1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp, tắc động mạch chi dưới là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắc
hoàn toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòng
máu trong động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôi
dưỡng đối với phần chi dưới vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi
khi đi lại và kết quả cuối cùng là dẫn đến hoại tử chi từng phần hoặc lan rộng
[3],[4],[13].
Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới bao gồm các
nguyên nhân cấp tính và mạn tính. Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết
khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ
trên xuống,…; các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh
động mạch do đái tháo đường, bệnh động mạch do hút thuốc lá, do các
nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài vào như u xương, hội chứng bẫy mạch
khoeo, hay từ bên trong như kén lớp áo trong, [13].
Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải
thiện, do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, tăng
huyết áp, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng, vì thế mà tỷ lệ gặp trong
lâm sàng ngày càng nhiều [3],[24]. Theo thống kê ở Mỹ hàng năm có trên
100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc mạch chi dưới. Theo nghiên cứu GREA của
Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động mạch chi dưới ở độ tuổi từ 40-49
là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ
60-69. Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh dường như xuất hiện ở độ tuổi
sớm hơn [13].
Tỷ lệ tử vong nói chung của bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới
khoảng 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13].
Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính
mạng bệnh nhân nhưng làm giảm chất lượng cuộc sống, ngoài ra nó còn có rất


TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới:
Phân loại hệ động mạch ngoại vi bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu
định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]:
Vùng chậu
Vùng đùi
Các động mạch vùng dưới khoeo
Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [6]

4
1.1.1 Vùng chậu:

Động mạch đùi nông
Động mạch đùi sâu
Động mạch chậu gốc
Động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu trong

Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở
khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị
bệnh lý [6],[10],[12],[13].
- Động mạch chậu ngoài:
Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng
từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động
mạch đùi chung.
Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động
mạch mũ đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi.
Đường kính chung bình của động mạch chậu ngoài là 0,8cm
[6],[10],[12],[13].
1.1.2 Vùng đùi:
- Động mạch đùi chung:
Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằng
bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai động mạch đùi
nông và đùi sâu.
Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới
xương đùi. Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi
nằm trong. Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm
[6],[10],[12],[13].
- Động mạch đùi sâu:
Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, đi
tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép

6
lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ
đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên.
Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các
nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất
quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép[6],[10],[12],[13].

cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và
tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định
hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua
mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân.
Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác
[6],[10],[12],[13].
- Động mạch chày sau:
Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống
dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch

8
khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai
nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.
Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác
tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của
động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo
thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13].
- Động mạch mác:
Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy
xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau.
Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận
tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13].
1.2 Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch
chi dưới:
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:
1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:
Cơn đau cách hồi [3],[7],[16]: Đây là những cơn đau vùng hạ lưu vùng
tổn thương, có tính chất bó chặt chân lại như chuột rút khi bệnh nhân đi được
một quãng đường nhất định, làm bệnh nhân không thể đi tiếp được mà phải
dừng lại để nghỉ. Thời gian đầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn,

1.2.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới:
Hẹp, tắc động mạch chi dưới có thể cấp tính do huyết khối hình thành
tại chỗ trên nền các bệnh lý động mạch mạn tính, cũng có thể do huyết khối từ
nới khác di chuyển tới trong các bệnh lý khác như tim mạch. Trong phạm vi
nghiên cứu của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ba nguyên nhân chính là
xơ vữa động mạch, đái tháo đường và viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay

10
bệnh Buerger). Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạo
keo, viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng
đông máu, hút thuốc lá, [3],[24].
- Hút thuốc lá:
Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiên
cứu của Erb đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách
hồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa
hút thuốc lá và bệnh động mạch chi dưới thậm chí còn rõ ràng hơn so với
bệnh động mạch vành. Hơn nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh động
mạch chi dưới ở nhóm hút thuốc lá còn sớm hơn đến cả một thập kỷ so với
nhóm không hút thuốc [13],[24],[44].
Kết quả từ nghiên cứu Edinburgh Artery Study cũng chỉ ra rằng nguy
cơ xuất hiện đau cách hồi ở nhóm hút thuốc nhiều và nhóm hút thuốc ít (dưới
5 năm) so với nhóm không hút thuốc lá có tỷ lệ tương ứng là 3,7 và 3:1
[32],[44].
- Xơ vữa động mạch:
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 1958, xơ vữa
động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc của các động
mạch có kích thước lớn và trung bình. Những thay đổi này bao gồm sự tích
lũy tại chỗ của Lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ
chức xơ và lắng đọng canxi. Kèm theo các tổn thương trên là sự thay đổi của
lớp áo giữa [7],[13],[24],[44].

mạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng
[13],[24],[31],[44].
Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị đái tháo đường cao hơn từ 15-46 lần
so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường, tổn thương thường xuất

12
hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn. Cơ chế tổn thương là tắc mạch do xơ
vữa động mạch ở các động mạch vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các
mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây nên tắc mạch [13],[24],[31],[44].
- Bệnh viêm mạch huyết khối tắc nghẽn hay còn gọi là bệnh Buerger:
Bệnh được Leo-Buerger mô tả đầy đủ năm 1908 được gọi là hội chứng
viêm mạch huyết khối tắc nghẽn bởi vì hình ảnh mô bệnh học được đặc trưng
bởi huyết khối cả động mạch lẫn tĩnh mạch kết hợp với các phản ứng viêm
đáng kể [3],[13],[43].
Biểu hiện lâm sàng trước tiên của bệnh thường xuất hiện ở tuổi 25 đến
40. Nguyên nhân chưa được rõ nhưng hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên quan
trọng của bệnh. Tổn thương có thể gặp ở cả chi trên và chi dưới nhưng ở chi
dưới thường gặp và nặng hơn chi trên [3],[13],[43].
Bệnh chiếm dưới 1% trong các bệnh nhân thiếu máu ngoại vi ở Hoa
Kỳ. Ở Israel và Đông Âu là 5% trong khi ở nhật là 16%. Bệnh gặp nhiều hơn
ở châu Á [3],[13],[43].
Tổn thương là những ổ hoặc đoạn viêm nhưng không lan tỏa, thường
bắt đầu ở các động mạch nhỏ và nhỡ như động mạch chày sau, động mạch
mác, động mạch quay, động mạch trụ và các động mạch ở ngọn chi. Các động
mạch lớn hơn chỉ bị ảnh hưởng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển. Tĩnh mạch ít
bị tổn thương hơn động mạch. Lúc đầu tổn thương viêm kết hợp với huyết
khối, sau huyết khối được tổ chức hóa gây nên tắc mạch và hậu quả là thiếu
máu chi [3],[13],[43].
- Tuổi và giới:
Trong phần lớn các nghiên cứu, bệnh động mạch chi dưới thường xuất

Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng
xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla. Ta có thể nhìn thấy
nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[33]
1.3.2 Chụp động mạch chi dưới:
Là một phương pháp cho phép chẩn đoán hình thái, khẩu kính, tính
chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức
độ lan rộng của tổn thương, có thể coi đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

15
tổn thương động mạch chi dưới. Tuy nhiên đây là một thăm dò xâm nhập, khi
tiến hành có thể gây ra một số tai biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát
thuốc cản quang ra ngoài tổ chức xung quanh gây viêm đau. Phương pháp
tiến hành không đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, thông
thường chỉ tiến hành được ở những trung tâm can thiệp lớn và tiến hành với
mục đích can thiệp [33],[36].
Hình ảnh hẹp, tắc động mạch chi dưới trên phim chụp mạch là hình
khuyết thuốc cản quang, hình giảm khẩu kính tại chỗ hẹp hoặc không nhìn
thấy một đoạn động mạch do bị tắc hoàn toàn và hình tuần hoàn bàng hệ
[33],[36].
1.3.3 Phương pháp xạ hình động mạch (Scintigraphy):
Là phương pháp tiêm một lượng nhỏ các chất có hoạt tính phóng xạ như
Iot131, Xenon133, Kripton85,… vào mạch máu. Sau đó xem xét sự tập trung
và phân bố đồng vị phóng xạ bằng các thiết bị nhấp nháy đồ từ bên ngoài. Vì
vậy có thể chẩn đoán sớm tổn thương động mạch [4],[26].
Nhưng bất lợi của phương pháp này là có chất phóng xạ, hệ thống in
hình ảnh phức tạp và không cơ động, đòi hỏi chỉ làm được ở những cơ sở y
học hạt nhân [4],[26].
1.3.4 Chụp CLVT 64 dãy động mạch chi dưới:
Nguyên lý ghi hình cơ bản trên chụp CLVT [8],[27]:
Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều,

Chụp CLVT 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt
được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch
[23],[25],[27],[33],[34].
Ngoài ra chụp CLVT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về mô
mềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách động mạch, giả phình,

17
cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữa động mạch hay
các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [27],[40].
Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới
là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động
mạch trên một đoạn nhất định [27],[40].
Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc động mạch chi dưới dựa vào [36]:
- Xác định tỷ lệ hẹp % theo phương pháp NASCET
d = đường kính chỗ hẹp nhất
D = đường kính động mạch bình thường
% hẹp=[1-(d/D)]x100%
- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier
S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất
S2: Diện tích của lòng động mạch
% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%
Tiêu chuẩn hẹp Nhẹ Vừa Nặng
% hẹp theo
NASCET
<50% 50-70% >70%
% hẹp theo
CORMIER
<75% 75-91% >91%

Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài chúng

chế bằng cách nắm vững protocol chụp cũng như liều lượng thuốc cản quang
[27],[40].
Những vùng vôi hóa nặng bao hết chu vi có thể làm chùm tia bị hạn
chế, hoặc nếu có cấu trúc vôi hóa lớn sát bên có thể tạo ra hình giả hẹp mạch

20
máu, sẽ làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu. Khắc phục một
phần bằng đánh giá thêm ở những hình cắt ngang [27],[37][40].
1.3.5 Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:
1.3.5.1 Siêu âm Triplex
Hay còn được gọi là siêu âm Duplex - màu, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật
trên cùng một hệ thống, bao gồm:
- Siêu âm hai chiều
- Siêu âm Doppler xung
- Siêu âm Doppler màu
Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám
siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39].
1.3.5.2 Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới:
Mốc thăm khám động mạch chi dưới:

Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới 21
Đoạn chủ chậu: Sử dụng đầu dò 3,5MHz. Khám động mạch chủ bụng
đến chỗ chia đôi. Xem xét trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Tới ngã ba
chủ chậu thì đưa đầu dò chếch sang hai bên hướng theo trục của động mạch
chậu gốc và chậu ngoài. Sử dụng kiểu B đơn thuần để đánh giá tình trạng
thành mạch, các mảng xơ vữa, và đo đường kính lòng mạch. Sau đó kết hợp
kiểu B với kiểu Doppler xung và màu để xác định động mạch, ghi phổ

pha dương thứ hai tương ứng với sức căng của thành mạch máu đẩy máu đi
tiếp trong thì tâm trương.
2. Hình ảnh hẹp động mạch:
Siêu âm 2D: Đối với các động mạch lớn và vừa, hình hẹp là hình mất
sự liên tục và nhẵn đều của thành mạch, thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng
mạch, nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa, cục huyết khối bám thành, … Có
thể xác định được vị trí, đo đạc kích thước, đánh giá tình trạng bề mặt và cấu
trúc âm của mảng xơ vữa. Đo đường kính lòng mạch, tính được tỷ lệ % hẹp
so với đoạn bình thường. Đánh giá được tính chất thành mạch.
Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận. Tại
vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu). Có thể thấy hình khảm màu sau chỗ
hẹp do dòng rối.
Siêu âm Doppler xung: Áp dụng các phương pháp phân tích phổ với
đánh giá định lượng và định tính.
Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảo
ngược Vr.
Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền của phổ, sự
phân bố các tần số trong lòng của phổ. Cụ thể ngay chỗ hẹp tốc độ đỉnh tâm
thu tăng cao và có sự mở rộng phổ tùy mức độ hẹp. Sau chỗ hẹp thay đổi tùy
mức độ hẹp:

23
Hẹp < 50% đường kính: Hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh
hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu. Phổ sau hẹp còn bình thường.
Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: Hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh
hưởng đến huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu
giảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc
bị lấp đầy.
3. Tắc động mạch:
Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó.

lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và 15
bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại nhóm
bệnh lý động mạch, góp phần định hướng chẩn đoán và tiên lượng đối với
bệnh nhân có tổn thương động mạch chi dưới.
Năm 2000, Lê Văn Hùng [4] đã nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex
đối chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, trong

25
đó 40 đã được siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đã kết luận
siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý động
mạch chi dưới.
Năm 2006, Dương Đức Hoàng [3] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
siêu âm Doppler ở 102 bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính và rút ra kết
luận Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ
hẹp tắc của các động mạch.
1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài:
Năm 1987, Kohler [30] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và
đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm
so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc
cùng một phim.
Năm 1996, Koelemay [29] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn
động mạch chi dưới từ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng
tiếng Anh, Đức và Hà Lan. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện hẹp
>50% hoặc tắc ở đoạn chủ chậu là 86% và 97%, đoạn đùi khoeo là 80% và
96%, đoạn dưới gối là 83% và 84% tương ứng. Sensier đã nghiên cứu tiến
cứu, mù đôi 1658 đoạn động mạch chủ chậu, đùi khoeo và dưới khoeo ở 148
chi có so sánh giữa Doppler màu và chụp mạch DSA. Sự phù hợp toàn bộ
giữa siêu âm và chụp mạch là khá lớn (Kappa = 0,74).
Năm 1997, Pemberton [38] đã tổng hợp những dữ liệu ở MEDLINE
được xuất bản bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến 1996 và đã kết luận rằng siêu