B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
--------***--------

VIT PHNG

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
Và cộng hởng từ của ung th biểu mô
Tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI -2015
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
--------***--------

VIT PHNG

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
Và cộng hởng từ của ung th biểu mô
Tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần

Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh

Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa

ĐM

nền

ĐT
HBV
HCV

Động mạch
Điều trị
Hepatitis B Virus
Hepatitis C Virus

HCC
UTBMTBG
KT
RF
RFA

Hepatocellular carcinoma – ung thư biểu mô tế bào gan
Ung thư biểu mô tế bào gan
Kích thước
Radio Frequency – sóng cao tần.
Radio Frequency Ablation – đốt sóng cao tần.

RECICL

Response Evaluation Criteria in cancer of the Liver

2.2. Xơ gan.......................................................................................................................5
2.3. Rượu và các nguyên nhân khác.............................................................................6
2.4. Độc chất Aflatoxin...................................................................................................6
2.5. Các yếu tố nguy cơ khác.........................................................................................7

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN..................................................................................................................7
3.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers)......................................................7
3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..................................................................9
3.2.1. Siêu âm ,,.........................................................................................................9
3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ,,....................................................................................11
3.2.3. Chụp cộng hưởng từ ,....................................................................................13
3.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA ),,:......................................13
3.2.5. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ (Scintigraphy) ..............................14
3.3. Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học................................................................14
3.4. Chẩn đoán giai đoạn u gan ,,................................................................................14

4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ,,
.........................................................................................................................16


5. ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TẾ BÀO GAN.........................................................................................17
Đánh giá cụ thể sau điều trị 01 tháng bằng CLVT và sau 03, 06 tháng bằng CHT:............18
A: khối u gan vị trí HPT II sát mỏm gan trái và dạ dày, được RFA + bơm dịch ổ
bụng......................................................................................................................................19
B: khối u hoại tử hoàn toàn sau RFA 01 tháng. ....................................................19

6. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................21
7. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................................................................21

TỪ SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN.......29
3. GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
VIỆC ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP
ĐỐT SÓNG CAO TẦN..................................................................................29
PHỤ LỤC 2......................................................................................................7
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là một
trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC
đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do các
bệnh ung thư . Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm
khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người.
Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân
HCC trên thế giới . Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn
quốc nhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá
thường gặp.
Cùng với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn và sự
phát triển của các phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Tuy vậy,
HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề. Thời gian sống trung
bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (trung bình từ 2-8
tháng) . Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp
nhất trong 11 loại ung thư thường gặp .Với tính chất phổ biến và ác tính của
bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.
Điều trị bệnh nhân HCC vẫn là một vấn đề nan giải, trong các phương
pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương

đoán sớm UTBMG và các nốt tổn thương tiền ung thư trên gan xơ. Hơn nữa
sau điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tân thì CHT là phương pháp được
lựa chọn ưu tiên hơn CLVT. Ưu điểm của CHT là không có bức xạ, độ phân
giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng trên các chuỗi xung
trước tiêm (T1 in phase, out phase; T2; Diffusion), sau tiêm (đánh giá đặc
điểm huyết động) cũng như thông tin hữu ích trên các chuỗi xung sử dụng
chất đối từ đặc hiệu tế bào gan.
Để góp phần làm rõ hơn giá trị của CLVT và CHT trong việc theo dõi các
bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) sau khi được điều trị bằng
phương pháp đốt sóng cao tần (RFA). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ của ung thư
biểu mô tế bào gan nguyên phát sau điều trị đốt sóng cao tần” với 2 mục
tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư biểu mô tế bào
gan sau điều trị đốt sóng cao tần.
2.
Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào
gan sau điều trị đốt sóng cao tần.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trên thế
giới. Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc. Tỷ
lệ mắc bệnh rất cao ở các nước châu Á, châu Phi nhưng tương đối thấp ở châu
Âu, châu Mỹ. Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực,.
Khu vực có tần suất mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc, Canada tỷ

3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ 8. Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ
cao nhất trong các loại ung thư ở nam và xếp thứ 5 ở nữ . Những số liệu sơ bộ
này cho thấy ung thư gan thực sự là một thách thức rất lớn với nền y tế nước ta,
tuy nhiên vẫn cần phải có những nghiên cứu dịch tễ có hệ thống trong phạm vi
toàn quốc mới có thể đánh giá đầy đủ mức độ trầm trọng của bệnh này để có biện
pháp phòng, phát hiện sớm và điều trị bệnh hiệu quả ở Việt Nam.
2. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan
2.1. Virus viêm gan
2.1.1. Nhiễm virus viêm gan B:
Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và
bệnh sinh HCC. Có mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất nhiễm HBV và
HCC . Những khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao như châu Á
(chiếm 3/4 tổng số người nhiễm HBV trên thế giới), châu Phi thì tỷ lệ mắc
HCC cũng cao . Nguy cơ mắc HCC tăng gấp 200 lần ở người nhiễm virus B
mạn tính so với người không mang virus viêm gan B, .
Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa nhập
vào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư. Rượu
làm tăng khả năng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ. Tổn thương gen


5

của tế bào gan do DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu của quá
trình sinh ung thư .
Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang
HBsAg (+). Bosch FX và cộng sự thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV
ở bệnh nhân HCC là 60% (40-90%) . Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng Gia
Lợi: 81,5% và của Trần Văn Huy: 85% .
2.1.2. Nhiễm virus viêm gan C
Virus viêm gan C cũng là tác nhân sinh ung thư. Tại Nhật Bản và một số

biểu mô tế bào gan. Những người uống 50-70ml/ngày có nguy cơ mắc
UTBMTBG gấp 2 lần người không uống rượu, thậm chí nếu uống >80g/ngày
và > 10 năm uống rượu thì nguy cơ còn cao gấp 5-7 lần . Rượu cũng là
nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và HCC ở một số nước châu Âu.
Một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô
(hemochromatosis), bệnh Wilson′s, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT)
cũng là nguyên nhân gây HCC trên nền gan xơ.
2.4. Độc chất Aflatoxin
Aflatoxin là độc tố của nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus.
Những loại nấm này thường có trong các loại ngũ cốc được bảo quản lâu dài
trong điều kiện nóng ẩm. Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh. Người
ta đã tìm thấy phức hợp Aflatoxin B1-DNA trong mô gan của bệnh nhân
HCC. Gen p53 là gen ức chế khối u (Tumor supressor gene) bị đột biến ở
codon 249 trên các bệnh nhân HCC sống ở những vùng phơi nhiễm aflatoxin.
Tuy nhiên tình trạng đột biến này lại được thấy nhiều hơn trên các bệnh nhân
có cả nhiễm virut viêm gan B. Tác động sinh ung thư của aflatoxin có thể
cộng hưởng với HBV .
Nước ta nằm trong khu vực địa lý khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, rât thích
hợp cho sự phát triển của nấm Aspergillus. Đặc biệt là người dân có thói quen
sử dụng các thực phẩm tích trữ trong cộng đồng, nhất là các loại ngũ cốc phơi
khô như khoai, sắn, đậu, lạc, nấm.... Các nguồn thực phẩm ngày có nguy cơ


7

cao chứa độc tố Aflatoxin, góp phần vào yếu tố nguy cơ cho sự phát triển ung
thư tế bào gan.
2.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Ngoài các yếu tố nguy cơ đã được biết rõ ở trên, một số yếu tố nguy cơ
khác cho sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan cũng được đề cập, mặc

αFP thay đổi theo các đối tượng nguyên cứu và giá trị ngưỡng của chỉ số bình
thường : 52-80% và 90-98%.
Theo Dr. Terence CW Poon , độ nhạy và độ đặc hiệu của αFP trong chẩn
đoán HCC ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau thay
đổi như sau:
Giá trị αFP
Độ nhạy (%)
Độ đặc hiệu (%)
αFP > 615 ng/ml
56,4
96,4
αFP > 530 ng/ml
56,4
94,5
αFP > 445 ng/ml
56,4
94,5
αFP > 100 ng/ml
72,6
70,9
αFP > 20 ng/ml
87,1
30,9
Việc chọn mốc giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của αFP
chưa hoàn toàn thống nhất. Tại Nhật Bản Okuda lấy mức αFP>200ng/ml với
độ nhạy là 77,6%. Mốc này cũng là mốc giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế
bào gan trong hướng dẫn thực hành điều trị của Hiệp Hội Gan mật Mỹ và
Châu Âu hiện nay.
Tuy nhiên theo một số tác giả việc chọn mốc chẩn đoán có ý nghĩa của
αFP còn phụ thuộc vào tần suất mắc bệnh ở các khu vực khác nhau. Những

các phủ tạng khác.Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong
các quai ruột, sẹo thành bụng, và là một phương pháp phụ thuộc nhiều vào
người thăm khám.
 Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm B – Mode
Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khối
hỗn hợp âm. Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó
(mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa).
Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan xung


10

quanh, có ranh giới rõ ràng. Theo thời gian những khối u to dần và trở nên
tăng âm hơn do có hiện tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử
chưa hóa lỏng, giãn các xoang hang trong u và có viền giảm âm xung quanh
được gọi là đấu hiệu viền bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (Halo sign).
Siêu âm phát hiện dễ dàng trong những trường hợp khối u có ranh giới rõ ràng,
giảm âm và có viền giảm âm xung quanh. Ngược lại siêu âm phát hiện khó khăn
trong các trường hợp tổn thương đồng âm, ranh giới không rõ ràng hoặc trong
các trường hợp khôi u có vách bên trong hoặc khối u có bóng cản.
Siêu âm không chỉ có giá trị trong phát hiện tổn thương khu trú ở gan mà
còn có thể xác định các tổn thương kèm theo của gan như xơ gan, đánh giá
các cấu trúc mạch máu, đường mật trong và ngoài gan, tình trạng lách to, cổ
chướng, tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa..
 Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm Doppler ,:

 Siêu âm Doppler và Doppler năng lượng:
Siêu âm Doppler màu giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan so
với siêu âm thường. Trên siêu âm Doppler, u gan thường biểu hiện với đặc
điểm vùng giàu mạch máu so với nhu mô gan lành xung quanh. Siêu âm

Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu được
hình ảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn. Thuốc cản
quang với liều là 2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với
tốc độ 3-5ml/s. Pha động mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 2530s, pha tĩnh mạch cửa được thực hiện sau 60-70s và pha muộn sau 3phút .
Bề dày lát cắt 5,7 hoặc 8mm.
Trên hình ảnh CLVT, HCC thường biểu hiện dưới dạng khối đơn độc
hoặc đa khối với ranh giới rõ ràng so với nhu mô gan lành xung quanh.


Thể khối


12

Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một vùng
giảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các trường
hợp có vôi hóa trung tâm. Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cản
quang mạnh, sớm ở thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn so
với nhu mô gan lành xung quanh và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch biểu
hiện là khối giảm tỷ trọng hơn so với nhu mô gan lành xung quanh, trong thì
muộn các khối HCC càng giảm tỷ trọng hơn. Vùng trung tâm khối đôi khi
không đều do chảy máu hoặc hoại tử.
 Thể thâm nhiễm
Ranh giới phần u với nhu mô gan lành thường không rõ và khó phân
biệt. Các ổ tổn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khối lớn chia
thành nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnh
mạch cửa. Hình ảnh cắt lớp vi tính của thể ung thư này có thể còn thấy dưới
dạng những khoang giảm đậm không đều, không có bờ rõ do u lan rộng
và/hoặc nhồi máu do tắc nhánh tĩnh mạch cửa.
Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn HCC. Phương pháp

Bởi vì cường độ tín hiệu trên hình ảnh CHT không phụ thuộc vào mức độ
lắng đọng lipiodol, cho phép đánh giá chính xác hơn bản chất vùng tổn
thương đã được điều trị, nhất là trong các trường hợp tổn thương lắng đọng
Lipiodol không hoàn toàn trên hình ảnh chụp CLVT.
Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ
bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu. Cho phép chẩn đoán phân biệt
HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%.
3.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA ),,:
Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị qua
động mạch như nút mạch hóa chất khối u gan.


14

Hình ảnh của khối HCC là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ
dòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức
u, có thể có hình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì động mạch.
Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ
nhạy cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch.
3.2.5. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ (Scintigraphy)
Phương pháp xạ hình thông thường chỉ phát hiện được các tổn thương có
kích thước lớn hơn 2cm, những tổn thương nằm sâu trong gan thường khó
phát hiện. Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon
đơn, kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn
nhưng thực hiện phức tạp và đắt tiền nên chỉ mới sử dụng ở các trung tâm lớn
3.3. Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học
Mô bệnh học là phương pháp xác định chính xác nhất trong các phương
pháp chẩn đoán ung thư tế bào gan. Hiện nay hay dùng nhất là phương pháp
sinh thiết bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp vi tính (CLVT),
vừa an toàn vừa đảm bảo được chẩn đoán mô bệnh học. Nguyễn Đại Bình và

A
B
C
D

Đặc điểm khối u
Một khối, kích thước < 2cm

Child-Pugh

Không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Một khối
Không quá 3 khối, mỗi khối ≤3cm
Nhiều khối lớn
Xâm lấn mạch máu hoặc ra ngoài gan
Bất kỳ trạng thái nào

PTS

A

0

A, B

0

A, B
A, B
C

3 điểm
Trung bình
>3(50)

18

Khuyên dùng CT 4 thì: trước tiêm, động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa
(60-70s), thì muộn (≥ 12os), tốc độ tiêm 4-5mL/s.
- Cộng hưởng từ (MRI):
Protocol cho máy 1.5 và 3T
+ Axial GRE in-out phase T1W
+ Axial T2W TSE FS
+ Axial, Coronal T2W HASTE
+ DWI
+ T1W 3D precontrast, dynamic + Gd
Đánh giá cụ thể sau điều trị 01 tháng bằng CLVT và sau 03, 06
tháng bằng CHT:
- Đánh giá sau 01 tháng
Mức độ đáp ứng khối u gan: Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang,
đánh giá mức độ ngấm thuốc của tổn thương trước và sau tiêm. Dựa vào tiêu
chuẩn đánh giá mới RECICL (Response Evaluation Criteria in cancer of the
Liver) của hội nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (2009) đã kế thừa và phát
triển 2 tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến trước đó là WHO năm 1980 và
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Group - 1998):
o Đáp ứng hoàn toàn (TE 4): toàn bộ khối u không ngấm thuốc cản
quang động mạch, tổ chức hoại tử 100%


19

Hình 1.1. Hình ảnh bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau điều trị.
A: khối u gan vị trí HPT II sát mỏm gan trái và dạ dày, được RFA + bơm
dịch ổ bụng.
B: khối u hoại tử hoàn toàn sau RFA 01 tháng.