bộ giáo dục đào tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội
***

Nguyễn hữu thờng NGHiên CứU đặc điểm hình ảnh
Của CộNG Hởng Từ TRONG CHẩN
đoáN Các KHốI U DI CăN NO đợc
phẫu thuật luận văn thạc sỹ y học
- hà nội 2010 - bộ giáo dục đào tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội
***

Nguyễn hữu thờng

NGHiên CứU đặc điểm hình ảnh
Của CộNG Hởng Từ TRONG CHẩN

Bạch Mai, Phó trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường
Đại học Y Hà
Nội, thầy đã dìu dắt giúp đỡ, chỉ bảo tôi những bước đầu tiên khi mới vào
học.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS. Nguyễn Quốc Dũng -
Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị, là người thầy, người
đồng nghiệp và cũng là người anh đã chỉ bảo, định hướng cho tôi những bài
học đầu tiên giúp tôi đến với chuyên ngành Ch
ẩn đoán hình ảnh và giúp tôi
vượt qua những khó khăn vướng mắc trong công việc và trong cuộc sống.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới các thầy trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
trường đại học Y Hà Nội, các thầy đã truyền đạt kiễn thức, kinh nghiệm
nghề nghiệp cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng đánh giá đề cương
và Hội đồng chấm luậ
n văn tốt nghiệp. Các thấy đã dành nhiều thời gian quý
báu của mình hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, các bác sỹ, kỹ thuật viên và nhân
viên trong khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Các thầy, các anh, các chị và các
bạn đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, chỉ bảo và chia sẻ với
tôi những lúc khó khăn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Tổ chức cán bộ,
khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Mắt trung ương đã tạo mọi điều kiện
cho tôi đi học.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc của mình tới Ban Giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học, các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp tôi
trong suốt quãng thời gian học tập và hoàn thành luận vă

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1
TỔNG QUAN
3

1.1. Tình hình nghiên cứu u di căn não trên thế giới và Việt nam
3

1.2. Vị trí và nguồn gốc u di căn não
6

1.3. Cơ chế bệnh sinh u di căn não
7

1.4. Kỹ thuật chụp và giải phẫu não trên cộng hưởng từ
11

1.5 Chẩn đoán u di căn não
15

1.6. Điều trị u di căn não
28
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
32


3.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u di căn não
52
3.5. So sánh giá trị của cộng hưởng từ với phẫu thuật
52
3.6. So sánh giá trị của cộng hưởng từ với cắt lớp vi tính
53
Chương IV
BÀN LUẬN
57
Chương V
KẾT LUẬN
76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Chữ viết tắt
BN Bệnh nhân
CHT Cộng hởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
CĐ Chẩn đoán
DG
Dng tớnh gi
DT
Dng tớnh tht
GPB Giải phẫu bệnh
T1W T1-Weighted

Bảng 3.19 Đối chiếu vị trí u với phẫu thuật 53
Bảng 3.20 Đối chiếu xâm lấn màng não 54
Bảng 3.21 So sánh kích thước u CHT và CLVT 54
Bảng 3.22 Số lượng u CHT và CLVT 55
Bảng 3.23 Số lượng u CHT và CLVT 55
Bảng 3.24 Chảy máu trong u CHT và CLVT 56
Bảng 3.25 Phù não quanh u CHT và CLVT 56
Bảng 3.26 So sánh xâm lấn màng cứng CHT và CLVT 56
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 38
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 39 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các khối u não nói chung và u di căn não nói riêng là bệnh lý hay gặp
của lâm sàng thần kinh, các khối u não chiếm khoảng 2% trong tổng số các
khối u của cơ thể người lớn, chiếm 20-25% các khối u ở trẻ em, chiếm 2,4%
nguyên nhân gây tử vong của các loại u, đứng thứ năm sau các loại u: u phổi,
u vú, u cổ tử cung, và u đường tiêu hoá. Trong u não thì u di căn não chiếm
30-50% [36], [40], [46]
Theo B. E. Pollock và R. L Foote trong tài liệu khi nghiên cứu về u di
căn não (UDCN) công bố năm 2007 thì mỗi năm ở Mỹ có 350.000 đế
n

nhiều chuỗi xung để định hướng đánh giá bản chất của tổn thương, liên quan
của tổn thương với các thành phần lân cận, ít bị nhiễu ảnh do xương sọ, bệnh
nhân không bị nhiễm phóng xạ Mặt khác, hiện nay máy cộng h
ưởng từ
được lắp đặt tại nhiều bệnh viện trung ương và các thành phố lớn, việc chẩn
đoán các bệnh lý nội sọ nói chung và UDCN nói riêng cần được nghiên cứu
sâu nhằm đưa ra một số dấu hiệu đặc hiệu giúp thầy thuốc chẩn đoán hình
ảnh và lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh này.
Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh có nhiều đề tài nghiên cứu về khối
u nội s
ọ nói chung, nhưng riêng nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của
cộng hưởng từ u di căn não thì chưa được đề cập, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán
của cộng hưởng từ đối với u di căn não” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ đố
i với u di căn
não.
2. Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u di căn
não.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình hình nghiên cứu u di căn não trên thế giới và trong nước.
1.1.1. Các nghiên cứu u di căn não trên thế giới.
Guomundsson và cộng sự (1970) cho rằng tỷ lệ UDCN tại Iceland là

cổ thường di căn lên não nhiều hơn ở nơi khác [23], [26].
Tỷ lệ mắc UDCN cũng tăng d
ần theo tuổi, Patchel cho rằng 60% bệnh
nhân mắc UDCN nằm trong độ tuổi từ 50-70, 6% gặp ở trẻ em. Theo Anil
Khosla thì hầu hết UDCN xảy ra ở độ tuổi từ 35 đến 70 [19], [48].
Các bệnh nhân có UDCN chỉ có 15% có biểu hiện triệu chứng và 43-60%
có bất thường phim phổi như ung thư phế quản hoặc nhu mô phổi [50].
UDCN ở trẻ em thì chiếm 6% trong các trường hợp [20].
UDCN thường theo đường máu còn di căn từ khu vực lân cận là rất ít
[23]
Nghiên cứu trong 20 năm qua tại Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ UDCN ngày
càng có xu hướng tăng dần. Lý giải về hiện tượng này Hội ung thư Mỹ cho
rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của các loại ung thư từ 50% ở thời kỳ 1974 -
1976 lên tới 65% giai đoạn 1995 – 2001 [23].
1.1.2. Nghiên cứu u di căn não tại Việt Nam
Tại Việt Nam các nghiên cứu về UDCN còn rất ít, chiếm tỷ lệ thấp
trong những n
ăm trước đây: Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng nghiên
cứu 408 trường hợp u não trong 16 năm cho biết UDCN chiếm 7% [15].
+ U tế bào thần kinh đệm: 42%
+ U màng não: 17%
+ U bao dây thần kinh: 10%
+ U di căn: 7%
+Các loại u khác 24%
Nghiên cứu mô bệnh học các loại u não đã phẫu thuật tại Khoa Phẫu

5
thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức của Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và
cộng sự (2003) trên 1037 trường hợp mổ u não có mô bệnh học cho thấy tỷ
lệ UDCN 1,3% [14].

tiểu não có thể do u di chuyển theo những mạch máu của màng cứng và cột
sống [28].
UDCN thường ở những nơi có nguồn cung cấp máu dồi dào vì tế bào
ung thư phần lớn di căn theo đường máu [44].
1.2.2. Nguồn g
ốc u di căn não.
Theo nghiên cứu năm 2001 trên 2700 người lớn tuổi tại Ketfering (New
York, Mỹ) với các trường hợp mắc các khối u di căn đã được tiến hành giải
phẫu bệnh. Kết quả có được như sau [44]:
Bảng1.1. Nguồn gốc u di căn não tại Ketfering (2001)
Nguồn gốc Tỷ lệ %
Phổi 48%
Vú 15%
Ung thư hệ niệu dục 11%
Hắc tố 9%
Lympho 1%
Tiêu hoá 3%
K xương 10%
U nguyên bào thần kinh 5%
U đầ
u cổ 6%
Nhiều tác giả cho rằng, u nguyên phát di căn tới não hay gặp nhất là do 5
loại ung thư sau: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đường tiêu hoá, ung thư
hệ tiết niệu và u hắc tố [28], [49].

7
1.3
.Cơ chế bệnh sinh u di căn não
Di căn là một quá trình bao gồm rất nhiều bước. Những cơ chế quan
trọng và sự thường di căn tới não hiện nay vẫn chưa được hiểu biết một cách

ới các loại tế
bào ác tính nên tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó và phát triển thành khối u thứ
phát. Dẫn tới hình thành giả thuyết “ Hạt giống và phù sa”. Giả thuyết này
của ông ngày nay đã được chứng minh bởi Tarin [39], [45].

Hình1.2. Sự tương thích mô của tế bào ung thư (Tarin 1984)[45].
Khèi u nguyªn ph¸t
U thø
p
h¸t
Khèi u thø
p
h¸t
B¹ch m¹ch
M¹ch m¸u
TÕ bµo n
g
uån C¬
q
uan X C¬
q
uan Y

9
Hai giả thuyết này không loại trừ lẫn nhau. Tế bào ung thư tới các cơ
quan khác qua đường mạch máu và hệ bạch huyết. Khi tế bào ung thư tới các
cơ quan, cơ quan nào có ái lực với chúng thì tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó
và tạo thành khối u thứ phát.
1.3.3. Quá trình di căn
Là một chuỗi các bước phức tạp và khó khăn, thuật ngữ “metastatic

trỡ tỡnh trng ny mt cỏch cõn bng ti khi cú s giỏn on, mt hoc nhiu
t bo khỏc cú kh nng chng li hin tng cht theo chng trỡnh v hn
ch tng sinh mch khi ú chỳng s phỏt trin mt cỏch quỏ mc [43].
Tng sinh mch: mt khi u khụng th phỏt trin t 1mm
3
thnh 2mm
3
tr khi nú cú nhng mch mỏu cung cp cho chớnh nú, do vy cn cú s tng
sinh mch. Mt s cỏc yu t bao gm nhng mch mỏu mi v nhng yu
t phỏt trin ni mc mch (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF),
yu t phỏt trin si c bn (Basic Fibroblast Growth Factor: BFGF), yu t
sinh sn tiu cu (Platelet Derive Growth Factor: PDGF) v yu t phỏt trin
thng bỡ (Epidermal Growth Factor: EGF). S tng sinh mch l mt quỏ
trỡnh tin trin gm rt nhi
u bc. u tiờn t bo ni mc sinh sn v
xõm nhp vo mng ngoi t bo. Sau ú chỳng tp hp li thnh cỏc
mch mỏu nhng mch ny l cú s iu chnh cao hn so vi nhng
mch mỏu mụ bỡnh thng [23].

Hỡnh 1.3. Quỏ trỡnh di cn (Gavrilovic 2005)[23]

Khối u n
g
u
y
ên
p
hát Tăn
g
sinh Xâm nhậ

đổi các thông số khác nhau. Phân
tích hình ảnh chủ yếu dựa vào ba chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR.
Chuỗi xung T2W là chuỗi xung dễ phát hiện các bất thường trong nội
sọ. T1W không tiêm thuốc sử dụng trong chẩn đoán ban đầu. Để chẩn đoán
bệnh cần sử dụng thuốc đối quang từ (Gadolinium) tiêm đường mạch máu
với liều 0,1-0,2 ml/kg. Thuốc này bình thường không thể vượt qua được
hàng ra máu não, nếu hàng rào máu não bị phá vỡ do quá trình bệnh lí thì
thuốc đối quang từ này s
ẽ lan vào các khoang kẽ và làm thu ngắn thời gian
thư duỗi T1W của mô đó, dẫn đến làm tăng tín hiệu trên T1W [18], [47].
Để đánh giá giải phẫu nội sọ trên CHT về hình thể và vị trí cơ bản dựa
trên giải phẫu học thông thường. Riêng từng mô trong não bộ có mật độ
proton khác nhau, nên hình ảnh sẽ khác nhau trong mỗi chuỗi xung và khác
nhau trên các chuỗi xung khác nhau [18], [47].
Trên T1W:
Nhu mô não xám có màu xám, nằm ở ngoài cùng của vỏ não và ở các
nhân xám trung ương; nhu mô não trắng có màu trắng nằm trong nhu mô não
xám, nằ
m ở thân não, cầu não và hành não. Dịch não tuỷ giảm tín hiệu đều
hay không đều thường có màu đen đồng nhất, nằm trong hệ thống não thất và
giữa các rãnh cuộn não .

12
Trên T2W:
Chất xám có màu trắng; chất trắng có màu xám đen; dịch não tuỷ có
màu trắng đồng nhất.
FLAIR: Tín hiệu các thành phần giống tín hiệu T2W, riêng dịch não
tuỷ giảm tín hiệu đều hay không đều thường có màu đen đồng nhất.
T1W có tiêm thuốc đối quang từ: bình thường chỉ có màng não ngấm
thuốc đối quang từ, nhu mô não không ngấm thuốc, chỉ khi có tổn thương

ng bướm, vào
khoang dưới nhện và tận hết ở ngang mức lỗ rách trước bằng cách chia làm
bốn ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông
sau và động mạch mạch mạc trước. Nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh
trong là động mạch mắt [39].

14
Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn, qua mỏm
ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm. Vào trong sọ hợp thành động mạch thân
nền ở rãnh hành cầu. Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là động mạch
não sau và nhiều nhánh bên [39].
Hai hệ thống động mạch trên nối với nhau ở nền sọ xung quanh yên
bướm để tạo thành vòng nối động mạch gọ
i là đa giác Willis, bao gồm 7
cạnh, hai động mạch não trước (đoạn A1), hai động mạch não sau (đoạn P1),
hai động mạch thông sau và động mạch thông trước [39].
Động mạch não trước: nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não thuộc
hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán lên. Các nhánh sâu của
động mạch não trước có một nhánh quan trọng là động mạch Heubner tưới
máu cho phần trước của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo [39].
Động mạch não giữa: nhánh nông tưới máu cho mặt ngoài h
ồi trán ba và
3/4 dưới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán. Động mạch não giữa còn
tưới máu cho mặt ngoài thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh và 1/2 trước của thuỳ
chẩm. Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là động
mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao trong,
nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạch Charcot
[39].
Động mạch mạch mạc trước: chạy vào các màng mạch để tạo thành
đám

Khi một trong ba thành phần (mô não và các màng não, máu trong các
mạch máu, dịch não tuỷ) tăng thể tích quá mức hay có thêm thành phần thứ
tư (máu tụ, áp xe, u não ) các triệu chứng sẽ xuất hiện tạo thành hội chứng
tăng áp lực nội sọ
. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng những khối u phát
triển không nhanh thì phải đạt tới 100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm
sàng. Nếu u phát triển với tốc độ cao thì triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện
sớm. Có những tổn thương phát triển âm thầm gần như không có biểu hiện
lâm sàng đến khi chèn ép lưu thông dịch não tuỷ hội chứng tăng áp lực nội sọ
mớ
i xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh [3], [11], [12].
- Nhức đầu: thường lan toả, lúc đầu âm ỉ về sau hầu như ngày nào cũng
nhức, thường buổi sáng nhức nhiều hơn [10], [16].