neu.
Được sử dụng trong tiên lượng và dự báo khả năng đáp ứng với liệu
pháp điều trị hormon.
1.8. Đặc điểm tổn thương của chụp Mammography và mô bệnh học ung
thư vú giai đoạn sớm (Tis và T1).
1.8.1. Đặc điểm tổn thương ung thư vú trên phim chụp Mammography.
loại ung thư vú.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©