Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai - Pdf 48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xốp xơ tai là một bệnh lý của tai giữa và tai trong, liên quan đến
loạn dưỡng của mê nhĩ xương nguyên phát dẫn đến hậu quả là cứng khớp
bàn đạp – tiền đình. Đây là một trong những nguyên nhân gây điếc tiến
triển ở người lớn [1], [2].
Bệnh được ghi nhận từ rất lâu, lần đầu tiên sự cứng khớp bàn đạp được
mô tả bởi Valsava năm 1704 [1], [3] nhưng đến nay vẫn còn nhiều vấn đề
đang được bàn cãi về cơ chế bệnh sinh, xác định chẩn đoán và phương pháp
điều trị. Tên gọi của bệnh với khối anh ngữ là otosclerosis (xơ tai), còn với
khối pháp ngữ là otospongiose (xốp tai). Ở Việt Nam, giáo sư Võ Tấn (chủ
nhiệm bộ môn Tai mũi họng, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1978 -1994) gọi bệnh là
xốp xơ tai [4], [5].
Trước kia, chẩn đoán xốp xơ tai chủ yếu dựa vào tiền sử, khám lâm
sàng và đo thính lực. Theo một nghiên cứu thì khả năng mắc bệnh của những
trẻ có bố hoặc mẹ mắc xốp xơ tai cao gấp nhiều lần so với trẻ bình thường,
điều này chứng tỏ bệnh mang tính chất gia đình [6], [7]. Bệnh gặp nhiều ở
phụ nữ trẻ, đang ở độ tuổi lao động với triệu chứng ban đầu là giảm sức nghe
mức độ tăng dần, thường là hai bên dẫn đến giảm sút khả năng lao động.
Bệnh nhân xốp xơ tai có thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp
với kết quả soi tai màng nhĩ bình thường [8]. Do chẩn đoán dựa trên các yếu
tố trên nên vẫn có tỷ lệ chẩn đoán nhầm với các nguyên nhân gây ra nghe
kém khác, đặc biệt với các nguyên nhân gây nghe kém dẫn truyền có màng tai
bình thường như dị dạng chuỗi xương con, cố định đầu xương búa, hở ống
bán khuyên bên,…[9]. Từ khi CLVT đa dãy ra đời, đã có nhiều nghiên cứu
trên thế giới chỉ ra CLVT góp phần làm tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng bệnh [10],
[11]. Vai trò của phương pháp này ngày càng được khẳng định do có độ nhạy,

2

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU HÌNH THỂ VÀ CẮT LỚP VI TÍNH LIÊN QUAN XỐP XƠ TAI

1.1.1. Xương bàn đạp và cửa sổ bầu dục
XBĐ là xương nhỏ và nhẹ nhất trong các xương của cơ thể. Xương
có hình dáng giống bàn đạp yên ngựa, bao gồm có chỏm, trụ trước, trụ sau
và đế đạp. Xung quanh đế đạp có dây chằng vòng làm cho đế đạp bám chắc
vào cửa sổ bầu dục. Gân cơ bàn đạp chui ra từ mỏm tháp bám vào chỏm
của xương bàn đạp [15].
Trên hình ảnh CLVT, toàn bộ xương bàn đạp nằm ở hòm nhĩ tai giữa.
Cửa sổ bầu dục và đế đạp là vị trí hay gặp nhất trong bệnh lý xốp xơ tai. Vì
vậy nghiên cứu hình ảnh bình thường của vị trí này là rất quan trọng.
Đối với phim chụp CLVT xương đá cần nghiên cứu ít nhất trên 2 mặt
phẳng là mặt phẳng ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang (coronal) để thấy
được mối liên quan trên dưới và trước sau của các thành phần tai giữa cũng
như tai trong.
Cấu tạo của XBĐ bao gồm:
 Chỏm xương bàn đạp : Chỏm XBĐ có hình ổ chảo để khớp với mỏm
đậu (lenticular) của ngành xuống xương đe.
 Cành xương bàn đạp
XBĐ có 2 cành: cành trước và cành sau. Hai cành này bám vào cực
trước và cực sau của đế đạp, tạo thành hình vòng cung nối với nhau ở chỏm
bàn đạp. Cành XBĐ có cấu trúc xẻ rãnh lõm ở trong. Cành trước ngắn, mảnh
và ít cong hơn cành sau.

4

5

1

2

6

3
4

5

A

C

B
A 1. Cơ bàn đạp
2. Trụ trước
3. Mép trước cửa sổ bầu
dục
4. Đế đạp
5. Trụ sau
6. Chỏm XBĐ

Cửa sổ bầu dục

B

nhĩ. Chỗ nối giữa 2 đoạn, thần kinh mặt gập góc gọi là gối thần kinh mặt, tại
đây có hạch gối.
- Đoạn ngoài sọ: chui vào tuyến mang tai và toả ra các nhánh tận tạo
thành đám rối mang tai.
Đoạn II dây VII nằm trong cống Fallop, có vỏ xương mỏng, đi dưới ống
bán khuyên bên. Đoạn này nằm ở trước trên đế đạp, trong một số trường hợp
có thoát vị dây này làm cho dây VII sát đế đạp, có thể có vỏ xương hoặc
không có vỏ xương.

A

B

C

Hình 1.3. CLVT các lắt cắt qua các đoạn dây VII [18]
A: Axial qua gối dây VII

B: Axial qua đoạn II

C: Coronal qua đoạn II

1. Bình thường
2. Lồi, có vỏ xương
3. Lồi, không vỏ xương
4. Lồi, không vỏ, sát đế
đạp

Hình 1.4. Phân loại độ lồi dây VII của Schawtze [20]

Tiền đình có liên quan chặt chẽ với cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn. Cả hai
cửa sổ này đều tựa vào tiền đình.

8

Ống bán khuyên trên
Tiền đình

Ống bán khuyên bên

Hình 1.7. Lát cắt qua các ống bán khuyên mặt phẳng coronal [21]
Các ống bán khuyên có hình vòm trụ có 2 trụ đi ra từ tiền đình, trong đó
ống bán khuyên trên và sau có chung 1 trụ (commun crus).
 Cửa sổ tròn
Cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục là hai vị trí nối tai giữa và tai trong, đều
dựa vào tiền đình. Trong khi cửa sổ bầu dục được gọi là đường vào tai trong
thì cửa sổ tròn lại được coi là đường ra tai trong. Trong chuỗi truyền các rung
động âm thanh thì cửa sổ tròn cũng có vai trò nhất định.

Cán xương búa
Xương đe

Cửa sổ tròn

Cửa sổ tròn

Hình 1.8. Lát cắt qua cửa sổ tròn mặt phẳng axial (A) và coronal (B)[21]
1.2. BỆNH LÝ XỐP XƠ TAI

phát triển từ lớp này).Lớp trong (endosteal) là lớp màng xương nguyên thủy.
Ngoài ra, các vị trí khác có thể phát triển ổ xốp xơ là đế đạp, bờ sau cửa
sổ bầu dục, phía trước ngoài ốc tai, hố cửa sổ tròn, ống ốc tai (aqueduc de la
cochlée), thành trước ống tai trong [8]

10

 Đại thể:
Linthicum chia ổ xốp xơ thành 2 loại [23]:
- Ổ hoạt động (otospongiose - active): có màu ghi, tăng sinh mạch và có
thể chảy máu, giàu các tế bào nguyên bào xương
- Ổ không hoạt động (otosclérose - inactive): có màu trắng ngà, cứng hơn
do đã được cốt hóa, ít tế bào đang hoạt động và hầu như không có mạch máu.

Hình 1.9. Đại thể ổ xốp xơ vị trí khe trước cửa sổ [24]
 Vi thể
Giai đoạn hoạt động (giai đoạn xốp: spongiosis)
Quan sát ổ xốp xơ dưới kính hiển vi thấy các loại tế bào: hủy cốt bào
(osteoclast), tạo cốt bào (osteoblast), nguyên bào sợi (fibroblast). Các hủy
cốt bào là hoạt động mạnh nhất, làm huỷ xương xung quanh mạch máu gây
ra giãn mạch máu và khoảng quanh mạch.
Khi tổn thương lan đến ụ nhô, các mạch máu dưới niêm mạc vùng ụ
nhô giãn ra, phong phú hơn, tạo nên hình ảnh màu hồng khi quan sát qua
màng tai gọi là dấu hiệu Schwartze [23].
- Giai đoạn không hoạt động (giai đoạn xơ: sclerosis)
Các tạo cốt bào hoạt động mạnh, tạo nên những mô xương mới, giàu
chất tạo keo, ít các chất cơ bản vô định hình, tăng tỷ trọng. Các khoảng quanh
mạch máu và mạch máu trước kia giãn ra thì nay thu hẹp lại, thay thế bằng
các ổ xương mới và tổ chức sợi xơ (fibrosis).

 Vai trò của các Lysosome
 Yếu tố tăng sinh mạch máu (Angiogenesis)

12

1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và thính lực đồ
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng [32]
- Nghe kém: Nghe kém là lý do chính khiến BN đi khám bệnh. BN thường
đã có nghe kém nhiều năm trước nhưng không phát hiện ra. Nghe kém mắc
phải tiến triển chậm, tăng dần, có thể ở một hoặc hai tai nhưng thường là hai
bên, mức độ nghe kém thường không cân xứng nhau. Nghe kém tăng lên rõ
rệt vào các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh. Có dấu
hiệu bàng thính Willis đó là nghe rõ hơn ở nơi ồn ào và đông người [33]
Giai đoạn cuối có biểu hiện nghe kém cả âm cao do tổn thương ốc tai.
- Ù tai: là triệu chứng thường gặp trong xốp xơ tai. Đây là triệu chứng đi
khám của khoảng 30% bệnh nhân xốp xơ. Khoảng 70% bệnh nhân xốp xơ tai
có triệu chứng ù tai kèm theo nhưng chỉ khoảng 30% đi khám vì đây là triệu
chứng gây khó chịu. Ù tai biểu hiện ở một hoặc cả hai bên tai.Ở giai đoạn ổ
xốp xơ hoạt động ù tai thường là tiếng trầm, theo nhịp đập của mạch. Ở giai
đoạn toàn phát ù tai có âm cao và tiếng ù giảm dần vào giai đoạn cuối.
Tiếng ù tăng lên trong các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén,
mãn kinh.
- Chóng mặt: Chóng mặt thực sự và mất thăng bằng thường hiếm biểu
hiện lâm sàng, tuy nhiên theo nghiên cứu về điện rung nhãn cầu thì sự bất
thường về tiền đình được ghi nhận khá phổ biến ở bệnh nhân xốp xơ tai. Tuy
nhiên đây là triệu chứng khó đánh giá vì cần loại trừ rất nhiều bệnh lý gây
chóng mặt khác [32]
 Triệu chứng thực thể

thương 20-30 dB ở tần số 2000Hz, nhưng ở các tần số cao ngưỡng nghe có
thể tốt hơn ở tần số 2000Hz. Không có hiện tượng hồi thính (recrutement).
Nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm: đường khí bị tổn thương nặng, ở
các tần số cao bị tổn thương nặng hơn tần số trầm và có thể nghe kém tới 90
dB. Đường xương bị tổn thương 20-50 dB ở các tần số 500, 1000 và 2000Hz.
Ở tần số cao 4000 và 8000Hz đường xương đi xuống. Hiện tượng hồi thính
không có ở các tần số trầm và có ở các tần số cao.
+ Giai đoạn cuối: tổn thương tai trong nặng. Cả đường khí và đường
xương đều bị tổn thương nặng, đặc biệt ở các tần số cao. Ở tần số 4000Hz
ngưỡng nghe của đường xương trên 40 dB..

14

- Đo nhĩ lượng
Nhĩ đồ có đỉnh nhọn, luôn nằm ở mức áp lực 0mmH2O. Ở giai đoạn xốp
tai nhĩ đồ có đỉnh cao hơn bình thường do lỏng khớp bàn đạp - tiền đình. Giai
đoạn này thường ngắn và chuyển sang giai đoạn cứng khớp với đỉnh nhĩ đồ
tụt thấp. Theo Hannley và Zhao nhĩ đồ xốp xơ tai thuộc loại A theo phân loại
của Jerger, theo Nguyễn Tấn Phong thuộc loại "tung đồ nhĩ lượng" tức chỉ
biến thiên theo trục đứng (trục tung) [35].
 Tiến triển lâm sàng
Nghe kém ngày càng nặng lên đặc biệt vào những thời kỳ thay đổi nội tiết
như dậy thì, thai nghén. Sau nhiều năm sẽ dẫn đến điếc nặng do tổn thương tai
trong. Wayoff cho rằng có khoảng 5% xốp xơ tai tiến triển “ác tính” ý nói mức
độ nhanh chóng lan vào tai trong gây nên điếc, chóng mặt và ù tai.
1.2.5. Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh
1.2.5.1. Cắt lớp vi tính
 Hình ảnh ổ xốp xơ:
Như đã đề cập ở trên, ổ xốp xơ nguyên phát có thể phát triển ở các vị

Hình 1.10. Lát cắt ngang qua đế đạp bình thường (A) và đế đạp dày (B)[37]

Hình 1.11. Năm giai đoạn tổn thương đế đạp theo Portmann [36]
- Cửa sổ tròn
Theo Meyerhoff và Shuknecht, khoảng 30% các trường hợp có ổ xốp xơ
ở cửa sổ tròn. Tuy nhiên hiếm khi cửa sổ tròn bị lấp hoàn toàn và tổn thương
đơn độc mà thường kết hợp với ổ xốp xơ vị trí khác.

B

C
Hình 1.12. Ổ xốp xơ vị trí quanh cửa sổ tròn [20]

- Ốc tai:
Ổ xốp xơ ở các vòng xoắn của ốc tai gặp khoảng 14%.

16

- Các vị trí ít gặp hơn là các ống bán khuyên, thành trước ống tai trong.
- Một thể đặc biệt của xốp xơ là xốp xơ chuỗi xương con, trường hợp này rất
hiếm gặp.

A

B

C

Type III: ổ giảm tỷ trọng >1mm, tiếp xúc với ngoại

vi màng ốc tai
-

Type IVa: ổ xốp xơ lan vào phía dưới, trước –

17

trong ốc tai.
Type IVb: ổ xốp xơ lan ra phía sau ốc tai, quanh

-

các ống bán khuyên và tiền đình.

A Type Ia

D

Type III

B Type Ib

E

Type IVa

C Type II

+ Làm kiểm tra tổng thể trước khi đặt điện cực ốc tai để đánh giá tai
trong với các trường hợp có điếc tiếp nhận tiến triển. Ngoài ra còn đánh giá
sự toàn vẹn của dây thần kinh tiền đình – ốc tai (dây VIII)
+ Sau mổ xốp xơ tai để đánh giá các biến chứng do mổ có liên quan đến
tai trong.
1.2.6. Chẩn đoán
1.2.6.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các tiêu chí sau:
-

BN trẻ tuổi, thường là nữ giới.

-

Có thể tiền sử gia đình có xốp xơ tai

-

Nghe kém tiến triển, lúc đầu ở một bên sau đó cả hai tai.

-

Màng tai bóng sáng, có thể thấy dấu hiệu Schwartze.

-

Thính lực đồ: giai đoạn sớm biểu hiện nghe kém truyền âm đơn

thuần, điển hình có khuyết Carhart. Giai đoạn toàn phát và giai đoạn cuối biểu
hiện nghe kém hỗn hợp.

dây chằng vòng gây ra cứng khớp đế đạp – tiền đình dẫn đến biểu
hiện triệu trứng lâm sàng là điếc dẫn truyền.
+ Phía sau đế đạp:
Trường hợp này rất hiếm gặp. Ổ tổn thương đôi khi lan vào phía trên hay
dưới hố cửa sổ bầu dục tới ngang mức ụ nhô gây ra hẹp cửa sổ bầu dục. Ổ
xốp xơ có thể lan ra toàn bộ đế đạp (2% các trường hợp) và gây ra biểu hiện
là dày đế đạp trên hình ảnh.
+ Quanh ốc tai:
Ổ xốp xơ vị trí này rất hiếm khi là đơn độc, thường phối hợp với thể ở
bờ trước cửa sổ bầu dục. Nó có thể bao quanh 2,5 vòng ốc tai và lan vào lớp
màng trong ốc tai.
+ Cửa sổ tròn: Rất hiếm và có tiên lượng tồi sau mổ.
+ Quanh mê nhĩ sau: Rất hiếm, nếu có thì thường bao quanh ống bán khuyên bên.
+ Thành trước ống tai trong: Nằm ở phía trong và trước của ống thần kinh ốc
tai. Ở vị trí này thường không gây ra triệu chứng lâm sàng
 Dày đế đạp rõ:

20

Trường hợp dày đế đạp đơn thuần mà không có ổ xốp xơ chỉ gặp trong
khoảng 0.02% trường hợp [12].
Nếu chỉ có tổn thương dày đế đạp thì bệnh được chẩn đoán xác định khi
đế đạp dày từ 0.7mm trở lên [17]
1.2.6.2. Chẩn đoán phân biệt
Xốp xơ tai là bệnh lý gây điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp với màng nhĩ
bình thường vì vậy bệnh lý trên cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý
gây điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp với màng nhĩ bình thường.
Theo các tác giả F. Veillon và S. Riehm [9], điếc dẫn truyền với màng
tai bình thường được chia làm 4 nhóm nguyên nhân chính:

hoặc quá trình viêm tai giữa âm thầm. Thính lực đồ biểu hiện nghe kém truyền
âm, nhĩ đồ có đỉnh nhọn, biên độ cao. Chụp CLVT có thể thấy các tổn thương
xương con, trật khớp giữa các xương con.
b, Các bất thường tai trong
- Rộng cống tiền đình (aqueduc du vestibule)

Hình 1.18. Hình ảnh ống tiền đình bình thường và rộng [34]

- Rộng ống thần kinh ốc tai (canal du nert cochléaire)
- Các dị dạng tiền đình: hở ống bán khuyên bên,....

A

B

22

Hình 1.19. Rộng ống ốc tai (A), hở ống bán khuyên (B) [34]

c, Bệnh gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình, có ổ giảm tỷ trọng không phải
xốp xơ tai
-

Bệnh Paget: ổ giảm tỷ trọng không chỉ ở khớp bàn đạp - tiền

đình mà còn lan toả xương đá. Chụp CLVT phát hiện thấy tổn thương ở
xương đá. Ngoài ra còn phối hợp với các dấu hiệu khác như biến dạng, dễ gẫy
các đầu chi, xương sọ và viêm khớp. Bệnh gặp ở người cao tuổi, da trắng.
-

không phải là hiếm gặp, nhiều trường hợp chỉ phân biệt được trong khi mổ.
- Viêm tai thanh dịch: soi tai thấy bóng nước sau màng tai, làm nghiệm
pháp bơm hơi thấy màng tai ít hoặc không di động. Đo nhĩ lượng thấy đỉnh của
nhĩ đồ không còn hình nhọn mà phẳng hoặc dẹt và nằm trong vùng áp lực âm.
1.2.7. Điều trị
1.2.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật thay thế XBĐ được chỉ định trong trường hợp xốp xơ tai gây
cứng khớp bàn đạp - tiền đình một phần hoặc toàn bộ.
 Chỉ định phẫu thuật.
Theo một số tác giả chỉ định phẫu thuật trong trường hợp xốp xơ tai
có tổn thương nghe kém truyền âm hoặc hỗn hợp. Phẫu thuật sẽ đạt hiệu
quả tốt nhất khi:
- Chỉ số ABG ≥ 30 dB. (Air-Bone Gap: là khoảng cách giữa ngưỡng
nghe đường khí và đường xương).
- Ngưỡng nghe đường xương từ 0 – 30 dB.
Trong trường hợp ngưỡng nghe đường xương > 30 dB, nhưng khoảng cách

24

giữa đường khí và đường xương còn rộng (ABG ≥ 20 dB) thì các tác giả cho
rằng cũng có chỉ định phẫu thuật nhằm phục hồi sức nghe ở các tần số trầm.
Tất cả các tác giả đều thống nhất:
- Xốp xơ tai hai bên thì mổ bên tai nghe kém hơn trước.
- Chỉ mổ tai thứ hai khi kết quả mổ tai thứ nhất tốt và ổn định qua thời
gian theo dõi ít nhất 6 tháng.
 Chống chỉ định phẫu thuật.
-

BN có chóng mặt.

Lấy đi một phần hoặc toàn bộ đế đạp.

-

Che kín cửa sổ bầu dục bằng mảnh lót trung gian như mảnh tĩnh

mạch, cân cơ thái dương hoặc màng sụn.
-

Đặt trụ dẫn âm nối ngành xuống xương đe với cửa sổ bầu dục

qua mảnh lót trung gian và đảm bảo cho trụ này hoạt động truyền âm.
 Các phương pháp phẫu thuật
-

Stapedotomie: khoan lỗ đế đạp thay thế xương bàn đạp

-

Stapedectomie: lấy cả đế đạp, thay thế xương bàn đạp

1.2.7.2. Điều trị nội khoa
Chỉ định uống muối Fluor (NaF) trong các trường hợp sau:
-

BN có chống chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật.

-

Xốp xơ tai thể ốc tai.

Lương Sỹ Cần và Ngô Mạnh Sơn [5]. Sau đó còn các nghiên cứu khác về bệnh
này của GS. Võ Tấn hay Nguyễn Tấn Phong [4].
Nhưng các nghiên cứu về hình ảnh chụp CLVT đến năm 2007 mới được
thực hiện bởi tác giả Lê Công Định cùng cộng sự chuyên ngành chẩn đoán hình
ảnh [14]. Sau đó còn các nghiên cứu khác của một vài tác giả nhưng chủ yếu đề
cập đến vấn đề đặc điểm lâm sàng bệnh lý xốp xơ tai và các phương pháp phẫu
thuật. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu chính thức của tác giả nào trong ngành
chẩn đoán hình ảnh của Việt Nam nghiên cứu về đặc điểm CLVT và giá trị của
phương pháp này trong chẩn đoán bệnh lý xốp xơ tai.
Nghiên cứu của tác giả Lê Công Định [14] tiến hành trong 4 năm với
80BN được mổ một hoặc hai tai. Trong nghiên cứu này tác giả cũng ghi nhận
những đặc điểm về CLVT của xốp xơ tai trên những BN được khám và mổ tại
khoa Tai Mũi Họng BV Bạch Mai như tỷ lệ nhìn thấy ổ xốp xơ hay dày đế đạp.

Nhờ tải bản gốc

Tài liệu, ebook tham khảo khác

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai - Pdf 48

Tài liệu, ebook tham khảo khác

Học thêm