B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

V QUANG HIN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và
GIá TRị CủA CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA DãY
TRONG CHẩN ĐOáN U THÂN Và ĐUÔI TụY áC TíNH
Chuyờn ngnh
Mó s

: CHN ON HèNH NH
: CK 62720501

LUN VN TT NGHIP BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Trn Cụng Hoan

H Ni - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập cũng như làm luận văn, ngoài sự nỗ lực, cố
gắng của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của các
thầy, cơ quan, gia đình và bạn bè.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình với
PGS. TS. Trần Công Hoan - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức.
Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập
cũng như hoàn thành luận văn này.

Tác giả

Vũ Quang Hiển


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CĐHA
CLVT
CLVTĐD
CHT
ĐM
ĐML
ĐMTT
ĐMMTTT
GPB
HK
MBH
PT
TMC
TMCD
TML
TMMTTT
UTVĐT

Chẩn đoán hình ảnh
Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính đa dãy
Cộng hưởng từ
Động mạch
Động mạch lách

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .. 26
1.4.1. Trên thế giới. ................................................................................. 26
1.4.2. Tại Việt Nam. ................................................................................ 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29
2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 29
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 30
2.3.1.Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 30
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 30
2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 30
2.4.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 30
2.4.2. Các biến phục vụ cho mục tiêu 1 .................................................. 30


2.4.3. Các biến phục vụ cho mục tiêu 2 .................................................. 31
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu: ........................................................... 32
2.5.1. Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trước thời gian tiến hành
nghiên cứu ..................................................................................... 32
2.5.2. Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trong thời gian tiến hành
nghiên cứu ..................................................................................... 32
2.6. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 34
2.7. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u tụy ......................................... 34
2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu. ..................................................................... 34
2.8.1. Đối với số liệu nhóm bệnh nhân hồi cứu .......................................... 34
2.8.2. Đối với số liệu nhóm bệnh nhân tiến cứu ..................................... 34
2.9. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 35
2.10. Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37

3.3.2. Giá trị chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u. ............................. 44
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 49
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI
TỤY ÁC TÍNH. ................................................................................. 49
4.1.1. Đặc điểm về giới. .......................................................................... 49
4.1.2. Đặc điểm về tuổi. .......................................................................... 49
4.1.3. Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng thường gặp của khối u thân
và đuôi tụy ác tính. ........................................................................ 50
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC
TÍNH TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY. ......................... 51
4.2.1. Phân loại u thân và đuôi tụy ác tính theo kết quả giải phẫu bệnh. 51
4.2.2. Đặc điểm về kích thước khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp
cắt lớp vi tính đa dãy. .................................................................... 51
4.2.3. Đặc điểm về hình ảnh đường bờ khối u thân và đuôi tụy ác tính
trên cắt lớp vi tính đa dãy. ............................................................ 52
4.2.4. Đặc điểm về cấu trúc khối u thân và đuôi tụy ác tính trên cắt lớp vi
tính đa dãy. .................................................................................... 54
4.2.5. Đặc điểm về tỷ trọng của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp
cắt lớp vi tính đa dãy. .................................................................... 54


4.2.6. Đặc điểm vôi hóa và giãn ống tụy chính của khối u thân và đuôi
tụy ác tính...................................................................................... 56
4.2.7. Đặc điểm về kiểu ngấm thuốc của khối u thân và đuôi tụy ác tính. ... 56
4.2.8. Các đặc điểm hình ảnh gián tiếp ................................................... 57
4.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN
ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH. .................................... 59
4.3.1. Giá trị chẩn đoán vị trí khối u thân và đuôi tụy ác tính. ............... 59
4.3.2. Giá trị chẩn đoán sự xâm lấn của u thân và đuôi tụy ác tính trên
chụp cắt lớp vi tính đa dãy. ........................................................... 61



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ........................................ 38
Biểu đồ 3.2. Kích thước u trên CLVTĐD ....................................................... 39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Liên quan tụy với các tạng xung quanh ........................................... 4
Hình 1.2. Hình thể các ống tiết của tụy ............................................................ 5
Hình 1.3: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 8
Hình 1.4: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 8
Hình 1.5: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 9
Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 9
Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT .......................................................... 10
Hình 1.8. Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô ống tuyến ................ 14
Hình 1.9. Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô ống tuyến tụy ........................... 15
Hình 1.10. Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn vào
đại tràng ....................................................................................... 16
Hình 1.11. Hình ảnh u thân tụy ...................................................................... 18
Hình 1.12. Hình ảnh u đầu tụy ....................................................................... 18
Hình 1.13. Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy ............................................. 19
Hình 1.14. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy . .......... 20
Hình 1.15. Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener ........................... 22
Hình 1.16. Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD .................................... 23
Hình 1.18. Hình ảnh u thân tụy ác tính xâm lấn ĐMMTTT . ......................... 25
Hình 1.19. Hình ảnh u thân tụy ác tính di căn gan ........................................ 25
Hình 4.1: Hình ảnh u thân tụy ác tính ............................................................. 53
Hình 4.2: Hình ảnh u đuôi tụy ác tính ............................................................. 53
Hình 4.3. Khối u đuôi tụy ác tính có tỷ trọng hỗn hợp ................................... 54

u ở từng định khu này.
Với tính chất đa dạng về mặt giải phẫu bệnh và hiếm gặp nên việc
chẩn đoán u tụy ác tính trước mổ rất khó khăn, đặc biệt các khối u ác tính ở
vùng thân và đuôi tụy thường được chẩn đoán muộn vì triệu chứng lâm
sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của
khoa học công nghệ, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng không
ngừng phát triển theo, bệnh lý khối u trong bụng đã được chẩn đoán sớm
và chính xác, trong đó có u thân và đuôi tụy, do có các ưu điểm : độ chính
xác cao, không xâm nhập. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán
u thân và đuôi tụy ác tính bao gồm X quang, siêu âm, siêu âm nội soi, chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Trong đó chụp cắt lớp vi tính chiếm
ưu thế hơn cả. Hiện nay, với các loại máy cắt lớp vi tính hiện đại đa dãy
đầu thu có độ phân giải cao, tái tạo không gian nhiều chiều, đo được tỷ
trọng chi tiết từng phần nhờ đó mà xác định chính xác vị trí, kích thước,


2

tính chất đặc, dịch hay hỗn hợp, bờ đều hay không đều để hướng tới bản
chất khối u, đánh giá sự xâm lấn, đè đẩy của u thân và đuôi tụy ác tính vào
các cơ quan lân cận, nhờ đó giúp các nhà Ngoại khoa lập kế hoạch điều trị
và có chiến lược cho cuộc phẫu thuật một cách tốt nhất.
Việc chẩn đoán xác định u thân và đuôi tụy ác tính bằng các phương
pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất khó khăn và có thể có
những nhầm lẫn khi khối u quá nhỏ hoặc quá lớn, đặc biệt trong việc đánh giá
mức độ xâm lấn hay di căn của khối u.Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu
về các khối u của đường tiêu hóa, những khối u sau phúc mạc, u đầu tụy bằng
chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về u thân và đuôi tụy
ác tính bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:

+ Thân tụy: là phần liên kết eo tụy và đuôi tụy.
+ Đuôi tụy: là phần cuối của tụy hướng về phía rốn lách, đuôi tụy nằm
trong hai lá mạc nối lách-thận.


4

Hình 1.1. Liên quan tụy với các tạng xung quanh [7]
1.1.1.2. Ống tụy
+ Ống tụy chính (Wirsung): bắt đầu từ đuôi tụy chạy suốt qua toàn bộ
tuyến, nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía đổ về. Cùng với đoạn cuối của
ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater.
+ Ống tụy phụ (Santorini): được coi là một nhánh của ống tụy chính,
một đầu tách ra từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé.
Trong trường hợp có tắc ống tụy chính ở phần cuối, ống tụy phụ có thể vận
chuyển tất các chất tiết của tụy đổ vào tá tràng.


5

Hình 1.2. Hình thể các ống tiết của tụy [7]
1.1.1.3. Hệ thống mạch máu của tụy [8]
Động mạch: đầu tụy được cấp máu bởi 2 cặp động mạch tá tụy trước
trên và tá tụy sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy
trước dưới và tá tụy sau dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên. Thân
và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh của động mạch lách.
Tĩnh mạch: các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch. Các
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là TMMTTT
và TML.
1.1.1.4. Hệ bạch huyết của tụy [9]

lòng hẹp.
1.1.2.2. Ống bài tiết
- Các vi ống tiết nối tiếp với các nang tuyến thành ống cấu tạo bởi một
hàng tế bào biểu mô dẹt.
- Ống tiết trong tiểu thùy và gian tiểu thùy: cấu tạo bởi một hàng tế bào
hình trụ hoặc khối vuông , bên ngoài ống có vỏ xơ chun bao quanh, trong đó
có các sợi cơ trơn vòng, tạo nên các cơ thắt ở miệng ống, ngăn cản sự trào
ngược dịch từ tá tràng.


7

1.1.3. Sinh lý tụy
1.1.3.1. Chức năng ngoại tiết
Tụy tiết ra các enzyme tiêu hóa và dịch bicarbonate được các tế bào
ống tuyến chế tiết, nó có tác dụng trung hòa dịch acid dạ dày để duy trì pH >6
ở đoạn đầu ruột non.
Men tiêu hóa được các tế bào nang tụy tiết ra gồm 4 loại enzyme
peptidase, lipase, amylase và nuclease, chúng có vai trò phân hủy protein,
lipid, carbonhydrate và acid nucleic.
1.1.3.2. Chức năng nội tiết
Tụy có 4 loại tế bào nội tiết là:
- Tế bào Alpha: chiếm 25% tiểu đảo, nó chế tiết ra Glucagon.
- Tế bào Beta: chiếm 60% tiểu đảo, tổng hợp nên Insulin.
- Tế bào Delta: chiếm 10% tiểu đảo, tiết ra Somatostatin.
- Tế bào PP (pancreatic polypeptide) chiếm 5% tiểu đảo, tiết ra các
polypeptide.


8

8.động mạch chủ
9.tĩnh mạch cửa
10.ĐM MTTT
11.đại tràng lên

12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
14.dạ dày
15.phần xa dạ dày
(*) tĩnh mạch lách


9

Hình 1.5: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3. mỏm móc tụy
3*.đuôi tụy
4.túi mật

7.TMCD
8.động mạch chủ
10.ĐMMTTT
10* TMMTTT
11.đại tràng lên

12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
16.thận phải


T: đuôi tụy

D: tá tràng

1.3. CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH
1.3.1. Dịch tễ học
U tụy ác tính chiếm khoảng 10% các u ác tính đường tiêu hóa, chiếm
khoảng 2% toàn bộ các loại u, và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4
trong các nguyên nhân gây chết do bệnh lý ác tính [13].
Trong u tụy: 75% u ở vị trí đầu tụy và eo tụy, 25% u nằm ở thân và
đuôi tụy, khoảng 90% khối u tụy là ung thư biểu mô ống tuyến (duct cell
adenocarcinoma) [13].
1.3.2. Nguyên nhân gây ra u tụy [14]
Hiện nay, người ta thấy chưa có bằng chứng thuyết phục khi nói rằng
có mối liên quan giữa các yếu tố như nghiện rượu, sỏi mật với sự tiến triển


11

của ung thư tụy. Riêng đái tháo đường trong ung thư tụy dường như là một
biến chứng của tổn thương hủy hoại mô ung thư hơn là một tổn thương tiền
ung thư. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như hút thuốc lá, viêm
tụy mạn tính có thể làm tăng nguy cơ ung thư tụy. Trong khi đó viêm tụy cấp,
chấn thương tụy có thể làm tăng nguy cơ u tụy lành tính.
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng [14][15]16].
Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường nghèo nàn, triệu chứng
lâm sàng rõ khi u đã lớn và xâm lấn vào các tạng xung quanh, xâm lấn mạch
máu, di căn hạch, đau bụng thường là lý do chính, đau lan ra sau lưng, qua
thăm khám phát hiện ra u, sút cân là dấu hiệu lâm sàng hay gặp, có thể biểu

1.3.5.2. U tụy ác tính không bài tiết (ung thư tụy).
Bao gồm u nguyên phát hoặc u thứ phát do di căn từ một tạng nào khác
ngoài tụy.
1.3.5.3. U tụy nội tiết.
Là những u của các tế bào tiểu đảo Langerhans [10], tùy từng loại tế bào
mà u tăng tiết những hormone khác nhau và gây ra các triệu chứng lâm sàng
tương ứng. Thường có biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm khi u còn nhỏ.
- U tụy bài tiết Insulin (Insulinoma): sinh ra từ các tế bào Beta của tiểu
đảo Langerhans, gây tăng tiết insulin. Triệu chứng chủ yếu là cơn hạ đường
huyết lúc đói, tam chứng Whipple [19] là hội chứng lâm sàng thường gặp. U
thường nằm ở đầu và đuôi tụy, có thể có một hoặc nhiều u, 80-90% lành tính.
- U bài tiết Gastrin (Gastrinoma): sinh ra từ tế bào Delta. U tăng tiết
gastrin gây nên hội chứng Zollinger-Ellison: loét dạ dày – tá tràng nhiều ổ,
điều trị thuốc chống loét ít có kết quả. 60% u là ác tính.
- U bài tiết Somatostatin (Somatostatinoma): sinh ra từ tế bào Delta, u
tăng tiết somatostatin và pancreatic polypeptit gây ức chế insulin, gastrin
và các enzyme của tụy, biểu hiện lâm sang bằng ỉa chảy, phân có mỡ, sỏi
mật, đái đường.


13

- U bài tiết Glucagon (Glucagonoma): sinh ra từ các tế bào Alpha, u tăng
tiết glucagon và pancreatic polypeptide. Triệu chứng chính là gây tăng đường
huyết. U tiến triển chậm, 60% u là ác tính.
- Hội chứng Verner Morrison (Vinpoma): u sinh ra từ tế bào Delta, u
tiết ra Vasoactive intestinal peptid (VIP), kích thích ruột bài tiết nước và
điện giải. Triệu chứng chủ yếu là ỉa chảy nặng, mạn tính, mất nước và điện
giải. 50% u là ác tính.
- Hội chứng Carcinoid: sinh ra từ tế bào non - Beta, gây tăng tiết