BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ KIM CHI
Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH
Mã số: 62720141
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
Công trình được hoàn thành tại
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Lân Việt
2. GS.TS. Phạm Minh Thông
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Tổ chức tại Trường Đại học Y Hà nội
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm …
Có thể tìm hiểu luận án tại :
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Thông tin Y học Trung ương
3. Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
4. Thư viện Bệnh viện Bạch Mai
DANH MC công trình nghiên cứu
liên quan đến đề tài luận án đã công bố
1. V Kim Chi, Nguyn Lõn Vit, Phm Minh Thụng (2010), Nghiờn
cu giỏ tr ca chp ct lp 64 dóy trong ỏnh giỏ cỏc tn thng ca
ng mnh vnh, Y hc lõm sng - Bnh vin Bch Mai, Chuyờn
tim mch, tr. 52 - 56.

Hounsfield và tiến sĩ Allan MacLeod Cormack - ngời đã xây dựng những giải pháp về
toán học và đợc nhận giải thởng Nobel về y học năm 1979.
Trên thế giới CT xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral Computer Tomography -
MSCT) ra đời đã cho phép thu đợc nhiều lát cắt trong mỗi lần quay của bóng. Thời
gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải
không gian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng
bộ của điện tâm đồ đã làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn.
ở Việt nam MSCT đã thực hiện từ năm 2005 tại thành phố Hồ Chí Minh và
tháng 11 năm 2006 tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Bạch mai - Hà nội.
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu về vai trò của phơng pháp
chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của ĐMV có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao, nhng ở Việt Nam cha có một công trình nghiên cứu khoa học đầy đủ
và chi tiết nào đề cập tới vấn đề này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi
tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của động mạch vành nhằm hai mục
tiêu cụ thể nh sau:
2
1. Nghiên cứu giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc
đánh giá các tổn thơng của động mạch vành có đối chiếu với chụp động mạch
vành qua da.
2. Tìm hiểu một số yếu tố và bệnh lý có ảnh hởng đến kết quả của phơng
pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy của hệ động mạch vành.
Những đóng góp của luận án.
Bệnh động mạch vành đang có xu hớng nhanh chóng gia tăng ở Việt Nam cũng
nh trên thế giới. Chụp MSCT 64 dãy là một phơng pháp hiện đại chẩn đoán bệnh động
mạch vành không xâm lấn.
Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy có giá trị chẩn đoán cao khi so sánh với phơng
pháp chụp động mạch vành qua da.
Nghiên cứu đã đa ra một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả của phơng pháp chụp
MSCT 64 dãy động mạch vành.

ợc thất trái. Khi u năng trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngợc thất trái đến từ ĐM mũ.
1.2. Phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đMV:
1.2.1. Vài nét về sự ra đời của phơng pháp chụp cắt lớp:
Godfrey N. Hounsfield và Dr Allan MacLeod Cormack là những ngời đầu tiên
giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp (Computed Tomorgaphy-CT) vào đầu những năm
1970. Ban đầu là máy chụp cắt lớp theo trục (Computed Axial Tomorgaphy-CAT)
chụp hình ảnh của phần đầu đơn giản cũng phải mất vài ngày và phải mất vài giờ để
tái tạo đợc hình ảnh. Sau đó kỹ thuật phát triển dần cho ra hình ảnh chụp nhanh hơn,
chụp đợc hầu hết cơ thể, cải thiện chất lợng hình ảnh và chụp đợc hình ảnh động.
Năm 1990, máy CT xoắn ốc (Spiral Computed Tomorgaphy) lần đầu tiên ra đời
, thay thế cho nguyên lý dừng-bắn (stop-and-shoot) mà chụp liên tiếp không ngừng
làm cho hệ thống đầu thu tín hiệu có thể cung cấp số liệu thu thập đợc một cách liên
tục trong suốt thời gian bệnh nhân chụp.
Vào năm 1998, máy chụp cắt lớp xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral Computed
Tomorgaphy - MSCT) đợc giới thiệu lần đầu tiên, nó cho phép thu thập đồng thời
nhiều lát cắt với thời gian rất ngắn trong một lần quay của bóng. MSCT có độ phân
giải cao do áp dụng kỹ thuật tái tạo hình ảnh 3 bình diện và cải thiện độ phân giải
theo thời gian của các thế hệ máy,có thể ứng dụng chụp mạch máu, vì có đối chiếu
với điện tâm đồ đồng bộ nên làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn.
1.2.2. Hệ thống CT và thu nhận:
Từ khi chụp CT lần đầu tiên tới năm 1990, tất cả chụp cắt lớp từng lát đều theo
nguyên tắc dừng-bắn (stop-and-shoot). Chụp cắt lớp từng lát bàn chụp không di
chuyển khỏi một vị trí đặc biệt trong khi đó một hay một phần lát cắt đã đợc thu nhận,
sau đó bàn sẽ di chuyển đến vị trí tiếp theo và quá trình thu nhận đợc lặp đi lặp lại. So
sánh với chụp xoắn ốc, cắt lớp từng lát chụp không chuyển động không hiệu quả về
mặt thời gian và số liệu thu thập đợc chỉ giới hạn với cùng một số lợng thời gian chỉ
có thể đạt đợc thông tin một cách hạn chế. Chụp CT xoắn ốc đã đợc giới thiệu lần đầu
tiên vào năm 1990. Thay vì nguyên tắc dừng-bắn, chụp CT xoắn ốc hoạt động với sự
di chuyển của bàn với tốc độ nhất định và hệ thống đầu dò tia X thu nhận số liệu một
cách liên tục. Kết quả là phần lớn hơn có thể đợc chụp trong cùng một khoảng thời

b. Chống chỉ định:
- Dị ứng thuốc cản quang, tiền sử hen phế quản.
- Suy thận.
- Nhịp tim không đều.
- Nhịp nhanh.
- Bệnh nhân không hợp tác.
1.3. Phơng pháp chụp động mạch vành qua da:
1.3.1.Vài nét về lịch sử :
Stephan Haler là ngời đầu tiên thực nghiệm thông tim phải trên thú vật. Thông
tim trái bắt đầu từ năm 1950 do Zimmerman thực hiện. Seldingger đã tạo ra phơng
pháp kỹ thuật qua da. Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland
Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp đợc chọn lọc động mạch vành. Kể từ đó, việc
thông tim trái và chụp ĐMV đã trở thành một thủ thuật thờng làm trong tim mạch và
mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng nh các bệnh
tim mạch. ở Mỹ hàng năm ớc tính có trên 1,5 triệu bệnh nhân đợc thông tim trái và
chụp ĐMV.
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định:
a. Chỉ định:
- Nhồi máu cơ tim cấp.
5
- Đau ngực không ổn định
- Đau ngực ổn định.
- Các bất thờng ở NPGS.
- Rối loạn nhịp thất.
- Rối loạn chức năng trái.
- Bệnh van tim: Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi trên 40
tuổi đối với nam và trên 50 tuổi đối với nữ.
- Các tình huống khác: Thờng là trớc mổ nh tách thành động mạch chủ, một số
bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo.
b. Chống chỉ định:

lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính, từ tháng 4/2007
đến tháng 4/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
6
Dựa vào các chỉ định chụp MSCT mạch vành của Trờng môn Tim mạch Hoa
Kỳ (ACC/AHA 2006):
- Bệnh nhân có khă năng bị bệnh ĐMV mức độ vừa bằng các thăm dò trớc đây,
đợc thể hiện trên điện tâm đồ và NPGS.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV nhng cha thấy có biến đổi rõ trên điện
tâm đồ hoặc không thể làm đợc NPGS.
- Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV nhng điện tâm đồ không có biến đổi và
men tim không tăng.
- Bệnh nhân có nhiều khả năng bị bệnh ĐMV, điện tâm đồ có ST chênh lên
và/hoặc men tim tăng.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm Framingham).
- Nghi ngờ có bất thờng ĐMV.
- Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnh nhân có
đau ngực.
- Đau ngực ở bệnh nhân đã đặt Stent ĐMV trớc đó.
- Cần đánh giá tình trạng tái hẹp trong Stent và giải phẫu ĐMV sau can thiệp
ĐMV qua da.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:
- Dị ứng thuốc cản quang.
- Rối loạn nhịp.
- Suy thận (Creatinin >150 Mmol/l).
- Rối loạn đông máu.
- Rối loạn điện giải.
- Nhiễm trùng.
- Phình ĐMC.

d. Kỹ thuật chụp mạch vành:
Tiến hành theo các bớc sau:
(1) Đặt trờng chụp: Xác định trờng chụp, nếu chụp ĐMV thông thờng trờng chụp từ
chạc 3 khí phế quản tới hết đáy tim, ĐMV với cầu nối trờng chụp từ đỉnh phổi tới hết
đáy tim.
(2) Chụp trớc tiêm thuốc cản quang và tính điểm vôi hoá: Tính điểm vôi hoá theo ch-
ơng trình calcium score trên máy chụp hoặc trên máy Workstation sử dụng phần
mềm Circulation. Điểm vôi hoá đợc tính theo thang điểm Agaston.
(3) Test bolus: Giúp xác định thời gian bắt đầu tiêm thuốc tới thời điểm thuốc đạt
nồng độ cao nhất tại gốc ĐMC. Thờng sử dụng tiêm tĩnh mạch 10ml thuốc cản quang
Xenetix 350 (Guerbet Pháp). Sau đó tiêm tĩnh mạch 40ml Natriclorua 9. Kỹ
thuật: Cắt tại một vị trí ngang ngã ba khí phế quản đến khi thấy thuốc cản quang
xuất hiện trong động mạch chủ lên khoảng 10-20 ảnh cách nhau 2 giây.
(4) Đặt lợng thuốc và nớc:
Thời gian trễ = thời gian Test bolus +2giây
Tốc độ tiêm 5ml/giây.
Thời gian chụp tuỳ trờng nhìn FOV
Lợng thuốc cản quang = thời gian chụp x tốc độ tiêm (5ml/giây)
(Thông thờng là 50-80ml thuốc cản quang)
Tiếp thêm 50ml nớc muối saline. Tác dụng: làm ngấm thuốc mạch máu
nhiều hơn, giảm bớt nhiễu của ảnh do thuốc cản quang từ tim phải, cho phép
giảm liều thuốc (15-20%) do đó giảm độc với thận và giảm giá thành.
(5) Tái tạo hình ảnh: Tái tạo theo khoảng % R-R cho hình ảnh tốt nhất. Thờng sử
dụng tái tạo 65-70% của khoảng R-R vào thời điểm cuối thời kỳ tâm trơng tim ít
chuyển động nhất nên ít có nhiễu ảnh.
(6) Xử lý hình ảnh: Trên Worstation, sử dụng các hình ảnh MPR (Multi Planar
Recotruction), MIP (Maximum Intensity Projection), VRT (Volum Rendering
8
Technical).
e. Các bớc đọc kết quả:

ứng: Cho ngay dyphehydramine (Benadryl) 50 mg tiêm TM, thêm corticoid
(Solumedrol) tiêm TM. Shock phản vệ cho ngay Adrenalin 1/3 ống tiêm dới da,
sau đó có thể truyền TM 10 àg/phút. Đặt nội khí quản nếu cần.
(3) Hạn chế hết sức mức độ phơi nhiễm: Ngời làm thủ thuật phải mặc áo chì, đeo kính
chì, bao đeo cổ bảo vệ tuyến giáp. Hạn chế thời gian chiếu tia X, đặc biệt là hạn
chế chụp. Đa màn hứng tia gần ngời bệnh nhất.
d.Kỹ thuật:
(1) Dụng cụ: Introducer Sheath, các ống thông chụp mạch vành và thông tim trái thông
thờng nhất hay dùng ống thông do Judkins chế tạo. Chụp các mạch nối (by pass) có ống
9
thông riêng. ống thông cuộn đầu hình đuôi lợn (Pig tail) là ống thông kinh điển để đa vào
buồng thất trái do áp lực và chụp buồng thất trái cũng nh gốc ĐMC.
(2) Đờng vào: Thờng dùng kỹ thuật Seldinger cải tiến
- Xác định vị trí chọc, gây tê tại chỗ bằng Xylocain.
- Trớc tiên chọc động mạch bằng kim để máu chảy ra tự nhiên.
- Đa Guide wire ngắn vào, rạch da chút ít, rút kim.
- Qua Guide wire luồn introducer sheath có cả lõi (dilator), sau đó rút lõi ra còn
lại sheath rồi bơm rửa (flush) bằng dung dịch muối đẳng trơng có heparin.
Các đờng vào hay dùng: Động mạch đùi trong đó ĐM đùi phải là vị trí thờng dùng
nhất đôi khi ĐM đùi trái cũng là vị trí thay thế. Qua động mạch quay: Hiện nay, nhiều tác
giả a chuộng đờng này do tính chất tiện ích của nó vì sau khi chụp động mạch vành hoặc
can thiệp bệnh nhân có thể ngồi dậy ngay đợc và thời gian nằm viện ngắn.
(3) Kỹ thuật chụp ĐMV qua da:
Thờng chụp ĐMV trái trớc sau đó chụp ĐMV phải rồi cuối cùng là chụp buồng
thất trái. Nếu phải chụp một số mạch (nh ĐM vú trong), mạch nối (grafts) thì chụp
các mạch này trớc khi chụp buồng thất trái. Trong trờng hợp dự đoán ĐMV bên trái
có thể tổn thơng nặng thì nên chụp đánh giá ĐMV phải trớc.
e. Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV:
(1) Đánh giá vị trí hẹp.
(2) Đánh giá mức độ hẹp: Phân tích phim chụp theo phơng pháp QCA (Quantitative

Tổn thơng nhiều thân.
Tổn thơng tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution).
Tổn thơng chỗ chia nhánh (bifucation).
Có mặt huyết khối.
Calci hoá nhiều.
Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá.
(4) Các đánh giá khác:
Đánh giá dòng chảy ĐMV: hay dùng cách phân loại dòng chảy ĐMV theo
nghiên cứu TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction).
Đánh giá về đoạn ĐMV phía xa (run-off) sau chỗ hẹp: đặc biệt ở những bệnh
nhân mổ làm cầu nối chủ vành.Có thể chia ra 4 mức độ cho đoạn xa:
+ Đoạn xa bình thờng.
+ Đoạn xa còn tốt (tổn thơng không đáng kể).
+ Đoạn xa kém (mạch nhỏ, tổn thơng lan toả).
+ Không nhìn thấy đoạn xa.
Đánh giá về tuần hoàn bàng hệ.
(5) Đánh giá kết quả chụp buồng thất trái.
2.3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu:
Các số liệu thu thập đợc của nghiên cứu đợc xử lý theo các thuật toán thống kê
y học trên máy vi tính bằng chơng trình phần mềm SPSS for Windows vesion 17.0
(SPSS. Inc South Wacker Drive, Chicago,IL).
11
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu:
Trong thời gian từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2009 chúng tôi tiến hành
nghiên cứu trên 145 bệnh nhân nghi ngờ có tổn thơng ĐMV. Các đối tợng nghiên cứu
đều đợc chụp động mạch vành bằng cả hai phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV và
phơng pháp chụp ĐMV chọn lọc. Thời gian chụp MSCT 64 dãy ĐMV cách thời gian
chụp ĐMV chọn lọc là 9,2 7 ngày (0-29 ngày). Các bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu của chúng tôi chủ yếu là nam giới 102 bệnh nhân, chiếm 70,3%. Tỷ lệ nam/nữ

thơng nặng hơn sẽ đợc lấy ra để so sánh bằng cả 2 phơng pháp chụp MSCT và chụp
12
ĐMV qua da. Tổn thơng hay gặp nhất là ở LAD 84,2% (102/121) , sau đó là RCA
47,1% (57/121), LCx 45,4% (55/121), và LM chiếm 8,2% (10/121).
Mức độ phân đoạn thì vị trí phân đoạn, hẹp ĐMV hay gắp nhất là LAD đoạn
giữa 55,3% (67/121), LAD đoạn gần 50,4% (61/121), RCA đoạn giữa 31,4 %
(38/121) sau đó đến các đoạn LCx II 30,5% (37/121), LCx I 23,1% (28/121), RCA I
23,1% (28/121), RCA III 17,3% (21/121), LAD III 7,4% (9/121) và cuối cùng là LM
4,1%(5/121) (biểu đồ 3.14).
3.2.2. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy
ĐMV đợc phân tích theo từng mức độ:
3.2.2.1. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy
ĐMV đợc phân tích ở mức độ bệnh nhân:
Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV
đợc phân tích ở mức độ bệnh nhân đợc trình bày trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở
mức độ BN.
+ - +giả -giả Độ
nhạy
Độ
đ.hiệu
GTDĐ+ GTDĐ- ĐCX ROC
MSCT 113 17 4 8 93,2 81,0 96,6 68 91,3 0,87
Với 117 bệnh nhân hẹp ĐMVcó ý nghĩa thì phơng pháp chụp MSCT 64 dãy
ĐMV phát hiện chính xác 109 bệnh nhân và có 8 bệnh nhân đợc chẩn đoán là hẹp
ĐMV bằng phơng pháp chụp ĐMV chọn lọc mà không đợc phát hiện bằng phơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV. Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV có độ nhạy
96,6%. Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV chẩn đoán đúng 17 trong 21 bệnh nhân
không hẹp ĐMV,độ đặc hiệu là 81%. Giá trị dự đoán dơng tính, giá trị dự đoán âm
tính và độ chính xác của phơng pháp chụp ĐMV bằng MSCT 64 dãy lần lợt là 96,6%;

GTDĐ+ GTDĐ- ĐCX ROC
LM 5 125 3 5 50,0 97,7 62,5 96,2 94,2 0,74
LADI 54 63 14 7 88,5 81,8 79,4 90,0 84,8 0,85
LADII 53 63 8 14 79,1 88,7 86,9 81,8 84,1 0,84
LADIII 5 128 1 4 55,6 99,2 83,3 97,0 96,4 0,77
LCxI 16 108 2 12 77,0 98,2 88,9 90,0 89,9 0,78
LCxII 19 97 4 18 51,0 96,0 82,6 84,3 84,1 0,74
RCAI 22 103 7 6 78,6 93,6 75,9 94,5 90,6 0,86
RCAII 31 97 3 7 81,6 97,0 91,2 93,3 92,8 0,89
RCAIII 13 108 9 8 61,9 92,3 59,1 93,1 87,7 0,77
Tổng 218 892 51 81 72,9 94,6 81,04 91,7 89,4 0,81
Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích ở mức độ
phân đoạn đợc trình bày theo bảng 3.3.
Các đoạn LAD đoạn gần và RCA đoạn giữa có độ nhạy khá cao lần lợt là
88,5% và 81,6%. Độ nhạy thấp ở các phân đoạn xa có thể do đờng kính của các phân
đoạn tại đây có kích thớc nhỏ, đờng đi dài và ngoằn nghoèo, độ nhạy của MSCT trong
phát hiện hẹp ĐMV ở LAD đoạn xa, LCx đoạn xa và RCA đoạn xa lần lợt là 55,6%;
51% và 61,9%. Độ đặc hiệu phân tích theo mức độ phân đoạn rất cao từ 92 đến 99%
trừ ở LAD đoạn gần và LAD đoạn giữa là khá cao lần lợt là 81,8% và 88,7%. MSCT
phát hiện hẹp ĐMV khó khăn nhất là ở LM và LCx đoạn xa do đó độ nhạy tơng đối
thấp là 50% đối với LM và 51% đối với LCx đoạn xa. Tuy nhiên ở các phân nhánh
này có độ đặc hiệu rất cao với LM là 97,7% và LCx đoạn xa là 96%.
3.2.3. Giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV theo từng
nhóm bệnh nhân:
3.2.3.1 . Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy trên bệnh nhân THA:
Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 dãy trên bệnh nhân có và không có tăng huyết
áp đợc trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV
trên bệnh nhân có và không có tăng huyết áp ở mức độ phân đoạn.
+ - +giả -giả Độ Độ GTDĐ+ GTDĐ- ĐCX ROC

+ - +giả -giả Độ
nhạy
Độ
đ.hiệu
GTDĐ+ GTDĐ- ĐCX ROC
RL lipid (+) 96 383 19 39 71,1 95,2 83,4 90,7 89,2 0,70
RL lipid (-) 122 509 32 39 75,7 94,0 79,2 92,9 89,9 0,71
Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ở bệnh nhân có và không có rối
loạn lipid máu ở mức độ phân đoạn hầu nh không có sự khác biệt về độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị dự đoán dơng tính và âm tính.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
3.2.3.4. Kết quả so sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64 dãy trên bệnh nhân có và
không có hút thuốc lá: đợc trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV
trên bệnh nhân có và không hút thuốc lá ở mức độ phân đoạn.
+ - +giả -giả Độ
nhạy
Độ
đ.hiệu
GTDĐ+ GTDĐ- ĐCX ROC
Hút
thuốc(+)
63 203 12 18 77,8 94,4 84 91,8 89,8 0,73
15
Hút thuốc
(-)
153 653 37 62 71,4 94,6 80,7 91,3 89,1 0,68
Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ở bệnh nhân có và không có hút
thuốc lá ở mức độ phân đoạn hầu nh không có sự khác biệt về độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị dự đoán dơng tính và âm tính.

ơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành.
+ - +giả -giả Độ
nhạy
Độ
đ.hiệu
GTDĐ+ GTDĐ- ĐCX ROC
0-100 78 16 3 6 92,9 84,2 96,3 72,7 91,3 0,89
>100 25 0 1 4 86,2 0 89,2 0 83,3 0,47
Khi điểm canxi hóa thấp 0-100U thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dơng
tính, giá trị dự đoán âm tính theo thứ tự là 92,9%; 84,2%; 96,3%; 72,7%. Nhng canxi
hóa nhiều (>100U) độ nhạy giảm còn 86,2%; giá trị dự đoán dơng tính 89,2% và độ
chính xác 83,3% (ROC là 0,47) mặc dù số lợng bệnh nhân trong loại này quá thấp để
kết luận (bảng 3.28).
16
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
3.3.3. ảnh hởng của BMI trong việc chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp
MSCT 64 dãy động mạch vành:
ảnh hởng của BMI trong việc chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy động
mạch vành đợc trình bày trong bảng 3.10.
Bảng 3.10 ảnh hởng của BMI trong việc chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy
động mạch vành.
+ - +giả -giả Độ
nhạy
Độ
đ.hiệu
GTDĐ+ GTDĐ- ĐCX ROC
<25 92 14 3 7 92,9 82,4 96,8 66,7 91,4 0,88
25
17 3 1 1 94,4 75,0 94,4 75,0 90,9 0,85
Khi BMI dới 25 kg/m

Ropers 2006 81 96 91 83 98
Schuijf 2006 60 94 97 97 93
17
Ehara 2006 67 98 86 98 86
Nikolaou 2006 68 97 79 86 96
Herzog 2007 55 100 94 79 100
Muhlenbruch 2007 51 98 50 92 75
Oncel 2007 80 100 100 100 100
Chúng tôi 2007 145 93 81 97 68
4.1.2. Giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở
mức độ nhánh:
Bảng 4.2 Giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy trong phát hiện
hẹp có ý nghĩa ĐMV (50% đờng kính lòng mạch). Phân tích từng nhánh.
Tác giả Nhánh
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
GTDB + GTDB -
Gilbert et al 2005 [51] 279 91 92 80 97
Raff [117] 279 91 92 80 97
Schuijf [132] 239 87 96 82 96
Ropers [124] 321 95 93 64 99
Chúng tôi 552 81 93 90 88
Độ nhạy cao nhất ở nhánh LAD 91%, sau đó đến RCA (86%), LCx (63%) và
khó phát hiện nhất là ở LM là 50%. Kết quả đánh giá hẹp tại vị trí LM của chúng tôi
khác với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới.
Theo sự phân tích của Zhonghua Sun và cộng sự với 15 nghiên cứu sử dụng ph-
ơng pháp chụp MSCT 64 dãy cho thấy độ nhạy cao nhất ở LM 100% (97-100%), sau
đó là LAD 93% (84-99%) và RCA 93% (89-98%), còn thấp nhất ở LCx 83% (82-

Ong 2006 134 82
(177/217)
96 (1067/1114) 83 (177/214) 96 (1067/1107)
Ehara 2006 69 90
(275/304)
94 (545/580) 89 (275/310) 95 (545/574)
Nikolaou 2006 72 82 (97/118) 95 (762/805) 69 (96/140) 97(762/783)
Herzog 2007 55 82 (50/61) 97 (743/765) 70 (50/72) 99 (743/754)
Muhlenbruch 2007 51 87 (87/105) 95 (530/560) 75 (91/121) 98 (530/544)
Oncel 2007 80 96
(155/161)
98 (1023/1039) 91 (155/171) 99 (1023/1029)
Chúng tôi 2007 145 73
(218/299)
95 (892/943) 81 (218/269) 92 (892/973)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi khảo sát ở mức độ phân đoạn, độ nhạy cao
nhất ở LAD đoạn gần (88,5%) và RCA đoạn giữa (81,6%). Khảo sát khó khăn hơn ở
những phân đoạn xa, độ nhạy ở các phân đoạn này thấp từ 51-61% do các phân đoạn
này có đờng kính nhỏ hơn.
Nghiên cứu của Wehrschuetz và cộng sự trên 44 bệnh nhân nghi ngờ bệnh
ĐMV, không hạn chế về đờng kính ĐMV cho kết quả với độ nhạy ở RCA đoạn gần
(100%) cao hơn so với RCA đoạn xa (75%). Riêng ở ĐM mũ cả 3 phân đoạn đều có
độ nhạy bằng nhau và bằng 100%. Độ nhạy không cao ở 2 phân đoạn của LAD nh ở
LAD đoạn gần độ nhạy là 65% và LAD đoạn giữa 60% và không có trờng hợp nào
hẹp LAD đoạn xa.
Zhonghua Sun và cộng sự phân tích 15 nghiên cứu với MSCT 64 dãy cho thấy,
mặc dù chẩn đoán chính xác của MSCT trong bệnh ĐMV có xu hớng giảm khi đánh
giá ở các phân đoạn giữa và xa khi so sánh với đoạn gần nhng sự khác nhau không có
ý nghĩa trừ việc so sánh đoạn gần với đoạn xa của RCA độ nhạy khác nhau có ý nghĩa
với p<0,05.

đoạn, mức độ bệnh nhân ở bệnh nhân THA đều thấp hơn ở bệnh nhân không có THA
cả về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính và âm tính. Đặc biệt có sự khác
biệt nhiều về độ đặc hiệu của bệnh nhân THA (57%)so với bệnh nhân không có THA
(93%) và giá trị dự báo âm tính của bệnh nhân THA (44%) so với bệnh nhân không
có THA(81%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát về mức độ nhánh, độ nhạy của phơng
pháp chụp MSCT 64 dãy thấp nhất ở LM 44,4% sau đó LCx 63,8% và cao nhất ở
LAD 91,5% sau đó là RCA 86,4%. Ngợc lại, độ đặc hiệu rất cao ở LCx 100% và LM
97,5%. Giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trong nghiên cứu
của chúng tôi trên bệnh nhân tăng huyết áp xét về tổng thể ở mức độ nhánh có độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dơng tính, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác
theo thứ tự là 80%,91%, 89%, 83% và 86%.
Schuijf chụp MSCT động mạch vành trên 31bệnh nhân THA có so sánh với kết
quả chụp ĐMV chọn lọc cho kết quả tổng thể với mức độ nhánh về độ nhạy,độ đặc
hiệu, giá trị dự đoán dơng tính, và giá trị dự đoán âm tính lần lợt là 93%; 96%; 88%
và 98%. Độ nhạy thấp nhất ở LCx (79%), độ nhạy ở các phân đoạn còn lại đều rất cao
20
từ 96-100%. Độ đặc hiệu ở tất cả các nhánh đều rất cao trên 93%, cao nhất ở LCx
100%. Giá trị dự đoán dơng tính thấp ở LM (33%). Giá trị dự đoán âm tính đều rất
cao trên 94%.
4.1.2.2 Giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở
nhóm bệnh nhân đái tháo đờng:
Kết quả chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở nhóm đái tháo đờng có độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị dự báo dơng tính và âm tính khi phân tích ở mức độ phân đoạn, mức độ
bệnh nhân đều thấp hơn so với bệnh nhân không có đái tháo đờng. Đặc biệt là ở mức
độ bệnh nhân thì độ đặc hiệu (50%) và giá trị dự đoán âm tính (40%) và độ chính xác
(83%) ở bệnh nhân đái tháo đờng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với bệnh nhân
không có đái tháo đờng (theo thứ tự tơng ứng là 88%; 75% và 93%). Sự khác biệt này
có lẽ do đặc điểm tổn thơng ĐMV ở bệnh nhân đái tháo đờng phức tạp và nhiều canxi
hóa làm cản trở cho việc đánh giá một cách chính xác các tổn thơng của ĐMV. Phơng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chất lợng hình ảnh tốt chiếm 86,2%; chất lợng
hình ảnh trung bình chiếm 6,2%; chất lợng hình ảnh xấu chiếm 2,8% và thất bại của
phơng pháp chụp MSCT 64 dãy trong 4,8%. Chất lợng hình ảnh bị ảnh hởng chủ yếu
do canxi hóa ĐMV nhiều (số điểm canxi hóa cao) có 6,9% bệnh nhân (10/145), sau
đó chất lợng hình ảnh bị ảnh hởng do nhịp tim nhanh trên 70 chu kỳ/ phút là 3,4%
(5/145). Ngoài ra chất lợng hình ảnh trong nghiên cứu của chúng tôi còn bị ảnh hởng
bởi nhiễu ảnh chuyển động do nhịp thở, do stent, do nhịp tim không đều và do sự
ngấm của thuốc cản quang.
Nghiên cứu của Wehrschuetz thì chia ra 4 mức độ đánh giá chất lợng hình ảnh
là rất tốt (không có nhiễu ảnh), tốt (có nhiễu ảnh nhỏ), đủ (nhiễu ảnh mức độ trung
bình) và kém (nhiễu ảnh nặng) thì cho kết quả đánh giá hình ảnh rất tốt trong 61,3%
(350/555) trong toàn bộ phân đoạn ĐMV; hình ảnh đợc đánh giá tốt trong 25,2%
(140/555); chất lợng hình ảnh đủ 4% (26/555) và chất lợng hình ảnh kém 8%
(49/555). Nguyên nhân làm giảm quan sát chủ yếu do canxi hóa nặng ĐMV chiếm
23,8% của tất cả các phân đoạn vì xơ vữa nhỏ hoặc lớn. Ngoài ra mờ các cấu trúc lân
cận làm giảm quan sát mạch máu gặp trong 10,2% và 6,8% giảm chất lợng hình ảnh
vì chuyển động giả.
Các nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra 2 hạn chế chủ yếu trong việc đánh giá
bệnh động mạch vành khi sử dụng bằng phơng pháp MSCT là xơ vữa nặng ĐMV và
chuyển động giả. Với sự phát triển của các kỹ thuật mới thì canxi hóa nặng vẫn còn là
hạn chế chính cho việc phát hiện một cách có ý nghĩa hẹp ĐMV. Nhiễu ảnh có thể đ-
ợc giảm thiểu bằng cách giảm thời gian vòng quay của bóng (gantry rotation time).
4.2.1. ảnh hởng của nhịp tim:
Trong quá trình chụp ĐMV bằng phơng pháp chụp MSCT 64 dãy chúng tôi
nhận thấy khi nhịp tim dới 65 chu kỳ/phút và đặc biệt là dới 60 chu kỳ/phút thì không
có nhiễu ảnh trong quá trình hậu xử lí hình ảnh. Lúc này thì độ phân giải theo thời
gian mới thích hợp để thu nhận số liệu hình ảnh. Muốn ghi nhận đợc hình ảnh tim
mạch luôn chuyển động thì thời gian đạt đợc hình ảnh phải nhanh hơn tốc độ chuyển
động của vật đó, ở đây chính là tần số tim.
Nghiên cứu của Gilbert trên 70 bệnh nhân dự kiến chụp ĐMV chọn lọc, rung