Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO
TR-ờng đại học y hà nội

Vũ kim chi

luận án tiến sỹ y học

bộ Y Tế


Hµ néi– 2013


Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO

bộ Y Tế

TR-ờng đại học y hà nội

Vũ kim chi

Chuyên ngành : Nội - Tim mạch
Mã số : 62.72.20.25

luận án tiến sỹ y học

Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:
Gs.TS. nguyễn lân việt
gs.ts. phạm minh thông



trong đó có tôi. Thầy luôn
tôi học tập và noi theo.

Chủ tịch Hội Tim mạch Việt
kính trọng của nhiều thế hệ
sỹ chuyên ngành Tim mạch,
là tấm g-ơng sáng cho chúng

PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch
mai, Tr-ởng phòng Siêu âm Tim Viện Tim mạch Việt nam
vừa là ng-ời Thầy, vừa là ng-ời Anh đã luôn tạo điều


kiện giúp đỡ tôi và động viên tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu.
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn,
TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Nguyễn Lân Hiếu, ThS. Phan
Tuấn Đạt và Toàn thể các Thầy, Cô trong Bộ môn Tim
mạch, Tr-ờng Đại học Y Hà nội đã tận tình chỉ bảo, đóng
góp nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận án này.
Thạc sỹ Nguyễn Khôi Việt - Khoa Chẩn đoán Hình ảnh
đã giúp đỡ tôi hiểu thêm về chuyên ngành Chẩn đoán Hình
ảnh.
TS. Trần Song Giang, TS. Phạm Nh- Hùng, Thạc sỹ
Đinh Huỳnh Linh, ThS. Trần Bá Hiếu, BSNT Viên Hoàng
Long, ThS. Nguyễn Thị Duyên, Ths. Bùi Thế Long đã luôn
động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành
luận án này.
Tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới toàn
thể nhân viên Viện Tim mạch, đặc biệt là nhân viên Khoa


đoan

công

trình

nghiên cứu này là của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả trong luận án là
trung thực và ch-a từng đ-ợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả


Vũ Kim Chi

Mục lục
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Đặt vấn đề .......................................................................................................... 1
Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu ................................................................ 3
1.1. Tình hình mắc bệnh Động mạch vành trên thế giới
và ở Việt Nam ....................................... 4
1.1.1. Trên thế giới .............................. 4

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................. 59
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................... 60
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................... 61
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu ........................ 61
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................... 62
2.2.2. Ph-ơng pháp lựa chọn đối t-ợng nghiên cứu . 62
2.2.3. Các b-ớc tiến hành ........................ 62
2.3. Xử lý số liệu ................................. 82


Ch-ơng 3: Kết quả nghiên cứu ............................................................ 84
3.1. Tình hình chung của các đối t-ợng nghiên cứu .. 84
3.1.1. Tuổi và giới .............................. 84
3.1.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh
ĐMV .......................................... 85
3.1.3. Đặc điểm về lâm sàng ...................... 93
3.1.4. Đặc điểm về cận lâm sàng: ................. 95
3.2. Giá trị của chụp MSCT 64 dãy trong đánh giá các
tổn th-ơng
của ĐMV ......................................... 97
3.2.1. Đặc điểm tổn th-ơng động mạch vành ........ 97
3.2.2. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của
ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV đ-ợc phân tích theo từng mức độ
101
3.2.3. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của
ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV đ-ợc phân tích theo giới tính
và tuổi ..................................... 106
3.2.4. Giá trị chẩn đoán chính xác của ph-ơng pháp


. Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy

ĐMV
so với các thế hệ MSCT 4 và 16 dãy: ......... 139
4.2.2.

. Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy

ĐMV
ở mức độ bệnh nhân, mức độ nhánh và phân nhánh:
............................................ 144
4.2.3.

. Giá trị chẩn đoán chính xác của ph-ơng pháp

chụp MSCT 64
dãy ĐMV theo từng nhóm yếu tố nguy cơ: ...... 152
4.3. So sánh giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy ĐMV với chụp ĐMV qua da trong đánh giá
các tổn th-ơng của ĐMV ......................... 162
4.4.

Một số yếu tố lâm sàng ảnh h-ởng đến giá trị

chẩn đoán của
ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc
đánh giá
các tổn th-ơng của ĐMV ......................... 169
4.4.1. ảnh h-ởng của nhịp tim ................... 171

ĐMC

:

Động mạch chủ

ĐMP

:

Động mạch phổi

ĐMV

:

Động mạch vành

ĐNKOĐ

:

Đau ngực không ổn định

ĐTĐ

:

Điện tâm đồ


Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
(American Heart Association)

CAT

:

Chụp cắt lớp vi tính theo trục
(Computed Axial Tomography)

CT

: Chụp cắt lớp vi tính
(Computed Tomography)

DSCT

:

Chụp cắt lớp vi tínhnguồn kép
(Dual-source computed tomography)

EBCT

:

Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia

điện tử
(Electron-beam computed tomography)

:

Động mạch mũ

(Left circumflex)
LM

:

Thân chung động mạch vành trái

(Left main)
RCA

:

Động mạch vành phải

(Right coronary artery)
PDA

: Động mạch liên thất sau
(Posterior descending artery)

MIP

:

C-ờng độ chiếu tối đa



(Multislice Computed Tomography)
PET

:

Chụp

cắt

lớp

vi

tính

positron
(Positron emission tomography)

với

dòng


SPECT

:

Chụp cắt lớp vi tính với dòng photon


Bảng 1.5.

........ Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV

57

Bảng 3.1.

Phân bố các bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính và tu

Bảng 3.2

....... Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

93

Bảng 3.3

Đặc điểm về kết quả xét nghiệm máu của

Bảng 3.4

Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp

Bảng 3.5

Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64

bệnh nhân nghi


Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp

chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có và
không có tăng huyết áp ở mức độ phân đoạn ... 114
Bảng 3.14. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
đái tháo đ-ờng ở mức độ phân đoạn .......... 115
Bảng 3.15. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
không có đái tháo đ-ờng ở mức độ phân đoạn . 116
Bảng 3.16. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có
và không có đái tháo đ-ờng ở mức độ bệnh
nhân ........................................ 118
Bảng 3.17. Kết quả

giá trị chẩn đoán của ph-ơng

pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có
và không có đái tháo đ-ờng ở mức độ phân
đoạn ........................................ 119
Bảng 3.18. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân


rối loạn lipid máu ở mức độ phân đoạn ...... 120
Bảng 3.19. Kết quả giá trị chẩn đoán của ph-ơng
pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân
không có rối loạn lipid máu ở mức độ phân
đoạn ........................................ 121

pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân có
và không hút thuốc lá ở mức độ phân đoạn .... 127
Bảng 3.26.

Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của

ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV dựa theo
số l-ợng các yếu tố nguy cơ ................ 128
Bảng 3.27. ảnh h-ởng của tần số tim trong việc chẩn
đoán chính xác của ph-ơng pháp chụp MSCT 64


dãy động mạch vành. ......................... 133
Bảng 3.28. ảnh h-ởng của điểm canxi hóa trong việc
chẩn đoán chính xác của ph-ơng pháp chụp
MSCT 64 dãy động mạch vành ................. 134
Bảng 3.29. ảnh h-ởng của BMI trong việc chẩn đoán
chính xác

của MSCT 64 dãy động mạch vành .. 135

Bảng 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác
Bảng 4.2. Một số kết quả nghiên cứu của ph-ơng pháp chụp MSCT 4

Bảng 4.3. Một số kết quả nghiên cứu của ph-ơng pháp chụp MSCT 16

Bảng 4.4. Giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy tro

Bảng 4.5. Giá trị chẩn đoán của ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dãy tro


bố

các

bệnh

nhân

theo

giới

tính

........................................... 88


Biểu đồ 3.5. Mối

liên

quan

giữa

tuổi

và

bệnh

ĐMV ........................................ 92
Biểu đồ 3.9.

Mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh

ĐMV. ....................................... 93
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa ĐTN điển hình với hẹp ĐMV
........................................... 95
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa dấu hiệu bất th-ờng
ĐTĐ với hẹp ĐMV ............................ 97
Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhánh tổn
th-ơng ..................................... 99
Biểu đồ 3.13. Phân bố BN theo số l-ợng nhánh ĐMV tổn
th-ơng .................................... 100
Biểu đồ 3.14. Phân bố vị trí hẹp ĐMV theo phân đoạn
.......................................... 101
Biểu đồ 3.15. Phân bố chất l-ợng hình ảnh khi chụp MSCT
.......................................... 132


Danh mục hình
Hình 1.1. Giải

phẫu

động

mạch

vành


thất

phải.

............................................. 15
Hình 1.7 Cầu

cơ

ĐMV

............................................. 16
Hình 1.8. Chụp

dãy

(a)

và

chụp

CT

xoắn

ốc

(b)

Hình 1.11. CT

lát

cắt

duy

nhất

và

nhiều

lát

cắt

............................................. 37
Hình 1.12. DSCT

hai

hệ

thống

bóng

đầu

Hình 1.15. Các t- thế t-ơng ứng của CT với chụp ĐMV qua
da ........................................... 41


Hình 2.1. Máy

chụp

MSCT

64

dãy

Somatoma

Sensation

............................................. 64
Hình 2.2. Máy chụp mạch số hoá xoá nền Digitex 2400
............................................. 71
Hình 2.3. Introduce

Sheath

............................................. 51
Hình 2.4. Hình các ống thông (catheter) th-ờng dùng để
chụp ĐMV ..................................... 73
Hình 2.5. Kỹ thuật Seldinger cải tiến trong chọc động
mạch ......................................... 74

Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tật và tử vong ở các n-ớc phát triển. Bệnh có
xu h-ớng gia tăng rất mạnh ở các n-ớc đang phát
triển [47,79]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) năm 2007, tử vong do nguyên nhân
tim mạch chiếm 33,7% của tất cả các ca tử vong trên
toàn thế giới, trong khi tử vong do ung th- là
29,5%; các bệnh mạn tính khác 26,5%; th-ơng tích 7%
và các bệnh truyền nhiễm 4,6%[147]. Trong đó bệnh
mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do
tim mạch trên toàn cầu [149]. ở Mỹ, năm 2001 tỉ lệ
tử vong do bệnh mạch vành chiếm 54% tử vong do bệnh
tim mạch, đứng đầu các trong nguyên nhân gây tử
vong ở cả nam và nữ. Năm 2002 n-ớc Mỹ đã phải chi
133,2 tỉ USD cho bệnh mạch vành. Tổ chức Y tế Thế
giới -ớc tính tử vong do bệnh mạch vành

trên toàn

cầu năm 2002 là 7,1 triệu ng-ời sẽ tăng lên đến
11,1 triệu ng-ời vào năm 2020. Ng-ời ta dự báo rằng
bệnh mạch vành sẽ tăng nhanh trong thập kỷ tới, do
sự tích luỹ tuổi trong dân số, ở những ng-ời béo
phì, tiểu đ-ờng týp II, hội chứng chuyển hoá, cũng
nh- tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch trong thế hệ
trẻ hơn.
ở Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu h-ớng gia tăng



Allan

MacLeod

Cormack - ng-ời đã xây dựng những giải pháp về toán
học và đ-ợc nhận giải th-ởng Nobel về y học năm
1979.
Trên thế giới CT xoắn ốc đa dãy (Multislice
Spiral Computer Tomography - MSCT) ra đời đã cho
phép thu đ-ợc nhiều lát cắt trong mỗi lần quay của
bóng. Thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời
gian (temporal resolution) và độ phân giải không
gian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy


3
chụp mới nhất, có sự đồng bộ của điện tâm đồ đã làm
cho hình ảnh trở nên trung thực hơn.
ở Việt nam MSCT đã thực hiện từ năm 2005 tại
thành phố Hồ Chí Minh và tháng 11 năm 2006 tại Khoa
Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Bạch mai - Hà nội.
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên
cứu về vai trò của ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính
64 dãy trong việc đánh giá các tổn th-ơng của ĐMV
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [29],[88],[92],[137],
nh-ng ở Việt Nam ch-a có một công trình nghiên cứu
khoa học đầy đủ và chi tiết nào đề cập tới vấn đề
này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64

cục bộ ở một số n-ớc châu á là:
Trung quốc

: 8,6%

ấn độ

: 12,5%

Các n-ớc châu á khác

: 8,3%

Tỷ lệ mắc bệnh cũng nh- tỷ lệ tử vong có liên
quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ đó tăng lên rất rõ
rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó
cao hơn ở nam giới.
1.1.2. ở Việt Nam
Bệnh mạch vành ngày càng có xu h-ớng gia tăng