1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ QUANG HIỂN

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy
trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính

Chuyên ngành
Mã số

: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
: CK 62720501

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Công Hoan


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tụy ác tính được xếp thứ 12 trong các bệnh ác tính thường gặp và là
nguyên nhân gây chết thứ tư trong các bệnh lý này, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống
sau 5 năm khi khối u ác tính còn khu trú ở tụy là gần 20%, khi đã có di căn tỷ
lệ này là 2% [1]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 200.000 người chết vì u
tụy ác tính, ở Mỹ có hơn 30000 trường hợp mắc ung thư tụy [2], ở châu Âu,
châu Á và châu Phi tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn [3][4][5].

về các khối u của đường tiêu hóa, những khối u sau phúc mạc, u đầu tụy bằng
chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về u thân và đuôi tụy
ác tính bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa
dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính" với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của u thân và đuôi
tụy ác tính.

2.

Đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong
u thân và đuôi tụy ác tính.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1.Vị trí hình thể
Tụy là một tạng nằm ở khoang sau phúc mạc, có một phần đuôi tụy nằm
trong mạc nối lách-thận.
Hình thể: tụy hình búa thon, dài khoảng 12-15cm, nằm sau dạ dày và
trước cột sống, ngang mức đốt sống lưng I và II.
Tụy được chia thành 5 phần:
+ Đầu tụy: nằm trong góc tá tràng, chỗ gấp khúc giữa D1 và D2 tá tràng.

Tĩnh mạch: các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch. Các
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là TMMTTT
và TML.
1.1.1.4. Hệ bạch huyết của tụy [9]
Các mạch bạch huyết của tụy hình thành một mạng phong phú, kết nối
với nhau xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề
mặt của tuyến tụy và trong các khoang giữa các tiểu thùy cùng với các mạch
máu. Các mạch bạch huyết này đổ vào năm thân chính và năm nhóm hạch
trên, dưới, trước, sau và các hạch lách.
1.1.1.5. Thần kinh
Tụy được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm của thần kinh phế vị sau
và thần kinh giao cảm của dây từ T6-T10 và đám rối dương.


7

1.1.1.6. Các phương tiện cố định tụy
Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy.
Chỉ có đuôi tụy di động.
1.1.2. Cấu trúc mô học tụy
1.1.2.1. Nhu mô tụy
Tụy được bao bọc bởi vỏ xơ chia làm nhiều tiểu thùy bởi các vách liên
kết mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thần kinh.
Cấu trúc vi thể:
- Chùm nang tụy: là tổ chức liên kết gồm các tiểu thùy ngăn cách nhau
bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết.
- Đảo tụy: các tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không
tiếp xúc với hệ ống tụy, đó là các tiểu đảo Langerhans [10], nằm độc lập với
nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu.
- Mỗi tiểu thùy gồm 2 phần:

polypeptide.


9

1.2. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG [11]

Hình 1.3: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3.tụy
4.túi mật
5.tuyến TT phải
6.tuyến TT trái

7.tĩnh mạch chủ dưới
8.động mạch chủ
9.tĩnh mạch cửa
11.đại tràng lên
12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang

15.dạ dày
(+) .động mạch lách
(x).động mạch gan chung

Hình 1.4: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3.tụy


12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
16.thận phải
17.thận trái
19. đoạn II tá tràng

Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
3.mỏm móc tụy
7.tĩnh mạch chủ dưới
8.động mạch chủ

11.đại tràng lên
12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
16.thận phải

17.thận trái
19. đoạn II tá tràng


11

PHÂN CHIA THÂN VÀ ĐUÔI TỤY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT [12]
H: đầu tụy

U: móc tụy

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường nghèo nàn, triệu chứng
lâm sàng rõ khi u đã lớn và xâm lấn vào các tạng xung quanh, xâm lấn mạch
máu, di căn hạch, đau bụng thường là lý do chính, đau lan ra sau lưng, qua
thăm khám phát hiện ra u, sút cân là dấu hiệu lâm sàng hay gặp, có thể biểu
hiện đái tháo đường tủy hay gặp ở người già, hoặc hay gặp trong bệnh cảnh
hạ đường huyết.
Một vài triệu chứng khác: chán ăn, mệt mỏi, ngất.
1.3.4. Xét nghiệm:
Amylase: gần 50% trường hợp tăng.
Đường máu giảm đối với bệnh nhân bị Insulinoma.
Định lượng insulin máu: khi u tế bào Beta thì insulin máu tăng.
Các xét nghiệm huyết thanh với kháng nguyên khối u:
+ Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embryonic Antigen – CEA):
gần đây có nghiên cứu cho thấy CEA tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng độ
CEA tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển
của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18].
+ CA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen – GICA): là một kháng
nguyên ung thư đường tiêu hóa, phần lớn các nghiên cứu so sánh giữa CEA
và CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tụy thấy rằng CA 19-9 có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao hơn so với CEA. CA 19-9 tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng
độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn
tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18].


13

1.3.5. Phân loại u tụy
1.3.5.1. U tụy lành tính
Là các u nang của tụy gồm:
- U nang tụy bẩm sinh: nang thật đơn độc và bệnh đa nang.

tiết ra Vasoactive intestinal peptid (VIP), kích thích ruột bài tiết nước và
điện giải. Triệu chứng chủ yếu là ỉa chảy nặng, mạn tính, mất nước và điện
giải. 50% u là ác tính.
- Hội chứng Carcinoid: sinh ra từ tế bào non - Beta, gây tăng tiết
Serotonin và Prostaglandine.
1.3.6. Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy [15].
1.3.6.1. Các khối u tụy ngoại tiết
Các khối u tụy ác tính:
+ Ung thư biểu mô ống tuyến (Duct cell adenocarcinoma): gặp trong
90% số ca u tụy ác tính.
+ Ung thư tế bào nang tuyến.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhày nhú.
+ Ung thư tế bào vòng nhẫn.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư tế bào không biệt hóa.
+ Ung thư tuyến nhày.
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (nang thanh dịch và nang nhày).
+ U nguyên bào tụy
Các khối u tụy trong ranh giới giữa lành và ác tính:
+ U nang nhày loạn sản.
+ U nhày nhú trong ống tuyến loạn sản.
+ U đặc giả nhú.


15

1.3.6.2. Các khối u tụy nội tiết
Các khối u tụy nội tiết chức năng:
+ U chế tiết insulin (Insulinoma). 40% u này có kích thước < 1cm,
60% có kích thước < 1,5cm. Cấu trúc gồm nhiều tế bào beta kém biệt hóa.

N1: hạch di căn.


17

- M (di căn)
Mx: không thể đánh giá được di căn xa
M0: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phân chia các giai đoạn như sau:
Giai đoạn 0: Tis,N0,M0
Giai đoạn I: T1,N0,M0.

T2,N0,M0.

Giai đoạn II: T3,N0,M0
Giai đoạn III: T1,N1,M0.

T2,N1,M0.

T3,N1,M0.

Giai đoạn IVA: T4, Any N, M0.
Giai đoạn IVB: Any T, Any N,M1.
1.3.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy
1.3.8.1. X quang qui ước:
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau:
- Khối mờ ổ bụng: khi u to.
- Có thể thấy hình ảnh vôi hóa nhỏ trong trường hợp u nang nhày, viêm
tụy mạn.

- Các khối u ác tính thường có bờ không đều, mật độ âm không đồng nhất.
Mặt khác siêu âm còn xác định di căn hạch, di căn gan, dịch axit trong
ổ bụng và có giá trị cao trong hướng dẫn chọc dò và sinh thiết.


19

Hạn chế của siêu âm: Phụ thuộc vào trình độ người làm, mang tính chất
chủ quan, khó phát hiện được các khối u nhỏ, hạn chế đánh giá với những
bệnh nhân béo, bụng có sẹo mổ, bụng chướng hơi. Khả năng đánh giá sự xâm
lấn và di căn của siêu âm có nhiều hạn chế.
Một số hình ảnh siêu âm u tụy.

Hình 1.11. Hình ảnh u thân tụy [26]

Hình 1.12. Hình ảnh u đầu tụy [26]


20

1.3.8.3. Siêu âm nội soi[27].
Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi
dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5 đến 20 MHz
nên có độ phân giải tốt giúp chẩn đoán các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá
tràng, đường mật, tụy.
Siêu âm nội soi có thể quan sát trực tiếp hình dạng, đường bờ cũng như
sự xâm lấn ra lân cận của các khối u tụy, đặc biệt có thể phát hiện được các
khối u nhỏ.
Hạn chế của phương pháp: là một kỹ thuật xâm nhập có thể gây biến
chứng chảy máu, nhiễm trùng, giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên gia giàu

hệ trước và đặc biệt hiện nay với thế hệ máy đa dãy đầu dò (từ 4 đến 256 dãy),
CLVT đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức
độ xâm lấn, di căn xa của u thân và đuôi tụy ác tính. Độ nhạy của CLVT trong
chẩn đoán u tụy là 60%-100%, và độ đặc hiệu là 90%-100% [32].


22

Tại Việt nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt
động tại Bệnh viện Việt- Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị). Sau đó máy chụp
cắt lớp vi tính dần dần được trang bị ở các cơ sở y tế khác như bệnh viện Việt
Đức, bệnh viện Bạch Mai và hiện nay hầu hết ở các cơ sở tuyến tỉnh và các
khu vực trong cả nước, đặc biệt trong những năm gần đây nhiều bệnh viện đã
trang bị máy chụp CLVT 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy.
b. Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán u tụy [31].
 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ.
- Giải thích cho bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn khi dùng
thuốc cản quang tĩnh mạch và qui trình chụp CLVT để BN phối hợp tốt trong
quá trình thăm khám.
- Loại trừ các chống chỉ định tiêm thuốc cản quang.
- Cho BN uống 700-800ml nước trước khi chụp 45-60 phút nhằm mục
đích tạo đối quang tự nhiên trong toàn bộ ống tiêu hóa.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
 Kỹ thuật chụp:
- Đặt BN nằm ngửa, hai tay để cao trên đầu.
- Chụp 3 pha: pha trước tiêm, pha động mạch và pha tĩnh mạch.
- Chụp CLVTĐD với các lát cắt ngang trước và sau tiêm thuốc cản
quang, giới hạn trên lấy được một phần đáy phổi, giới hạn dưới là bờ dưới
khớp mu. Thì động mạch chụp ở giây thứ (25-30s), thì tĩnh mạch chụp ở giây

Vị trí

Dầy (cm)

Đầu tụy

2,7 ± 0,7

Thân tụy

2,4± 0,4

Đuôi tụy

2,2 ± 0,7

- Bờ tụy: bình thường bờ tụy mảnh, liên tục, rõ nét, bao quanh là lớp mỡ
giảm tỷ trọng, giới hạn rõ với các cấu trúc xung quanh.
- Nhu mô tụy: đều, có tỷ trọng cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở
người có tuổi (nhiễm mỡ). Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 40-60 HU,
sau tiêm thuốc nhu mô bắt thuốc đồng đều và nâng tỷ trọng lên >100 HU.
- Ống tụy chính (ống Wirsung) là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài từ
đuôi tụy đến đầu tụy, nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp
cắt mỏng, đường kính không vượt quá 3mm.
- Ống tụy phụ: thường không thấy trên chụp CLVT.

Hình 1.16. Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD [12]


25

dọc theo ống tụy [33].