1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ (PĐMC) là sự giãn bệnh lý của động mạch chủ
(ĐMC) ảnh hưởng lên một hay nhiều đoạn của ĐMC, sự giãn này ít nhất gấp
1.5 lần đường kính bình thường của ĐMC đoạn đó
Phình động mạch chủ đã được biết đến rất lâu và được mô tả lần đầu
tiên vào năm 1550 bởi Antoine de Saporta sau đó là André Vesale. Phình động
mạch chủ bụng được phẫu thuật lần đầu vào năm 1951 do Charles Dubost [1].
Phình động mạch chủ là khu vực động mạch có trương lực yếu và
phồng lên, động mạch chủ là mạch máu lớn cung cấp máu cho cơ thể. Động
mạch chủ chạy từ tim qua giữa ngực và bụng. Bởi vì ĐMC cung cấp máu
chính cho cơ thể, vỡ PĐMC có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng [1].
Xơ vữa động mạch được xem là căn nguyên hàng đầu của các trường
hợp PĐMC nhất là PĐMC bụng. Đối với PĐMC ngực còn có thể kể thêm các
nguyên nhân khác như giang mai, bệnh thuộc về nhóm mô liên kết như bệnh
giãn vòng van ĐMC (Annulo aortic ectasia), hội chứng Marfan, chấn thương,
nhiễm trùng [1], [2].
Tăng huyết áp được xem là yếu tố góp phần quan trọng đưa đến các
trường hợp bóc tách động mạch chủ [3].
Điều trị phẫu thuật khi có chỉ định là cắt bỏ đoạn phình, thay bằng ống
ghép. Tuỳ theo vị trí túi phình mà kỹ thuật mổ sẽ thay đổi và có thể đòi hỏi
phải sử dụng đến tuần hoàn ngoài cơ thể. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong
phẫu thuật và gây mê hồi sức nhưng đây vẫn là phương pháp điều trị khó
khăn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cao 20 - 30% theo một số
nghiên cứu ở Mĩ [4].


2
Với sự phát triển của ngành Tim mạch học can thiệp, người ta đã bắt đầu

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Galien là người đầu tiên mô tả một “ Phình động mạch”. Phình động
mạch ngoại vi được biết sớm hơn, chủ yếu sau chấn thương.
Vào đầu thế kỷ XX người ta phẫu thuật thắt đầu gần và đầu xa của khối
phình nhưng đều bị thất bại. Năm 1864 Moore đã luồn một đoạn chỉ kim loại
vào trong lòng khối phình động mạch với mục đích tạo ra huyết khối bên
trong túi phình [6].
Vào năm 1992 Laborde và parodi thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch
đầu tiên để điều trị PĐMCB, kỹ thuật này ngày càng phát triển và được chỉ
định rộng rãi ở các nước phát triển [7].
Chụp cắt lớp vi tính là một trong những ứng dụng quan trọng của tia X
đối với y học. Kỹ thuật này đã được phát triển từ đầu những năm 1970 bởi
Godfrey N. Hounsfield và tiến sĩ Allan MacLeod Cormack - người đã xây
dựng những giải pháp về toán học và được nhân giải thưởng Nobel về y học
năm 1979. Trên thế giới cắt lớp vi tính đa dãy ( Multislice Spiral Computer
Tomography – MSCT) ra đời cho phép thu được nhiều lát cắt trong mỗi lần
quay bóng. Thời giãn chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal
resolution) và độ phân giải không gian ( spatial resolution ) cao của những thế
hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng bộ của điện tâm đồ đã làm cho hình ảnh
trở nên trung thực hơn.


4
Ferrane J. Aronberg DL. (1988), Moeller TB. (2000) đo đạc kích thước
động mạch chủ ngực bình thường trên chụp cắt lớp điện toán quy ước [8], [9].
Rozenblit A. (1995) nêu bật vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong
theo dõi kích thước PĐMCB, huyết khối và giá đỡ sau khi đặt để điều trị
PĐMCB [10].

ước, đánh giá toàn diện cấu trúc mạch máu như tái tạo đa mặt phẳng và tái tạo
3 chiều, đánh giá chính xác liên quan của túi phình với các mạch máu, tình
trạng xơ vữa, huyết khối, bóc tách, tình trạng động mạch thận, phình động
mạch chậu kết hợp [15].
Ở Việt Nam chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã được thực hiện từ năm 2005
tại Thành phố Hồ Chí Minh và tháng 11 năm 2006 tại Khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội.
Phình động mạch chủ có xu hướng ngày càng gia tăng, bệnh nhân đến
bệnh viện thường đã có triệu chứng lâm sàng. Nhiều bệnh viện lớn trong toàn
quốc đã chẩn đoán và điều trị thành công loại bệnh này.
1.2. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ [16].
1.2.1. Cấu tạo của thành mạch máu.
Thành của mạch máu do ba lớp áo tạo nên:
- Lớp áo trong hay lớp nội mạc (tunica intima) được tạo bởi lớp thượng
mô vảy ( gọi là nội mô) nằm trên một màng đáy. Nội mô là một lớp tế
bào liên tục, lót mặt trong của tim và tất cả các mạch máu.
- Lớp áo giữa (tunica media) thường là lớp dày nhất do các sợi chun và các
sợi cơ trơn tạo nên. Các sợi chun làm cho mạch máu có tính đàn hồi.


6
- Lớp áo ngoài (tunica externa) chủ yếu là do mô xơ tạo nên.

Hình 1.1 A: Cấu tạo mạch máu B: Van tĩnh mạch
1.2.2. Động mạch chủ và sự cấp máu ở ngực và bụng
1.2.2.1. Động mạch chủ
Là thân động mạch chính của hệ tuần hoàn. Các nhánh bên và nhánh
cùng của nó dẫn máu đi nuôi khắp cơ thể.
Bắt đầu từ tâm thất trái, động mạch chủ chạy lên trên, ngang mức đốt
sống ngực 4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực,

Nối tiếp với ĐMC lên, cung ĐMC chạy cong sang trái và hướng ra sau
tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái. Cung ĐMC
nằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực 4.
Trên phim X quang ngực, cung ĐMC tạo nên một cung lồi ở phía bên
trái bóng mờ của tim.
Ở người ViệtNam, cung ĐMC có đường kính trung bình là 19,1 mm.

• Liên quan
- Phía trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái và
những nhánh tim cuả thần kinh lang thang trái.


8
- Phía sau: là khí quản và thực quản.
- Phía dưới: liên quan với chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, có dây
chằng động mạch; phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanh quản
trái.
- Phía trên: là các nhánh bên của nó và trước các nhánh bên này là tĩnh
mạch tay đầu trái.

• Nhánh bên
Có ba nhánh bên lớn:
- Thân động mạch cánh tay đầu.
- Động mạch cảnh chung trái.
- Động mạch dưới đòn trái.
Các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên.
1.2.2.4. Động mạch chủ xuống
Động mạch chủ xuống là đoạn tiếp nối từ cung ĐMC cho đến chỗ chia
đôi, đường kính nhỏ hơn hai đoạn đầu.
Phần tiếp nối giữa cung ĐMC và ĐMC xuống còn được gọi là eo

máu cho màng ngoài tim, màng phổi, phế quản, thực quản và các nhánh
thành ngực:
+ Các động mạch phế quản: có 1-2 động mạch mỗi bên và đi sau phế
quản chính.
+ Các động mạch trung thất: là các nhánh nhỏ cấp máu cho phần sau
màng ngoài tim.
+ Các động mạch thực quản: 1-2 động mạch nhỏ mỗi bên.
+ Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần dưới của động mạch
chủ ngực, cấp máu cho mặt trên phần sau cơ hoành.


10
+ Các động mạch gian sườn sau: thường có 9 cặp động mạch gian sườn
sau, xuất phát từ mặt sau của ĐMCN. Các động mạch này đi vào 9 khoảng
gian sườn cuối.

 Động mạch chủ bụng

• Đường đi
Động mạch chủ bụng bắt đầu từ lỗ ĐMC của cơ hoành (ngang mức đốt
sống ngực 12) chạy xuống dưới dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sau
phúc mạc, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4 thì chia thành hai động mạch
chậu chung phải và trái.

• Liên quan
- Phía trước: là phúc mạc thành sau của ổ bụng, và qua phúc mạc liên
quan từ trên xuống với hậu cung mạc nối, tuỵ, tĩnh mạch thận trái, phần
ngang tá tràng và rễ mạc treo ruột non.
- Phía sau với cột sống thắt lưng.
- Bên phải với tĩnh mạch chủ dưới.

có thể đến 35mm ở người 60 tuổi [19].
Tổng hợp các kết quả trên có thể nối là PĐMC ngực khi đo đường kính
ĐMCN thấy trên 40mm ở đoạn lên, trên 35mm ở đoạn quai và trên 30mm ở
đoạn xuống. Đó là con số mà chúng ta thường sử dụng lâu nay để chẩn đoán
PĐMCN.


12
Thực tế ở người Việt Nam các số đo này có thể nhỏ hơn nhưng do chưa
có công trình đo đạc đường kính bình thường của ĐMCN bằng chụp cắt lớp
điện toán nên tiêu chuẩn chẩn đoán này vẫn ngầm được chấp nhận.

1.3.2. Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch chủ
1.3.2.1. Phình động mạch chủ bụng
PĐMCB thường gặp ở người nhiều tuổi, theo Văn Tần và cộng sự đa ố
bệnh nhân 60 - 70 tuổi, nam/ nữ = 2 - 3 lần, theo Braunwald tuổi dễ bị là 55 ở
nam và trên 70 ở nữ, nam/nữ = 4 - 5 lần.
Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu ở nhóm bệnh nhân cao
tuổi, ở các bệnh nhân trẻ có thể tìm thấy các nguyên nhân khác như Takayasu,
nhiễm trùng [2].
Do các đặc điểm đặc biệt về cấu trúc giải phẫu và áp lực lên thành mạch,
đa số các trường hợp PĐMCB đều khu trú dưới động mạch thận, một số ít
PĐMCB ở trên các động mạch thận và có thể kết hợp với PĐMCN[1], [2].
PĐMCB thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình
cờ khi thăm khám bụng phát hiện khối đập theo nhịp mạch hoặc siêu âm bụng
vì lý do khác [14], [20].
Thiếu máu chi dưới từ đi cách hồi đến hoại tử chi cũng có thể là nguyên
nhân đi khám bệnh [1], [2].
Biến chứng đáng sợ nhất trong diễn biến tự nhiên của PĐMCB là vỡ túi
phình gây tử vong, tỉ lệ tử vong là 30 – 70%, theo Braunwald tử vong trước khi



14
dụng cụ đặt vào đúng vị trí trong túi phình. Nhờ màn tăng sáng của một máy
X quang hướng dẫn để đặt stent graft cho đúng vị trí. Trong thập kỷ 80, ông
đã đặt thử cho 43 con chó. Từ năm 1990 đến 1995, ông đã đặt cho 88 bệnh
nhân, gồm có những bệnh nhân bị phình chỉ ĐMC hay cả ĐMC lẫn động
mạch chậu. Tất cả những bệnh nhân này đều có ít nhất một bệnh kết hợp. Kết
quả tốt đạt được 75% cho phình động mạch chủ và chậu, 84% cho ĐMC. Số
thất bại hầu hết do dò máu 2 đầu mạch ghép hay dò các mạch tạng, 8% tử
vong trong 30 ngày điều trị. Các bệnh nhân tốt phục hồi nhanh, ăn sáng ngày
hôm sau, đi bộ sau mổ 24-48 giờ và xuất viện sau 3-4 ngày. Biến chứng gồm
2 bệnh nhân bị máu tụ lớn ở bẹn, 1 dò đầu trên, 1 tổn thương động mạch chậu
ngoài, 1 thuyên tắc động mạch nhỏ và 1 dò chỗ cuối mạch ghép. Ngay sau
thành công của Parodi, các hãng chế tạo dụng cụ đã làm ra nhiều loại stent
graft và phẫu thuật này đã được ứng dụng ngay sau đó ở các nước tiên tiến
[23], [24], [25], [26], [27].
Cho đến nay hàng ngàn bệnh nhân được mổ với phẫu thuật trên chẳng
những ở ĐMCB dưới thận mà cả các động mạch chủ ngực và ngực-bụng [28],
[29], [30], [31], [32].
Stent graft là một trong những phương pháp điều trị bệnh lý ĐMC hiện
đại nhất và an toàn cao hơn hẳn phương pháp mổ hở thông thường. Stent graft
phù hợp với hầu hết các bệnh nhân phình động mạch chủ, kể cả những bệnh
nhân lớn tuổi có phình động mạch chủ kích thước lớn đi kèm nhiều bệnh lý
phức tạp
Thay vì điều trị bằng phương pháp mổ hở truyền thống với đường mổ
dài, thời gian thực hiện lâu, hồi phục chậm và nhiều biến chứng. Kỹ thuật
stent graft giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện, an toàn với đường
mổ nhỏ đẹp, hiệu quả vượt trội so với phương pháp phẫu thuật truyền thống.


thành mạch cấp. Theo một số nghiên cứu ở châu Âu, tỷ lệ tử vong cuả bệnh
nhân can thiệp có chuẩn bị từ 0- 4,9% trong khi tỷ lệ này ở những bệnh nhân
can thiệp mạch cấp 9-18% [34], [35], [36]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong sớm trong
vòng 30 ngày của điều trị can thiệp nội mạch vẫn thấp hơn điều trị phẫu thuật,
kết luận này đã được báo cáo từ một nghiên cứu trên 5888 bệnh nhân ở châu
Âu, Mĩ và Canada năm 2010 [34].
Ngoài tai biến tử vong, liệt tuỷ là tai biến trầm trọng thứ hai có thể gặp
phải. Tỷ lệ liệt tuỷ do tắc mạch tuỷ vào khoảng 0-6% [35], [36]. Tai biến liệt
tuỷ liên quan đến bệnh lý động mạch, theo nghiên cứu của nhóm Eurostar cho
thấy, tỷ lệ liệt tuỷ ở nhóm bênh nhân phình mạch là 4% trong khi tỷ lệ này ở
nhóm bệnh nhân bóc tách thành mạch là 0,08% [35]. Cũng như tai biến tử
vong, tỷ lệ tai biến liệt tuỷ sau can thiệp luôn thấp hơn liệt tuỷ sau phẫu thuật
theo nghiên cứu đa trung tâm từ 5888 bệnh nhân [34].
Rò stent ( Endoleak): Rò stent là hiện tượng có dòng chảy vào giữa
stent và thành mạch. Tuỳ theo nguyên nhân và hiện tượng này được chia làm
5 loại:
• Loại 1: Dòng chảy qua vị trí tiếp xúc của stent với thành mạch ở đầu
gần hoặc đầu xa stent.
• Loại 2: Dòng chảy trào ngược từ một nhánh bên của lòng mạch đã
được bịt bởi stent.
• Loại 3: Dòng chảy qua lỗ rách stent.
• Loại 4: Dòng chảy qua vi lỗ của stent.


17
• Loại 5: Dòng chảy gây biến dạng stent tạo nên một phình mạch mới.
Trong các loại trên thì rò stent loại 1 và loại 3 coi như thủ thuật thất bại
và có chỉ định điều trị cấp cứu [37].
Ngoài ra, một số biến chứng liên quan đến đặt stent được mô tả như suy
thận do dùng thuốc cản quang, rách nội mạc động mạch chậu, đùi do kích

rất rõ [42].
Phương pháp chẩn đoán này giải quyết được những hạn chế của Siêu
âm tim qua thành ngực trong việc nghiên cứu bệnh lý ĐMCN [43], [44].
Để chẩn đoán nhanh và dễ hơn, đỡ gây khó chịu cho bệnh nhân, đầu dò
thực quản từ loại chỉ có một mặt cắt ( Monoplane), hiện đã có đầu dò 2 mặt
cắt ( Biplane ) và đa mặt cắt xoay được 1800 (Multiplane) [42], [43], [44].
Kỹ thuật khảo sát ĐMCN
Từ nhất cắt ổ đáy tim, điều khiển mặt cắt về 135 0 sẽ thấy ĐMCN lên
theo chiều dọc.
Đầu dò được rút lên và xoay ra sau nhược chiều kim đồng hồ sẽ thấy
ĐMCN xuống, xoay mặt cắt 900 để khảo sát ĐMCN xuống theo chiều dọc.


19
Sau khi đã xem xong ĐMCN xuống, kéo đầu dò lên cao , sẽ thấy quai
ĐMC nằm ngang, xoay mặt cắt về 900 sẽ thấy quai ĐMC và động mạch dưới
đòn trái.
1.4.4. Siêu âm bụng
Siêu âm bụng 2 chiều kết hợp Doppler góp phần quan trọng trong việc
phát hiện ra các PĐMCB tiền lâm sàng [3], [45].
1.4.5. Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan)
1.4.5.1. Lịch sử phát triển
1946: Takahashi thông báo kỹ thuật chụp X quang xoay, trong đó ảnh X
quang có được do các ống X quang xoay quanh giường xoay. Nhờ có một bảo
chì khe hẹp đặt trước phim X quang nên các tia X sã tạo nên những chùm
dạng quạt mỏng. Tác giả tái tạo ảnh bằng cách phóng lại lên giấy vẽ những
hình ảnh cắt ngang cách quãng 100 này.
Tuy hình ảnh thu được có độ ly giải kém nhưng đóng góp một vai trò
hết sức quan trọng đối với sự hình thành kỹ thuật chụp cắt lớp ban đầu.
1963: Comack chứng minh các hình ảnh cắt ngang có thể tái tạo được

Cùng một thời gian chụp thì thể tích quét tăng nhiều hơn.
Cùng một thể tích quét thì thời gian chụp nhanh hơn, bệnh nhân bớt bị
nhiễm xạ hơn, giảm độ nhiễu hình ảnh hơn.
Cùng một thể tích quét và thời gian chụp thì lát cắt mỏng hơn, độ phân
giải hình ảnh cao hơn.
1.4.5.5. Các dấu hiệu chẩn đoán:


21
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ:
Chẩn đoán xác định, đo đường kính ngang, dọc, giới hạn trên dưới.
Khảo sát huyết khối, bóc tách, vôi hoá thành.
Liên quan của túi phình với các mạch máu khác.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG
Nghiên cứu bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị phình động mạch
chủ bằng đặt stent graft.
Các bệnh nhân nghiên cứu đều được chẩn đoán và điều trị tại Viện tim
mạch Quốc Gia-Bệnh viện Bạch Mai và được chụp cắt lớp vi tính đa dãy sau
đặt stent graft phình động mạch chủ.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT đa dãy phình động mạch
chủ sau điều trị stent graft.
- Các hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.6.2. Các bước tiến hành
2.6.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
- Tập hợp hồ sơ bệnh án lưu trữ, thu thập số liệu cần nghiên cứu điền
vào bệnh án mẫu. Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.
2.6.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
- Hỏi bệnh:
+ Hỏi bệnh nhân triệu chứng cơ năng xuất hiện trước khi chỉ định chụp
CLVTĐD.


24
+ Xác định thời điểm xuất hiện các rối loạn chức năng (khàn tiếng, khó
thở, đau ngực...), tính chất, diễn biến của các rối loạn chức năng.
+ Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, uống rượu...
+ Tiền sử bệnh tật: các bệnh mạn tính, bệnh toàn thân...
- Thăm khám lâm sàng trước và sau điều trị
Khám hệ tuần hoàn, hệ hô hấp....
- Các thăm khám cận lâm sàng phối hợp:
+ Chụp Xquang phổi thẳng
+ Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng
+ Điện tim
+ Các xét nghiệm khác như: Thăm khám chức năng hô hấp, tim mạch,
các xét nghiệm cơ bản...
- Chỉ định chụp CLVTĐD để phát hiện các biến chứng có thể gặp sau
điều trị.
2.6.3. Chỉ định và chống chỉ định chụp CLVTĐD sau điều trị stent graft
phình động mạch chủ
2.6.3.1. Chỉ định
• Đau ngực cấp sau đặt stent graft: Phình tách, máu tụ trong ĐMC...
• Nghi ngờ hẹp ĐMC.


Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân.