1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp, tắc động mạch chi dưới là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắc
hoàn toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòng
máu trong động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôi
dưỡng đối với phần chi dưới vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi
khi đi lại và kết quả cuối cùng là dẫn đến hoại tử chi từng phần hoặc lan rộng
[3],[4],[13].
Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới bao gồm các
nguyên nhân cấp tính và mạn tính. Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết
khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ
trên xuống,…; các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh
động mạch do đái tháo đường, bệnh động mạch do hút thuốc lá, do các
nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài vào như u xương, hội chứng bẫy mạch
khoeo, hay từ bên trong như kén lớp áo trong,..[13].
Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải
thiện, do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, tăng
huyết áp, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng, vì thế mà tỷ lệ gặp trong
lâm sàng ngày càng nhiều [3],[24]. Theo thống kê ở Mỹ hàng năm có trên
100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc mạch chi dưới. Theo nghiên cứu GREA của
Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động mạch chi dưới ở độ tuổi từ 40-49
là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ
60-69. Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh dường như xuất hiện ở độ tuổi
sớm hơn [13].
Tỷ lệ tử vong nói chung của bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới
khoảng 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13].
Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính
mạng bệnh nhân nhưng làm giảm chất lượng cuộc sống, ngoài ra nó còn có rất



3

Chương I.
TỔNG QUAN
1.1

Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới:
Phân loại hệ động mạch ngoại vi bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu

định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]:
Vùng chậu
Vùng đùi
Các động mạch vùng dưới khoeo

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [6]


4

1.1.1 Vùng chậu:
Động mạch chậu gốc

Động mạch chậu trong

Động mạch chậu ngoài

Động mạch đùi sâu

Động mạch đùi nông


1.1.2 Vùng đùi:
- Động mạch đùi chung:
Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằng
bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai động mạch đùi
nông và đùi sâu.
Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới
xương đùi. Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi
nằm trong. Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm
[6],[10],[12],[13].
- Động mạch đùi sâu:
Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, đi
tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép


6

lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ
đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên.
Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các
nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất
quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép[6],[10],[12],[13].
- Động mạch đùi nông:
Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng
4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung tới lỗ gân cơ khép
thì đổi tên thành động mạch khoeo. Đường định hướng là đường kẻ nối điểm
giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi.
Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện
thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính động mạch đùi nông
đoạn gần là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[10],[12],[13].
- Động mạch khoeo:

mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân.
Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác
[6],[10],[12],[13].
- Động mạch chày sau:
Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống
dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch


8

khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai
nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.
Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác
tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của
động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo
thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13].
- Động mạch mác:
Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy
xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau.
Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận
tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13].
1.2

Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch

chi dưới:
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:
1.2.1.1

Triệu chứng cơ năng:

1.2.1.3

Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine:

Hiện nay, phân loại của Leriche và Fontaine vẫn còn nguyên giá trị trên
lâm sàng trong việc đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch chi dưới. Các
tác giả chia thành các giai đoạn [3],[13]:
Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập
Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức
2a: Đau khi đi bộ trên 100m
2b: Đau khi đi bộ dưới 100m
Giai đoạn 3: Đau cả khi nghỉ ngơi
Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm theo có loét, hoại tử
1.2.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới:
Hẹp, tắc động mạch chi dưới có thể cấp tính do huyết khối hình thành
tại chỗ trên nền các bệnh lý động mạch mạn tính, cũng có thể do huyết khối từ
nới khác di chuyển tới trong các bệnh lý khác như tim mạch. Trong phạm vi
nghiên cứu của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ba nguyên nhân chính là
xơ vữa động mạch, đái tháo đường và viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay


10

bệnh Buerger). Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạo
keo, viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng
đông máu, hút thuốc lá,...[3],[24].
- Hút thuốc lá:
Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiên
cứu của Erb đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách
hồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa

Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch bao gồm tăng lipoprotein
máu, tăng huyết áp, nghiện thuốc lá, đái tháo đường và các yếu tố gia đình.
Xơ vữa động mạch chi dưới gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi trung
bình hay gặp từ 50-70. Các vị trí hay gặp thường là các vị trí phân chia của
động mạch, vị trí có thay đổi khẩu kính hay hướng dòng chảy đột ngột như
trong ống cơ khép của động mạch đùi [7],[13],[24],[44].
- Đái tháo đường:
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường là
tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều yếu tố
ngoại sinh và di truyền [13],[24],[31],[44].
Bệnh thường gặp ở những người béo phì. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và
gặp nhiều hơn ở những nước công nghiệp phát triển. Do rối loạn chuyển hóa
đường kéo theo những rối loạn chuyển hóa mỡ.
Đái tháo đường là một bệnh, đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của
xơ vữa mạch. Bệnh động mạch chi dưới là một biến chứng thông thường của
đái tháo đường. Theo một nghiên cứu của Phần Lan trên những người bị đái
tháo đường tuổi từ 30-59 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động
mạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng
[13],[24],[31],[44].
Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị đái tháo đường cao hơn từ 15-46 lần
so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường, tổn thương thường xuất


12

hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn. Cơ chế tổn thương là tắc mạch do xơ
vữa động mạch ở các động mạch vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các
mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây nên tắc mạch [13],[24],[31],[44].
-



vòng 50 năm trở lại đây, bệnh có vẻ xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn, trước 50
tuổi [3].
Trong hầu hết các nghiên cứu, nam giới luôn có tỷ lệ mắc bệnh nhiều
hơn nữ, nhưng sau tuổi 50, tỷ lệ này giảm đi rõ rệt, có lẽ do vai trò của
hormone. Một lý do nữa lý giải là nam giới thường tiếp xúc với nhiều yếu tố
nguy cơ hơn như là hút thuốc lá,..[3].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán,
đánh giá tình trạng hẹp, tắc động mạch và nguyên nhân:
Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí tổn
thương động mạch chi dưới cũng như đánh giá nguyên nhân như siêu âm
Triplex, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CLVT động mạch, chụp động
mạch chi dưới (DSA), chụp xạ hình động mạch.
1.3.1 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:
Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và
mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5Tesla
trở lên). Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánh giá những mảng
xơ vữa lớn kém hơn CLVT[35].
Một điểm yếu của chụp MRI mạch máu nữa là nó có chỉ định hạn chế
hơn, nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là các bệnh nhân nặng mà có các
phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo như bơm tiêm điện, monitor, máy tạo
nhịp tim,… [35].


14

Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng
xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla. Ta có thể nhìn thấy
nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[33]
1.3.2 Chụp động mạch chi dưới:

tròn của một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể.
Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimet) qua cơ thể bị hấp thụ một
phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí
khác nhau của bóng XQ (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ


16

thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích. Phương
pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có
độ chênh lệch tỷ trọng 0,5%. Được chia ra thành các đơn vị thể tích nhỏ.
Trong hệ thống máy chụp CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích
của một lớp cắt và như vậy một lớp cắt càng chia ra nhiều đơn vị thể tích bao
nhiêu thì ảnh của nó càng có độ phân giải cao trong không gian bấy nhiêu. Số
đơn vị thể tích của một lớp cắt trong toán học gọi là ma trận (Matrix).
Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận: 252x252; 340x340; 512x512
và 1024x1024. Máy thế hệ 4 có ma trận 1024x1024 tức là một lớp cắt chia ra
1.048.575 đơn vị thể tích.
Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch trên chụp CLVT 64 dãy:
Chụp CLVT là một phương pháp thăm dò các động mạch ngoại vi
không xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác. Kỹ thuật này đã được
phát triển và cải tiến từ nhiều năm trước cho kết quả hình ảnh nhanh và chính
xác hơn. Đặc biệt là từ khi có chụp CLVT đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt
mỏng, khả năng tái tạo lại hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình không
gian ba chiều và xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn
thương đã tạo được một bước nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng
chẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất
thường giải phẫu động mạch và đánh giá một cách tổng quát động mạch.
Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí tổn thương động mạch chi dưới
kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều.


% hẹp theo

70%

91%

NASCET
% hẹp theo
CORMIER
Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài chúng
tôi áp dụng phương pháp NASCET để xác định tỷ lệ % hẹp, tắc động mạch
chi dưới.


18

Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi
dưới. Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có
rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu và
động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng [33].


1.3.5 Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:
1.3.5.1

Siêu âm Triplex

Hay còn được gọi là siêu âm Duplex - màu, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật
trên cùng một hệ thống, bao gồm:
- Siêu âm hai chiều
- Siêu âm Doppler xung
- Siêu âm Doppler màu
Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám
siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39].
1.3.5.2

Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới:

Mốc thăm khám động mạch chi dưới:

Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới


21

Đoạn chủ chậu: Sử dụng đầu dò 3,5MHz. Khám động mạch chủ bụng
đến chỗ chia đôi. Xem xét trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Tới ngã ba
chủ chậu thì đưa đầu dò chếch sang hai bên hướng theo trục của động mạch
chậu gốc và chậu ngoài. Sử dụng kiểu B đơn thuần để đánh giá tình trạng
thành mạch, các mảng xơ vữa, và đo đường kính lòng mạch. Sau đó kết hợp
kiểu B với kiểu Doppler xung và màu để xác định động mạch, ghi phổ
Doppler động mạch. Chọn góc giữa đầu dò và mạch máu
tiếp trong thì tâm trương.
2. Hình ảnh hẹp động mạch:
Siêu âm 2D: Đối với các động mạch lớn và vừa, hình hẹp là hình mất
sự liên tục và nhẵn đều của thành mạch, thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng
mạch, nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa, cục huyết khối bám thành, … Có
thể xác định được vị trí, đo đạc kích thước, đánh giá tình trạng bề mặt và cấu
trúc âm của mảng xơ vữa. Đo đường kính lòng mạch, tính được tỷ lệ % hẹp
so với đoạn bình thường. Đánh giá được tính chất thành mạch.
Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận. Tại
vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu). Có thể thấy hình khảm màu sau chỗ
hẹp do dòng rối.
Siêu âm Doppler xung: Áp dụng các phương pháp phân tích phổ với
đánh giá định lượng và định tính.
Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảo
ngược Vr.
Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền của phổ, sự
phân bố các tần số trong lòng của phổ. Cụ thể ngay chỗ hẹp tốc độ đỉnh tâm
thu tăng cao và có sự mở rộng phổ tùy mức độ hẹp. Sau chỗ hẹp thay đổi tùy
mức độ hẹp:


23

Hẹp < 50% đường kính: Hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh
hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu. Phổ sau hẹp còn bình thường.
Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: Hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh
hưởng đến huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu
giảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc
bị lấp đầy.
3. Tắc động mạch:

dưới bằng phương pháp siêu âm Doppler màu ở người bình thường và bệnh
nhân tắc nghẽn động mạch chi dưới và có vài trường hợp đối chiếu với chụp
mạch và rút ra kết luận: Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng
như đánh giá mức độ hẹp tắc của các động mạch.
Năm 1996-1999, Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang [9] đã
nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler và chụp mạch trong chẩn đoán bệnh
lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và 15
bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại nhóm
bệnh lý động mạch, góp phần định hướng chẩn đoán và tiên lượng đối với
bệnh nhân có tổn thương động mạch chi dưới.
Năm 2000, Lê Văn Hùng [4] đã nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex
đối chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, trong


25

đó 40 đã được siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đã kết luận
siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý động
mạch chi dưới.
Năm 2006, Dương Đức Hoàng [3] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
siêu âm Doppler ở 102 bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính và rút ra kết
luận Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ
hẹp tắc của các động mạch.
1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài:
Năm 1987, Kohler [30] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và
đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm
so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc
cùng một phim.
Năm 1996, Koelemay [29] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn
động mạch chi dưới từ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng