ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (AH) là một trong các kỹ thuật
được áp dụng trong Hỗ trợ sinh sản nhằm mục đích giúp cho phôi
thoát ra khỏi màng trong suốt dễ dàng hơn, qua đó làm tăng tỉ lệ làm
tổ của phôi và tỉ lệ có thai trong Thụ tinh ống nghiệm (TTON). Có
nhiều phương pháp AH đã được áp dụng trên thế giới, tuy nhiên
phương pháp AH bằng tia laser (LAH) hiện được nhiều nơi áp dụng vì
tính tiện dụng và an toàn. Tuy nhiên vẫn còn có các ý kiến chưa thống
nhất về chỉ định cũng như cách thức AH. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode
1,48 µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi ở
bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm trên 38 tuổi chuyển phôi tươi.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia
laser diode 1,48 µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng
trong suốt của phôi trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ý nghĩa khoa học của đề tài
Đề tài bổ xung thêm dữ liệu khoa học về hiệu quả của LAH trên
nhóm bệnh nhân > 38 tuổi và nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.
Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chứng,
tiêu chuẩn chọn mẫu khá khắt khe để đạt được độ đồng nhất giữa các
nhóm nghiên cứu, do vậy kết quả của đề tài có độ tin cậy cao.
Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị tham khảo và
ứng dụng cao. Từ năm 2012, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương đã áp dụng LAH đục lỗ 30µm cho 100% đối
tượng chuyển phôi đông lạnh. Dễ dàng triển khai cách thức LAH này
đem lại hiệu quả tại các labo có điều kiện tương tự.
Là tài liệu tốt cho nghiên cứu và giảng dạy về hỗ trợ phôi thoát màng.
1

Kỹ thuật AH được thực hiện trên phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày
5. Khi AH trên phôi ngày 2 hoặc ngày 3, thường đến ngày 5 phôi sẽ
thoát màng (sớm hơn tự nhiên một ngày), giúp cho phôi làm tổ sớm
hơn, dễ đồng bộ với niêm mạc tử cung hơn.
1.4. Hỗ trợ phôi thoát màng
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thoát màng của phôi
- Màng trong suốt: Mô hình cấu trúc màng trong suốt người được xây
dựng dựa trên phân tích màng trong suốt của động vật có vú. Người ta
cho rằng màng trong suốt người gồm bốn loại glycoprotein (ZP1, ZP2,
ZP3, ZPB). Nghiên cứu gần đây cho thấy màng trong suốt là màng
kép có ba lớp đồng tâm. Các sợi của lớp trong cùng tỏa tròn hình vành
tia. Các sợi lớp ngoài cùng xếp theo hướng tiếp tuyến. Các sợi lớp
giữa xếp ngẫu nhiên. Dưới KHV phân cực, các lớp này lưỡng chiết,
phân biệt rõ 3 lớp với lớp giữa chiết quang ít nhất.
Trong quá trình thoát màng, màng trong suốt mỏng đi do hai
yếu tố: (1) Xuất hiện các chu kỳ co thắt và dãn ra của phôi; (2) Vai trò
của chất lysins do các nguyên bào lá nuôi và niêm mạc tử cung tiết ra
làm ly giải màng trong suốt. Sự mỏng đi của màng trong suốt liên
quan đến tỷ lệ có thai cao và hình thái phôi tốt.
- Sự phát triển của phôi: Khi phôi ngừng phát triển, hiện tượng thoát
màng không thể xảy ra. Phôi không có đủ số lượng tế bào, áp lực nội
phôi không đủ làm phôi không nở ra được để thoát màng.
1.4.2. Hỗ trợ phôi thoát màng: khái niệm, chỉ định,
các phương pháp
1.4.2.1. Khái niệm: Dựa trên giả thuyết về sự bất thường có thể có của
màng trong suốt và sự thoát màng của phôi trong TTTON, AH là kỹ
thuật làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt được thực hiện giúp
phôi dễ thoát ra để làm tổ.
1.4.2.2. Các chỉ định của AH trên bệnh nhân TTTON.
3

4
Ngoài ra, với hệ thống này, có thể ứng dụng triển khai thêm nhiều kỹ
thuật khác thuận lợi hơn. Nhược điểm của LAH là nguy cơ nhiệt từ
tia laser có thể lan truyền tỏa ra làm tăng nhiệt độ môi trường xung
quanh phôi, nhưng hệ thống phần mềm điều chỉnh bước sóng và thời
gian xung của tia laser đã được chuẩn hóa. Do vậy, người thực hiện
không cần có tay nghề cao vẫn kiểm soát được độ an toàn.
1.4.3. Tình hình nghiên cứu liên quan đến AH
1.4.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới về AH
a. Nghiên cứu các phương pháp AH: AH bằng tia laser hiệu quả, an
toàn, dễ hơn phương pháp hoá học hoặc cơ học.
b. Nghiên cứu trên một số chỉ định của bệnh nhân TTTON
* Nhóm bệnh nhân TTTON tiên lượng tốt và/hoặc không chọn bệnh
nhân: AH không làm tăng rõ tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ.
* Nhóm bệnh nhân tiên lượng kém: AH không có hiệu quả rõ trên
nhóm bệnh nhân tiên lượng kém (Cochrane 2009).
* Nhóm bệnh nhân IVF thất bại nhiều lần: Nhiều nghiên cứu cho thấy
hiệu quả của AH trên nhóm bệnh nhân này.
* Nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh: Các nghiên cứu trên chưa
thống nhất kết quả, dù AH có xu hướng cải thiện ở nhóm này.
* Nhóm bệnh nhân lớn tuổi: Kết quả các nghiên cứu còn có mâu thuẫn
do nhóm này có nhiều nguyên nhân thất bại làm tổ.
c. Các nghiên cứu AH bằng cách làm mỏng, làm thủng hoặc lột bỏ màng
trong suốt: Cochrane 2007 kết luận làm mỏng không tăng đáng kể tỷ lệ có
thai trong khi chỉ đục một lỗ thủng có thể tác động tích cực đến tỷ lệ này.
Tuy nhiên, theo Cochrane 2009 dù làm mỏng hay đục lỗ và trên nhóm bệnh
nhân ngẫu nhiên thì AH vẫn có hiệu quả. Làm mỏng không mất phôi bào,
bảo vệ phôi tốt hơn, tránh nguy cơ gây nhiễm, ngược lại có thể đục lỗ hiệu
quả hơn làm mỏng vì làm mỏng lớp áo trong của màng vẫn còn nguyên vẹn.
5

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Đối tượng 1: Các bệnh nhân chuyển phôi tươi > 38 tuổi
- Đối tượng 2: Các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh (FET)
Mỗi đối tượng được chia làm ba nhóm:
Nhóm chứng: không làm LAH trước khi chuyển phôi.
Nhóm đục lỗ: LAH tạo lỗ thủng 30 µm trên màng trong suốt của phôi
trước chuyển phôi.
Nhóm làm mỏng: LAH bằng cách làm mỏng 50% độ dày trên ¼ chu
vi màng trong suốt của phôi trước chuyển phôi.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn chung: Tất cả các bệnh nhân chuyển phôi tươi > 38
tuổi và bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh, có > 1 phôi rất tốt, niêm
mạc tử cung > 8mm, < 14mm, chuyển phôi dễ, không có nhầy máu,
đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn riêng:
- Đối tượng 1: Các trường hợp chuyển phôi tươi ngày 2 và ngày 3.
- Đối tượng 2: Chọn các trường hợp chuyển phôi đông lạnh ngày 3.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Đối tượng 1: Các trường hợp xin cho trứng.
- Đối tượng 2: Các trường hợp IVF thất bại > 2 chu kỳ.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu:
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2009 đến tháng 9/2012.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu: Tính theo công thức tính cỡ mẫu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có chứng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO):
2

cặp (3 nhóm tương ứng với 3 cặp so sánh) tính được cỡ mẫu trùm: n
nhóm chứng = 66, n nhóm đục lỗ = 68, n nhóm làm mỏng = 68.
Thực tế, nghiên cứu tiến hành trên 213 bệnh nhân chia 3 nhóm:
n nhóm chứng =73; n nhóm đục lỗ =72; n nhóm làm mỏng = 68.
- Đối tượng 2: Các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh:
Lấy tỷ lệ có thai ước tính của 3 nghiên cứu: so sánh nhóm đục lỗ
với nhóm chứng (Hiraoka và cs.2008), làm mỏng với nhóm chứng
(Zhang và cs.2009) và nhóm đục lỗ với nhóm làm mỏng (nghiên cứu
thử nghiệm tính tỷ lệ có thai của chúng tôi trên 20 bệnh nhân đầu tiên
của mỗi nhóm), thay số tính được cỡ mẫu trùm: n nhóm chứng = 66, n
nhóm đục lỗ = 66, n nhóm làm mỏng = 58.
Thực tế, nghiên cứu tiến hành trên 200 bệnh nhân chia 3 nhóm:
n nhóm chứng = 66; n nhóm đục lỗ =74; n nhóm làm mỏng =60.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Phân nhóm đối tượng nghiên cứu
Sơ đồ phân bố đối tượng nghiên cứu
8
2.2.3.2. Tiến hành qui trình thụ tinh trong ống nghiệm
*Phác đồ kích thích buồng trứng và theo dõi siêu âm nang noãn
Phác đồ dài dùng GnRH đồng vận khoảng 13-14 ngày, sau đó
chuyển sang dùng thuốc kích thích nang noãn. Phác đồ ngắn dùng
GnRH phối hợp với FSH từ ngày thứ 2 của chu kỳ. Thuốc kích thích
nang noãn tiêm khoảng 8-13 ngày, khi siêu âm có > 3 nang noãn kích
thước > 16 mm thì tiêm hCG. Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34-36 giờ.
*Chọc hút noãn và nuôi cấy phôi, chuyển phôi
Noãn sau chọc hút được ủ trong tủ cấy 3-6h trước khi cho thụ tinh
với tinh trùng đã được chuẩn bị bằng cách cấy với mật độ 150-200 ngàn
tinh trùng/ml, cấy 2-3 noãn/giếng hoặc thụ tinh bằng cách tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn. Kiểm tra thụ tinh sau 12-14h tiêm tinh trùng
vào bào tương noãn và 16-18 giờ sau cấy. Dùng môi trường nuôi cấy

C. Thông thường chọn thời gian xung 300 µs
và công suất 300 mW (100%) để tác kích.
- Thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng: nhặt phôi vào đĩa AH. Chọn vị trí
bắn màng trong suốt của phôi ở nơi có khoang quanh phôi rộng nhất
hoặc vị trí có nhiều mảnh vỡ (fragment). Bắn thủng màng trong suốt
rộng 30 µm (đo bằng phần mềm Zilos) hoặc làm mỏng 50% độ dày
trên 1/4 chu vi màng. Luôn đặt vòng tròn đích sao cho vòng tròn ngoài
cùng không chạm vào phôi bào để khống chế tác động tỏa nhiệt có thể
làm tổn thương phôi bào.
- Đo độ dày màng trong suốt bằng phần mềm Zilos: Trước khi AH,
chụp ảnh từng phôi. Sau khi AH, đo độ dày màng trong suốt trên ảnh
lưu lại ở 4 điểm cách đều nhau trên màng (đơn vị đo: µm).
10
- Phôi sau khi AH được rửa qua môi trường IVF (Vitrolife- Thụy
Điển), chuyển từ đĩa AH sang đĩa chuẩn bị chuyển phôi, nuôi cấy tiếp
trong tủ cấy. Chuyển phôi sau khi AH ít nhất là 30 phút.
2.2.3.5. Hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi
Utrogestan đặt âm đạo 400mg/ngày x 14 ngày sau chuyển phôi.
Nếu có thai tiếp tục đặt đến hết 12 tuần sau chuyển phôi. Các trường
hợp có thai ra máu dưới 14 tuần tuổi thai tiêm thêm progesteron.
2.2.3.6. Theo dõi bệnh nhân sau chuyển phôi: Xác định các trường
hợp có thai sinh hóa, thai lâm sàng (Ghi lại số túi ối và số túi ối có tim
thai), thai tiến triển. Ghi lại các trường hợp sảy, lưu, chửa ngoài tử
cung, giảm thiểu, đẻ non, số trẻ sinh sống, trẻ chết chu sinh, cân nặng
của trẻ lúc sinh.
2.2.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu:
2.4.3.1 Các chỉ số về đặc điểm mẫu nghiên cứu
2.4.3.2. Các chỉ số về kết quả có thai
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
- Đánh giá phôi tươi trước chuyển: (Tiêu chuẩn đánh giá tại Trung

- Tỷ lệ sinh sống: số bà mẹ đẻ con sống/ số có phôi chuyển.
2.2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu được thu thập và xử lý
trên chương trình SPSS 16.0 và Epi Info 7.0. Để so sánh hai biến
không liên tục dùng Chi-square test và Fisher’s exact test. Để so sánh
các giá trị trung bình từng đôi một dùng kiểm định Anova. Các số liệu
về kết quả thai nghén có thêm mối tương quan.
2.2.8. Các biện pháp khống chế sai số
2.3. Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của trường Đại học
Y Hà Nội thông qua và cho phép tiến hành tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản,
Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên
cứu và ký vào bản cam kết đồng thuận làm thụ tinh trong ống nghiệm.
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
12
3.1. Kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân > 38 tuổi: gồm 213 chu
kỳ chuyển phôi tươi chia 3 nhóm: Nhóm chứng: 73 chu kỳ không làm
AH, nhóm LAH đục lỗ: 72 chu kỳ và nhóm LAH làm mỏng: 68 chu kỳ.
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Các kỹ thuật chỉ định, đặc điểm vô sinh, tuổi mẹ, đặc điểm kích thích
buồng trứng, đặc điểm noãn và phôi chuyển phân bố ngẫu nhiên giữa các
nhóm.
Bảng 3.8. Đặc điểm noãn và phôi chuyển của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Nhóm
Đặc điểm noãn
và phôi chuyển
Nhóm
chứng
(X ± SD)
Nhóm đục lỗ

15,72 + 2,16 16,34 + 2,45 16,04 + 2,91
0,1
1
0,4
5
0,51
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Các đặc điểm về noãn và phôi chuyển giữa 3 nhóm khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 mỗi cặp).
3.1.2. Kết quả có thai của các bệnh nhân > 38 tuổi
Bảng 3.11. Tỷ lệ làm tổ của phôi ở các bệnh nhân > 38 tuổi.
Kết quả
làm tổ
Nhóm chứng
n túi ối/n phôi
chuyển
Nhóm đục lỗ
n túi ối/n phôi
chuyển
Nhóm làm
mỏng
n túi ối/n phôi
chuyển
OR 95%CI P
Có làm
tổ
9,3%
(26/279)
8,5%
(22/258)

22,2%
(16/72)
20,6%
(14/68)
1,20∗
1,09●
0,91
♦
0,54-2,69∗
0,48-2,45●
0,40-2,04♦
0,65∗
0,83●
0,81♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng khác biệt không có ý nghĩa
thống kê giữa ba nhóm (p > 0,05 mỗi cặp).
Bảng 3.13. Kết quả thai hỏng của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Kết quả thai hỏng Nhóm chứng %
(n/N)
Nhóm đục lỗ
% (n/N)
Nhóm làm mỏng
%(n/N)
P∗
P●
P♦
Sảy thai
2,7% (2/73) 2,8% (2/72) 2,9% (2/68)
1,00

Đẻ non
1,4% (1/73) 0% (0/72) 0% (0/68)
1,00
1,0
0
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ sảy thai, thai lưu, chửa ngoài tử cung, đẻ non khác
biệt không có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm (p > 0,05 mỗi cặp).
Bảng 3.14. Tỷ lệ có thai tiến triển (delivery rate - ongoing pregnancy
rate) của bệnh nhân > 38 tuổi.
Kết quả
thai tiến
triển
Nhóm chứng
n thai/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n thai/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n thai/n nhóm
OR 95% CI P
Thai tiến
triển
13,7%
(10/73)
13,9%
(10/72)
13,6%
(9/66)
1,02∗
0,99●

0,4
9
Thai bốn 1,4% (1/73) 0% (0/72) 0% (0/68)
1,0
0
1,00
Đa thai 9,6% (7/73) 8,3% (6/72) 3,0% (2/68)
0,7
9
0,17
0,2
8
Giảm thiểu 5,5% (4/73) 0% (0/72) 0% (0/68)
0,1
2
0,12
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ đa thai giữa ba nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống
kê, (p > 0,05 mỗi cặp). Chỉ có 1 trường hợp thai đôi cùng trứng chung
túi ối ở nhóm chứng. Tuy nhiên, chưa chắc đây là con số thực tế nhưng
vì chúng tôi chỉ ghi nhận được trường hợp thai đôi cùng túi ối.
Bảng 3.17. Tỷ lệ sinh sống của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Nhóm chứng
n mẹ đẻ con
sống/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n mẹ đẻ con
sống/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n mẹ đẻ con

Nhóm
Đặc điểm phôi chuyển
Nhóm chứng
(X + SD)
Nhóm đục lỗ
(X+ SD)
Nhóm làm mỏng
(X+ SD)
P∗ P∗ P∗
Số phôi chuyển trung
bình
3,62 + 1,13 3,66 + 0,86 3,63 + 1,15 0,81
0,9
5
0,8
7
Số phôi tốt trung bình
1,82 + 0,86 1,78 + 0,91 1,60 + 1,79 0,82
0,1
4
0,2
2
Độ dày màng trong suốt
trung bình (µm)
15,43 + 3,08 15,50 + 2,2 15,99 + 2,44 0,88
0,2
6
0,2
2
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.

0,048
♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Bảng 3.29. Tỷ lệ có thai lâm sàng của bệnh nhân FET.
Nhóm chứng
n thai/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n thai/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n thai/n nhóm
OR 95%CI P
Có thai
lâm
sàng
21,2%
(14/66)
36,5%
(27/74)
28,3%
(17/60)
2,13
∗
1,47●
0,69
♦
1,001-4,55∗
0,65-3,32●
0,33-1,43♦
0,047
∗

Bảng 3.31. Tỷ lệ thai tiến triển (ongoing pregnancy) của các bệnh nhân FET.
Kết quả
thai tiến
triển
Nhóm chứng
n thai/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n thai/n nhóm
Nhóm làm
mỏng
n thai/n nhóm
OR 95%CI P
Thai tiến
triển
9,6%
(7/73)
33,3%
(24/72)
20%
(12/60)
4,71*
2,36
●
0,5♦
1,88-11,83*
0,86-6,43●
0,22-1,11♦
0,0005
*
0,09●

sống/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n mẹ đẻ con
sống/n nhóm
OR 95%CI P
17
Tỷ lệ sinh
sống
(LBR)
9,1%
(6/66)
29,7%
(22/74)
20%
(12/60)
4,23∗
2,50●
0,59♦
1,59-
11,22∗
0,87-7,15●
0,26-
1,32♦
0,002∗
0,08●
0,20♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ sinh sống nhóm đục lỗ cao hơn nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê. Kết quả trẻ sinh ra sau nghiên cứu trên các đối tượng
chuyển phôi đông lạnh gồm 50 trẻ. Nhóm chứng có 8 em bé khỏe

Cách thức AH
Tỷ lệ có thai (%) Tỷ lệ làm tổ (%)
AH
Chứn
g
P AH
Chứn
g
P
Schoolcraft và cs.
1995
48
(18/38)
11
(3/21)
0,000
3
22
(40/175
)
6
(7/126
)
<
0,001
Nghiên cứu này
2013
LAH
Làm mỏng ¼ 20,6 19,2 0,83 7,1 9,3 0,36
Đục lỗ 30µm 22,2 19,2 0,65 8,5 9,3 0,75

12µm
38 23 > 0,05 18 9 0,01
H.Balakier và cs
2009
LAH
Làm mỏng
30-40µm
35,6 46,2 > 0,05 23,39 21,43 > 0,05
Frydman và cs.
2006
LAH Làm mỏng ¼ 34,7 38,8 > 0,05 16,1 16,7 > 0,05
Petersen và cs.
2002
LAH
Làmmỏng 4
điểm
16 22 > 0,05 7 8,2 > 0,05
Kutlu và cs. 2010 LAH Làm mỏng 38 43 > 0,05 17 19 > 0,05
Khảo sát nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu gần đây
đã cho thấy khả năng AH trên các bệnh nhân lớn tuổi cải thiện được tỷ
lệ làm tổ rất thấp. Lý do chính là vì quá trình phôi làm tổ vào niêm mạc
19
tử cung rất phức tạp. Mặc dù trong những năm gần đây, kỹ thuật
TTTON đạt được những tiến bộ rất lớn trong phác đồ điều trị KTBT,
cải thiện chất lượng noãn và chất lượng phôi, nhưng những hiểu biết về
quá trình làm tổ vẫn còn rất hạn chế. Những nguyên nhân thất bại làm
tổ được phân làm 2 loại chính: (1) nguyên nhân do mẹ: bất thường tử
cung như có vách ngăn, u xơ, sẹo…dẫn tới hậu quả niêm mạc tử cung
mỏng, kém đáp ứng kèm theo thay đổi các phân tử kết dính, tăng đông
máu và các yếu tố miễn dịch…(2) nguyên nhân do phôi: bất thường

Chứn
g
P
Nghiên cứu này
2013
LA
H
Làm mỏng ¼ ZP
28,3 21,2 0,35 9,2 7,95 0,64
Đục lỗ 30µm
36,5 21,2 0,047 15,1 7,95 0,01
Hiraoka và cs.2008
LA
H
Đục lỗ 40µm
43 17
<
0,01
27 10 <0,01
Valojerdi và cs.
2008
LA
H
Đục lỗ 20µm
31,2 11,1 0,01 12,8 4,2 0,000
Fang Cong và cs.
2010
Cơ
học
Đục lỗ

cs.2010
LA
H
Đục lỗ
22, 5 42,5 0,038 17,8 28 0,005
Debrock và cs.2008
LA
H
Làm mỏng ¼ ZP
20 21,1 >0,05 13 15,9 >0,05
Mauri và cs.2001
LA
H
Làm mỏng
17 17,6 >0,05 9,6 10,5 >0,05
Baratz và cs.2005
LA
H
Làm mỏng 1,5 lần
độ dày ZP
34,9 21,1 >0,05 14,7 8,5 >0,05
Ng Ernest và cs.
2005
TA
H
Làm mỏng ¼ ZP
12,5 15 >0,05 9,0 6,8 >0,05
Sifer C và cs. 2006
pron
ase

H
Không rõ
33,3 20,5 23,2 11,5 0,04
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào trên thế giới so sánh đục lỗ và làm
mỏng bằng LAH với thiết kế nghiên cứu giống của chúng tôi. Kết quả
trên nhóm FET cho thấy ưu thế của đục lỗ so với làm mỏng. Tỷ lệ có thai,
21
**
tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai tiến triển, tỷ lệ sinh sống của nhóm LAH đục lỗ cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng và nhóm làm mỏng. Baruffi
và cs. (2000) so sánh hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng trên 117 chu
kỳ FET nhưng có kết quả nghiên cứu khác chúng tôi. Cách làm mỏng và
đục lỗ này khác với nghiên cứu của chúng tôi là kích thước nhỏ hơn. Tỷ
lệ làm tổ và tỷ lệ có thai của hai nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê, mặc dù đục lỗ có xu hướng tốt hơn. Ng Ernest và cs. (2008)
cũng tiến hành so sánh hai nhóm FET đục lỗ và làm mỏng. Nghiên cứu
này có một số điểm tương đồng và một số điểm khác với nghiên cứu của
chúng tôi nên kết luận làm mỏng tốt hơn đục lỗ (tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai
tiến triển nhóm làm mỏng cao hơn có ý nghĩa thống kê), ngược lại với
nghiên cứu của chúng tôi là đục lỗ tốt hơn làm mỏng (tỷ lệ làm tổ nhóm
đục lỗ cao hơn có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, hai nghiên cứu cùng
chung kết luận về tỷ lệ thai sinh hóa và thai lâm sàng giữa đục lỗ và làm
mỏng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhìn chung, từ các nghiên
cứu so sánh đục lỗ và làm mỏng kể trên có thể thấy: các nghiên cứu khác
nhau về thiết kế nghiên cứu, nhóm đối tượng bệnh nhân, đặc điểm mẫu
nghiên cứu, kích thước đục lỗ và làm mỏng. Hơn nữa, trong mỗi nghiên
cứu còn rất nhiều các yếu tố khác nhau có thể tác động đến kết quả có
thai ngoài kỹ thuật AH: phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung, phác đồ
KTBT, kỹ thuật chuyển phôi, phác đồ hỗ trợ hoàng thể sau chuyển
phôi Vì vậy, kết quả các nghiên cứu chưa thống nhất.

4.3.3. Tỷ lệ đa thai: Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu
tổng phân tích trước đó cho thấy LAH không làm tăng tỷ lệ đa thai.
4.4 Tỷ lệ sinh sống (LBR)
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân lớn tuổi có LBR tương
đương ở cả ba nhóm. Một số nghiên cứu tổng phân tích cũng cho thấy
LBR không khác biệt giữa nhóm AH và nhóm chứng. Trên nhóm
FET, tỷ lệ sinh sống cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm đục lỗ so với
nhóm chứng. Nhiều nghiên cứu cho thấy LBR không khác biệt giữa
nhóm LAH và nhóm chứng.
4.5 Kết quả trẻ sinh ra sau nghiên cứu
23
LAH không làm tăng tỷ lệ trẻ có nhiễm sắc thể bất thường.
Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy hỗ trợ phôi thoát
màng bằng tia laser là một kỹ thuật an toàn, tiện lợi, dễ áp dụng. Tuy
nhiên, cần phải xem xét kỹ thuật này là sự lựa chọn thích hợp cho đối
tượng TTTON nào. Đối với các điều kiện hiện có của chúng tôi về các
qui trình lâm sàng và qui trình trong phòng thí nghiệm (lab), đối tượng
áp dụng hiệu quả kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser chính
là nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh và cách thức hỗ trợ tối ưu
là đục lỗ 30µm. Đây là điểm quan trọng cần lưu ý vì AH chỉ là một
giải pháp hỗ trợ, giúp cho quá trình làm tổ của phôi trở nên dễ dàng
hơn. Trong khi đó, sự thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố. Do vậy, hiệu quả của AH chỉ thực sự phát huy
khi một trung tâm TTTON đã có các phác đồ điều trị, các qui trình
hoạt động hiệu quả và ổn định.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên hai đối tượng là 213 bệnh nhân chuyển
phôi tươi > 38 tuổi và 200 bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh, mỗi đối
tượng được chia làm ba nhóm: nhóm chứng không làm hỗ trợ phôi
thoát màng, nhóm hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser với phương

KIẾN NGHỊ
1. Áp dụng phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser với
cách đục lỗ 30µm cho tất cả các đối tượng chuyển phôi đông lạnh.
2. Cân nhắc khi áp dụng hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trên các
đối tượng TTTON > 38 tuổi.
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
1. Nghiên cứu các chỉ định khác của hỗ trợ phôi thoát màng trên các
bệnh nhân TTTON.
25