BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN HỮU MẠNH
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
PHỐI HỢP ANPHA FOETOPROTEIN TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC


- Lnh đo khoa Ni Thần kinh - Cơ xương khớp- Huyt hc lâm sàng và
Khoa Thận - Ni tit Bnh vin Đ Nng
Cho php tôi by t s knh trng v lng bit ơn sâu sc đn qu thầy cô
đ trc tip gip đ tôi trong qu trnh hc tập v nghiên cu:
- Thầy Tin s Lê Văn Chi - B môn Ni Trưng Đi Hc Y Dưc Hu.
Ngưi thầy đ trc tip hướng dn, tận tnh ch bo, gip đ v to mi điu
kin cho tôi trong qu trnh hc tập, nghiên cu để tôi hon thnh luận n.
- Qu Thầy, Cô gio trong B môn Ni Trưng Đi Hc Y Dưc Hu, Qu
đng nghip đ tận tnh đng viên, gip đ để tôi hon thnh luận n.
Xin chân thnh cm ơn tập thể Khoa Ni Thần kinh - Cơ xương khớp-
Huyt hc lâm sng Bnh vin Đ Nng v Trung tâm Y t huyn Ha vang
đ đng viên, to điu kin thuận li để gip đ để tôi hon thnh luận n.
Xin chân thnh cm ơn cc bnh nhân đ tnh nguyn để cho tôi nghiên
cu hon thnh luận n ny.
Xin chân thnh cm ơn gia đnh, đng nghip, bn b đ gip đ đng
viên tôi trong qu trnh hc tập, nghiên cu hon thnh luận n ny.
Huế, tháng 9 năm 2014
Nguyễn Hữu Mạnh
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây l công trnh nghiên cu ca riêng tôi.
Các kt qu nghiên cu trong luận án là trung thc v chưa từng
đưc ai công b trong bất kỳ công trình nào khác. Nu có gì sai sót
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhim.

Tác giả luận án


2.1. Đi tưng nghiên cu 25
2.2. Thi gian nghiên cu 25
2.3. Địa điểm tin hnh nghiên cu 25
2.4. Phương php nghiên cu 26
2.5. Cc thông s nghiên cu 27
2.6. Xử l s liu 35
2.7. Đo đc nghiên cu khoa hc 37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Đặc điểm chung ca mu nghiên cu 38
3.2. Tin sử 40
3.3. Mt s đặc điểm lâm sng, gi trị ca chụp ct lớp vi tnh v gi trị
xt nghim AFP cùng mt s xt nghim liên quan 41
3.4. Đ nhy, đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tnh, đ nhy đ đặc hiu
ca AFP v đ nhy, đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tnh phi hp
AFP trong chẩn đon ung thư biểu mô t bo gan 59

Chương 4. BÀN LUẬN 61
4.1. Đặc điểm chung 61
4.2. Tin sử 62
4.3. Mt s đặc điểm lâm sng, gi trị chụp ct lớp vi tnh, gi trị AFP
v mt s xt nghim cận lâm sng khc 63
4.4. Đ nhy, đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tnh, đ nhy, đ đặc hiu
ca AFP v đ nhy, đ đặc hiu ca chụp căt lớp vi tnh phi hp
với AFP trong chẩn đon ung thư biểu mô t bo gan 74
KẾT LUẬN 77
KIẾN NGHỊ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bng 3.29. Liên quan AFP với men gan SGPT 56
Bng 3.30. Liên quan AFP với Huyt khi tnh mch cửa 57
Bng 3.31. Liên quan giữa CLVT và mc AFP có nguy cơ UTBMTBG 57
Bng 3.32. Liên quan giữa AFP v kch thước u ngưng ct 200 ng/ml 58
Bng 3.33. Đ nhy, Đ đặc hiu ca Chụp ct lớp vi tính 59
Bng 3.34. Đ nhy, đ đặc hiu ca AFP 60
Bng 3.35. Đ nhy đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tính phi hp với AFP
trong chẩn đon UTBMTBG. 60

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Gii phu gan 11
Hình 1.2. Hình nh UTBMTBG trước và sau tiêm thuc cn quang,
hình từ tài liu 18
Sơ đ 2.1. Sơ đ nghiên cu 26
Biểu đ 3.1. Phân b theo tuổi và giới 38
Biểu đ 3.2. Biểu đ lý do vào vin 41
Biểu đ 3.3. Tỷ l vàng da 42
Biểu đ 3.4. Vị trí u gan 43
Biểu đ 3.5. Hình nh điển hnh v không điển hình 45
Biểu đ 3.6. Giá trị AFP theo nhóm 47 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên pht l ung thư xuất phát từ t bào biểu mô ca nhu
mô gan bao gm ung thư biểu mô t bo gan v ung thư t bào ng mật trong
gan. Trong đó, ung thư biểu mô t bào gan là phổ bin nhất chim tỷ l 90%
ung thư gan nguyên pht [58]. Đây l loi ung thư phổ bin trên th giới, xp

nhân ung thư biểu mô t bào gan ở giai đon không phu thuật đưc là 8 - 10
tuần ở Châu Á so với 6 tháng ở Châu Âu v Hoa K. Đây l mt bnh thưng
có tiên lưng rất nặng v tiên lưng này càng nặng hơn khi pht hin bnh ở
cc giai đon mun.
Mặc dù, hin nay có nhiu phương php điu trị có hiu qu để hy vng
kéo dài s sng cho bnh nhân. Tuy nhiên, ở Vit Nam, phần lớn bnh nhân
nhập vin ở vo giai đon mun với khi u lớn và lan rng do nhận thc v
bnh rất thấp, dn đn hiu qu điu trị hn ch.
Chẩn đon Ung thư biểu mô t bào gan có thể da vào xét nghim Alpha
fetoprotein, siêu âm, chụp ct lớp vi tính, chc hút t bào bằng kim nh và nhất
là sinh thit mô bnh hc. Tuy nhiên vic sinh thit có thể có nhiu tai bin nhất
l trong trưng hp có xơ gan v bnh nhân khó hp tác. Khuynh hướng chẩn
đon hin nay là gim các xét nghim thăm d xâm nhập và thay bằng các chất
ch điểm sinh hc và hình nh hc, nhưng gi trị chẩn đon ca những xét
nghim này ở mc đ nào? Chẩn đon xc định ung thư biểu mô t bào gan
da vào mt hay nhiu tiêu chuẩn, khi nào thì cần sinh thit để chẩn đon xc
định?
Trên lý thuyt, chẩn đon xc định ung thư biểu mô t bào gan thì luôn
da trên hình nh mô hc bằng cch quan st dưới kính hiển vi. Tuy nhiên vài
3
loi ung thư gan ở dng bit hóa cao, có ngha l pht triển gần như những t
bo gan trưởng thnh bnh thưng. Do đó, những loi ung thư ny có thể nhìn
thấy ging những t bo bnh thưng khi quan st dưới kính hiển vi.
Nhiu tài liu nghiên cu đ ch ra rằng Alpha fetoprotein ch dương tnh
trong 60-70% trưng hp ung thư biểu mô t bào gan. Hình nh chụp ct lớp
vi tính phần lớn 90% xc định đưc hình nh ca u nhất là khi u > 2cm, và có
hình nh điển hnh. Do đó vic phi hp 2 phương php ny đ gip cho vic
chẩn đon ung thư biểu mô t bào gan có t l cao hơn.
Những vấn đ nêu ra ở trên cho thấy vấn đ chẩn đon sớm v xc định
ung thư biểu mô t bào gan cần da vào nhiu tiêu chuẩn và phi hp như hnh

Phi) như Mozambique, Zimbabwe, Ethiopa, Congo…, Đông Nam Á như Thi
Lan, Singapore, Hong Kong… Ở mt vùng đông nam Trung Quc, tỷ l mc
mới lên đn 120/100000 dân/năm. Ở Mozambique, bnh gặp với tần suất cao ở
nhóm ngưi dưới 40 tuổi, tuần suất đn 103,8/100000 dân/năm. Cũng ở
Mozambique, UTBMTBG chim đn 65,5% cc ung thư ở nam giới và 31%
cc ung thư ở nữ giới.[58]
Vùng có tỷ l mc mới trung bình, tc là từ 03 - 30 trưng hp/100000
dân/năm, thưng gặp ở Nam Âu, Bc Phi, Trung Mỹ, Ấn Đ, Alaska. Ở Pháp
là 2 - 4 trưng hp/100000 dân/năm, thưng gặp ở nam giới với tỷ l nam/nữ
5
là 5 - 10/1. Những ngưi đn ông Eskimo ở Alaska có tần suất UTBMTBG là
14,7/100000 dân/năm, so với nữ l 2,7/100000 dân/năm.[58]
Vùng có tỷ l mc mới thấp, tc l dưới 03/100000 dân/năm thưng đưc
gặp ở Bc Âu, Australia, Bc Mỹ, Nam Mỹ, Anh Quc. Ở Hoa Kỳ, tỷ l mc
mới l 2,8/100000 dân/năm [58].
1.1.2. Phân bố theo tuổi
Tuổi xuất hin bnh cũng thay đổi tùy theo nước. Những bnh nhân
UTBMTBG ở những vùng có tỷ l mc bnh cao như châu Á, châu Phi có tuổi
trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ l mc bnh thấp như
Bc Mỹ, châu Âu. Ở cc nước Đông Nam Á, tuổi mc bnh khong 40 tuổi. Ở
cc nước khu vc Bc Mỹ, Tây Âu, tuổi mc bnh trung bình là khong 60 tuổi
[43].
1.1.3. Phân bố theo giới
Nam giới mc bnh UTBMTBG nhiu hơn nữ giới, thưng từ 2 đn 10
lần. Tỷ l ny tăng cao hơn ở cc nước có tỷ l mc bnh cao so với cc nước
có tỷ l thấp. Ở Hoa Kỳ, tỷ l nam/nữ là 2,14/1, còn ở cc nước châu Á như
Trung Quc, Nhật Bn, tỷ l này là khong 3,64/1. Nguyên nhân nam bị bnh
nhiu hơn nữ chưa đưc hiểu đầy đ, có thể là do vai trò ca ni tit t nam
testosteron và các yu t nguy cơ như viêm gan virus, nghin rưu… phổ bin
ở nam hơn [43]. Tc gi Tanaka và cng s [68] qua nghiên cu thấy nng đ

rưu, xơ gan v cc bnh gan mn tính, Dioxin, tip xúc các chất đc cho gan
(throtrast, polyvinyl chloride, carbon tetrachloride), các loi kí sinh trùng
(Echinococcus, Schistosoma)…
Trong các yêu t nguy cơ trên, nhiễm HBV, HCV và tình trng nghin
rưu đưc xem là các yu t nguy cơ quan trng nhất ca UTBMTBG.
7
1.2.1. Virus viêm gan B
Đây l yu t đ đưc công nhận là yu t nguy cơ hng đầu ca
UTBMTBG. Trên th giới hin nay, ngưi ta ước tính có khong 360 triu
ngưi bị nhiễm HBV mn tnh, trong đó khong 25% có thể sẽ bị UTBMTBG.
Mt bnh nhân nhiễm HBV mn tính có tỷ l cao tin triển thnh xơ gan, từ đó
tin triển thành UTBMTBG trên nn xơ gan. Ở châu Á và châu Phi, phần lớn
bị nhiễm HBV là bị nhiễm từ mẹ hoặc từ lúc nh nên tỷ l trở thành viêm gan
B mn tính cao, từ đó tỷ l mc bnh UTBMTBG cũng cao hơn cc nước có tỷ
l nhiễm HBV thấp. Để đnh gi vai tr ca HBV đi với UTBMTBG, ngưi
ta da vào các chng c v dịch tễ hc, t bào hc, xét nghim sinh hc phân
tử [32].
V dịch tễ hc, s phân b giữa tỷ l nhiễm HBV và tỷ l mc bnh
UTBMTBG l kh tương đng. Cc nước có tỷ l nhiễm HBV mn rất cao (6%
- 15%) đng thi cũng có tỷ l mc bnh UTBMTBG cao nhất, trong khi các
nước phương Tây có tỷ l nhiễm HBV mn thấp (dưới 1%), UTBMTG cũng
him gặp. Theo Phm Song, những ngưi mang HBsAg đu có kh năng mc
UTBMTBG cao gấp 20 - 30 lần so với ngưi không mang HBsAg [32]. Nghiên
cu ca Beasley R.P và cng s tin hành ti Đi Loan năm 1981 đ tm thấy
90% s bnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+) mn, tỷ l này cao gấp 100 lần
so với ngưi không có HBsAg [45].
V t bào hc, từ trước đn nay, vic phân lập đưc HBsAg trong huyt
thanh và trên màng t bo bnh thưng ở ngưi UTBMTBG chim tỷ l rất cao.
Đn năm 1981, Mc. Nob phân lập đưc mt t bo UTBMTBG thưng xuyên
sn xuất ra HBsAg [32].

cơ xuất hin UTBMTBG là 6,3 - 13,7 ở ngưi ch nhiễm HCV mn, nguy cơ
ny tăng cao đn 20,0 khi có đng nhiễm HBV và HCV.
9
1.2.4. Rượu
Rưu cũng l mt yu t nguy cơ quan trng ca UTBMTBG. Tuy rưu
không có tác dụng gây ung thư trc tip nhưng đưc xem là có tác dụng gián
tip kích thích phát triển ung thư [7]. Nghin rưu và thi gian nghin rưu có
liên quan với viêm gan mn v xơ gan. Ở những ngưi ung rưu nhiu (>
80g/ngày) có tỷ l UTBMTBG cao gấp 4 - 5 lần bnh thưng [35]. Ở ngưi xơ
gan rưu, tỷ l ung thư hóa sau 5 năm l 19,4%, sau 10 năm l 44,3%, sau 15
năm l 58,2%. Ở Mỹ, nơi có tỷ l nhiễm HBV thấp thì tỷ l UTBMTBG ở ngưi
ung rưu tăng 40% [7]. Rưu có thể tương tc với HBV v HCV để tăng nguy
cơ bị UTBMTBG. Rưu cũng có kh năng gây ra UTBMTBG khi không có c
HBV v HCV, nhưng có lẽ lưng rưu ung phi nhiu hơn khi không có viêm
gan virus kèm theo.
1.2.5. Aflatoxin
Aflatoxin là mt mycotoxin đưc tit ra từ các chng nấm mc Aspergillus
flavus, Aspergillus parasiticus thưng mc trên lc và các ht ngũ cc ẩm ướt,
đ đưc chng minh từ lâu là có thể gây UTBMTBG thc nghim trên súc vật.
Đây l mt chất gây ung thư tương tc với HBV để tăng đng kể nguy cơ gây
UTBMTBG. Loi đc nhất trong các Aflatoxin là Aflatoxin B1.
Aflatoxin thưng đưc tìm thấy trong thc phẩm ca những ngưi dân da
đen ở Mozambique, nơi có tần suất UTBMTBG rất cao. Theo Van Renzburg,
có mt s tương quan chặt chẽ giữa tần suất UTBMTBG và nng đ Aflatoxin
trong thc phẩm.
Ở Vit Nam, mt s nghiên cu cho thấy tỷ l phát hin đưc Aflatoxin
B1 trong mu nước tiểu ca bnh nhân UTBMTBG là 26,9% [38] và trong nhu
mô gan là 86,8% [10].
10
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác

mật ca Tôn Thất Tùng như sau:
- Khe giữa gan (khe chính): cha tnh mch gan giữa và chia gan thành
nửa gan phi và nửa gan trái.
- Khe liên phân thùy phi (khe bên phi): chia gan phi thành 2 phân thùy:
phân thùy sau v phân thùy trước.
- Khe liên phân thùy trái (khe bên trái): chia gan trái thành 2 phân thùy:
phân thùy giữa và phân thùy bên.
- Khe phụ giữa thùy phi: thưng không rõ rt, nằm ngang qua giữa gan
phi v chia phân thùy trước thành h phân thùy V, VIII, chia phân thùy sau
thành h phân thùy VI, VII.
- Khe phụ giữa thùy trái: chia phân thùy bên thành h phân thùy II và III.
Tóm li, gan đưc chia thành 2 nửa: gan phi và gan trái, mỗi nửa gan li
đưc chia thành 2 phân thùy và mỗi phân thùy li đưc chia thành 2 h phân
thùy. Tổng cng có 8 h phân thùy.

Hình 1.1. Giải phẫu gan[31]
12
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
1.4.1. Đại thể
Gan có kch thước lớn (chim 90%), mt s có kch thước bnh thưng
hoặc nh (chim 10%). UTBMTBG đưc biểu hin dưới các dng nt, dng
khi và dng lan ta, mỗi mt trong các dng này có thể phi hp với xơ gan
hoặc không.
Dng nt xuất hin dưới dng các nt tách bit, giới hn rõ với nhu mô
gan xung quanh trong khi dng lan ta biểu hin thương tổn lan ta khp nhu
mô gan, rất khó phân bit khi u với tổ chc không u xung quanh.
Dng khi thưng là các các khi u rất lớn, chim toàn b hay hầu ht mt
thùy gan.
Gần đây Nakashima đ đưa ra mt cách phân loi mới gm có 4 thể: thể
thâm nhiễm, thể lan tràn, thể phi hp thâm nhiễm-lan tràn và thể lan ta.

thể là triu chng khởi đầu ca UTBMTBG [50]. Mt s trưng hp có st phi
ngh đn bi nhiễm hoặc hoi tử [19],[37].
- Thay đổi tổng trng: trong giai đon đầu thưng chưa có thay đổi tổng
trng khi ung thư cn nh, bnh nhân vn ăn ung ngon ming, sau 2 - 3 tháng
có thể suy sụp nhanh với mt mi, chn ăn, sụt cân và tin nhanh đn giai đon
cui. Sụt cân, chán ăn chim tỷ l từ 30 - 95% cc trưng hp [37].
- Cm gic đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thưng gặp khong
50%. Cổ trướng có thể là cổ trướng dịch thấm do tăng p lc tnh mch cửa,
đôi khi l cổ trướng viêm hoặc máu là do khi ung thư tin triển nhanh ở b
mặt gan gây viêm, loét, chy máu.
14
- Vàng da, vàng mt: thưng trong UTBMTBG ít khi có tc mật, ch trừ
khi khi u ở t bào gan, hoặc di căn hch cung gan, chn p vo đưng dn
mật chính, hoặc ri lon chc năng t bào gan.
- Đau xương do di căn xương thưng khu trú ở đt sng, xương cùng,
xương sưn, xương đùi hoặc c xương hp s.
- Khó thở đưc mô t trong mt s trưng hp có tràn dịch hoặc tràn máu
màng phổi [44], him hơn l do khi ung thư qu lớn đi lên cơ honh phi
hoặc do di căn lan tràn ở phổi.
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Các triu chng thc thể ca UTBMTBG thay đổi tùy theo giai đon ca
bnh [19], [32], [33], [37].
- Gan lớn là triu chng thưng gặp nhất. Gan thưng có tính chất như b
mặt không đu, lổn nhổn, b không đu, mật đ cng hoặc chc, ấn không đau
hoặc đau tc nhẹ, him khi đau dữ di. Triu chng gan lớn ở thi điểm chẩn
đon gặp ở hơn 90% cc bnh nhân UTBMTBG ở châu Phi và châu Á. Ting
thổi trên b mặt gan đưc mô t ở 5 - 25% bnh nhân, phn ánh tình trng tăng
sinh mch máu ca khi u [19].
- Tràn dịch màng bụng gặp ở 60% các bnh nhân phương Tây v 35 - 50%
các bnh nhân ở châu Phi v phương Đông. Mt s trưng hp có triu chng

Bergstrand và Czar tìm thấy vo năm 1956 trong huyt thanh ca thai nhi, nó
ch hin din trong huyt thanh ở thai kỳ và mt thi gian ngn sau sinh. Tuy
nhiên, nó có thể đưc tái tổng hp trong mt khi u có bn chất phôi thai. Năm
1964, Tatarinov lần đầu tiên phát hin AFP ở mt bnh nhân UTBMTBG, từ
đó AFP đưc sử dụng như mt dấu ấn giúp sàng lc, phát hin sớm, chẩn đon