BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

XYZW LÊ HỒNG KỲ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. TRẦN CÔNG HOAN
HÀ NỘI - 2010 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U vùng bóng Vater thường xuất phát từ biểu mô của bóng Vater, đoạn
thấp ống mật chủ, ống tụy đoạn ngã ba đường mật và biểu mô tá tràng quanh
bóng Vater, có đến 98% là u ác tính, 2% là u nhú và u lành tính [29], [13],
[52].
Do giải phẫu của bóng Vater liên quan đến đường mật nên biểu hiện
lâm sàng của u bóng Vater thường tắc mật sớm, bệnh nhân đến viện vì vàng
da vàng mắt, ngoài ra còn thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứ
a,
kém ăn,…[15], [18], [30]. Có nhiều phương pháp điều trị u vùng bóng Vater
như phẫu thuật triệt căn, nối mật ruột, dẫn lưu mật qua da, dẫn lưu mật qua

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
u vùng bóng Vater” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán u vùng bóng Vater.
2. Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u
vùng bóng Vater. 3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:
Năm 1971, Hounsfield và Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp
cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên.
Năm 1974, Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp cắt lớp vi tính toàn
thân đầu tiên.
Năm 1977, loại máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ 1 ra đời. Từ đó đến nay

đều nhấn mạnh giả thiết là: các yếu tố có nguy cơ gây ung thư sẽ được bài tiết
qua đường mật, đọng lại ở đoạn thấp ống mật chủ trước khi đổ vào tá tràng,
làm tăng nguy cơ mắc bệnh [25].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH:
1.3.1. U bóng vater
Trong các u bóng Vater hầu hết là u ác tính, u lành tính rất hiếm gặp.
Về đại thể có các dạng:
- U thể sùi dễ chảy máu, u màu trắng ngà, bở, chiếm một phần hoặc
toàn bộ bóng Vater, 65% u lồi vào lòng tá tràng, hoặc đội niêm mạc tá tràng ở
quanh nhú lên cao, do đó nội soi tá tràng có thể thấy u dễ dàng.
- Thể xâm nhiễm làm cho thành bóng Vater dày, u phát triển trên niêm
mạc thường đội niêm mạc lên trên, hay có loét ở đỉnh [15].
Về vi thể: ung thư biểu mô tuyến chiếm 98,1% trong các tổn thươ
ng ác tính,
gồm các thể [45]:
- Ung thư biểu mô tuyến nhú (Papillary adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy ( Mucinous adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến bè (Trabecular adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến ống (Tubular adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến – nhung mao (Villous adenocarcinoma). 5

Hình 1.1: niêm mạc bình thường của bóng Vater (1.1.A).
Adenocarcinoma của bóng Vater (1.1. C, D) [42].
1.3.2. U đoạn thấp ống mật chủ
Các khối u lành tính ở đoạn thấp OMC có tỷ lệ thấp thường có dạng u
tuyến (Adenoma), u tuyến nang (Cystadenoma) [8], [49]; thường gặp ung thư
đoạn thấp ống mật chủ, chiếm 32,5% các ung thư đường mật nói chung [17].

biến nhất, các kết quả nghiên cứu cho thấy thường có sự phối hợp giữa ung
thư biểu mô tá tràng quanh bóng với bệnh polyp mang tính chất gia đình, đặ
c
biệt trong hội chứng Gardner. Ngoài ra còn các u các tính khác không phải
biểu mô như: u hạch ác tính, u cơ trơn ác tính và u carcinoid. U tế bào đảo tuỵ
lạc chỗ trong thành tá tràng thường gây ra các vết loét. Các u ác tính thứ phát
ở tá tràng thường do hậu quả của sự xâm lấn trực tiếp từ các cơ quan lân cận
như: u đại tràng, ung thư túi mật, ung thư tuỵ và thận phải [6], [25].
Phân loại (TMN) u vùng bóng Vater theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
[15],[29], [34]
TX: U nguyên phát không phát hiện được
T0: không có bằng ch
ứng của u
Tis: u phát triển tại chỗ
T1: khi là u sùi còn giới hạn nội bóng Vater, trong đoạn thấp ống mật
chủ hay trong tá tràng, chưa xâm lấn xuống lớp sâu (hình 1.2.a)
T2: u xâm lấn thành bóng Vater, xâm lấn thành ống mật chủ, xâm lấn
lớp dưới niêm mạc thành tá tràng (hình 1.2. b)

7
T3: u xâm lấn ra lớp thanh mạc, xâm lấn nhu mô đầu tụy dưới 2 cm
(hình 1.2.c)
T4: u xâm lấn nhu mô đầu tụy trên 2 cm hoặc xâm lấn ra cơ quan lân
cận (hình 1.2.d)
NX: hạch vùng không thể xác định được
N0: không có di căn hạch bạch huyết
N1: có di căn hạch bạch huyết
MX: di căn xa không thể xác định được
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa

Theo P. Kamina [11], [60] có đến 8 kiểu biến đổi giải phẫu của ống tụy
chính và ống tụy phụ:
A. Hai ố
ng tụy phụ (Satorini)
B. Tiếp nối giữa ống tụy chính và phụ
C. Ống tụy bắt chéo
D. Ống tụy bắt chéo 2 lần
E. Hai ống chính phụ độc lập
F. Hai ống tụy chính (Wirsung)
G. Ống tụy uốn khúc
H. Không có ống tụy phụ hoặc ống tụy phụ không tận hết ở tá tràng

Hình 1.3: các biến đổi giải phẫu ống tụy chính và ống tụy phụ

9
- Các thay đổi đường đi của ống mật chủ đoạn trong tụy
Nghiên cứu đường đi của ống mật chủ đoạn trong tụy để nhập với
ống tụy chính đổ vào bóng Vater, Flati và Chunpon Wilasrusmee [59]
chia ra làm 3 loại:
- Loại A: mặt trước ống mật chủ nằm hoàn toàn trong nhu mô tụy, mặt
sau chỉ được nhu mô tụy che lấp một phần. Loại này chiếm tới 87,38%.
- Loạ
i B: ống mật chủ nằm sâu trong nhu mô tụy, chiếm khoảng 8,74%.
- Loại C: ống mật chủ nằm hoàn toàn phía sau tụy, chiếm 3,88%.

Hình1.4: Phân loại đường đi ống mật chủ đoạn trong đầu tụy
Đối với đoạn trong bóng Vater, các tác giả thấy ống mật chủ và ống
tụy chính có 3 loại [50]: loại 1: Tồn tại ống mật tụy chung, ống dẫn
chung không nhất thiết phình to (86%)
Loại 2: Ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào trá tràng trong cùng

- Kích thước đầu tụy 35 mm, thân tụy 25 mm, đuôi tụy 25 mm
- Tỷ trọng nhu mô tụy không tiêm thuốc cản quang 40± 10 HU
- Đường kính ống tụy chính không quá 3mm, ở người già có thể
tới 5mm.
- Túi mật kích thước bình thường: chiều dọc 8-10cm, đường kính ngang
3-4cm, thành túi mật dày 1- 3mm. Kích thước túi mật có thể thay đổi: sau khi

12
bệnh nhân ăn hoặc truyền dịch thì túi mật teo nhỏ, thành túi mật dày do bụng
có dịch cổ chướng và trong viêm gan, sốt xuất huyết.
- Lớp mỡ xung quanh vùng đầu tụy, trên CLVT hình ảnh là viền giảm tỷ
trọng đồng nhất (tỷ trọng từ -50 đến -100 HU) [57].
1.6. CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng gồm 3 trịêu chứng chính: vàng da, đau và gầy sút.
Vàng da tiến triển mỗi lúc một tăng dần, kèm theo vàng mắt, nước tiểu vàng
sẫm, có tới 85,4 % bệnh nhân u bóng Vater vàng da vàng mắt. Đau bụng vùng
hạ sườn phải, đau âm ỉ hoặc dữ dội, đau tăng lên sau khi ăn đôi khi chỉ cảm
giác tức dưới sườn phải, đau xuyên lên vai, lan ra sau lưng [15]. Bệnh nhân
kém ăn, sút cân nhanh từ
4 -5 kg/tháng trở lên. Ba dấu hiệu vàng da vàng mắt,
đau vùng trên rốn và sút cân thường phối hợp nhau, đau có thể xuất hiện sớm
hay muộn, cùng với vàng da tăng dần có thể nắn thấy gan to, túi mật to, giai
đoạn muộn có thể sờ thấy khối u [6], [17], [18].
Đối với các tổn thương u lành tính ở tá tràng thì đau bụng và xuất huyết
tiêu hoá là các triệu chứng thường gặp, nhưng các dấu hiệu này không đặc
hiệu. Ung thư tá tràng rấ
t khó phát hiện sớm, bệnh nhân thường tới khám với
triệu chứng giống hẹp môn vị [15], [22].
1.6.2. Xét nghiệm


Hình: 1.10: hình ảnh XQ tá tràng đoạn DII:1-hành tá tràng; 2 - môn vị;
3 - hang vị; 4 - tá tràng DII; 5- bóng Vater [58] 14
1.6.3.2. Chụp mạch máu
Có thể chụp động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên để
xác định rõ sự xâm lấn của u, ngoài ra người ta còn chụp tĩnh mạch cửa, tĩnh
mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, chụp hệ bạch mạch khi có nghi ngờ
xâm lấn. Hiện nay với siêu âm màu, chụp CLVT, cộng hưởng từ đã hạn chế
chỉ định chụp động mạch để chẩ
n đoán xâm lấn mạch máu của u vùng bóng
Vater [14].

Hình 1.11: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên
trên phim chụp mạch máu [47].
1.6.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (CHT) tuỵ mật là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh hiện đại, ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lớp cắt ở mọi
mặt phẳng không gian [5], [12]. Thăm khám được thực hiện bằng các chuỗi
xung cổ
điển (thời gian thư duỗi T1, T2), các chuỗi xung nhanh và cực nhanh,
chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng khả
năng cung cấp thông tin của CHT. Theo Hall – Crags, Smelka và cộng sự:
chụp cộng hưởng từ tuỵ mật là phương tiện hình ảnh rất có giá trị trong việc
xác định những bất thường về hình thái của đường mật và ống tuỵ và xâm lấn
của khối u [48]. Kỹ thuật này cho phép phát hiện các t
ổn thương khi còn rất
nhỏ, cho phép khẳng định giãn đường mật trong 100% các trường hợp, xác

cửa, mạch mạc treo tràng trên; thăm khám được các biến đổi giải phẫu đoạn
đổ vào tá tràng của ống tụy, ống mật chủ [33], [62]. Đây là thăm khám có độ
nhạy và đặc hiệu cao trong đánh giá bilan trước mổ các khối u vùng bóng
Vater, góp phần giảm những mở bụng thăm dò không cần thiết [46], có độ
nhạy và đặc hiệu cao hơn CLVT trong đánh giá giai đoạn T và N; ngoài ra
siêu âm nội soi là dùng để theo dõi tái phát tạ
i chỗ [56], [62], [46]. Hiện nay
siêu âm nội soi còn chưa được sử dụng rộng rãi bởi giá thành cao đòi hỏi phải
có chuyên gia giàu kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm

Hình 1.14: hình ảnh siêu âm nội và CLVT u vùng bóng Vater,
tổn thương có vôi hóa trong khối [62].
1.6.3.6. Soi ổ bụng, siêu âm trong mổ
Mặc dù các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngày càng phát
triển, nhưng việc phát hiện các tổn thương khó thấy như di căn gan và phúc
mạc nhiều lúc gặp khó khăn. Khi đó soi ổ bụng là phương tiện rất hữu hiệu để
phát hiện các tổn thương này, làm giảm các trường hợp mở ổ bụng không cầ
n
thiết [41].
Trong những trường hợp soi ổ bụng còn nghi ngờ, siêu âm qua soi ổ
bụng sẽ cho phép xác định chính xác kích thước, mức độ xâm lấn và cấu trúc
mạch máu xung quanh [39]. Tuy nhiên đây là kỹ thuật cao, đòi hỏi trang thiết
bị và đội ngũ nhân lực có trình độ cao.

17
1.6.3.7. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền, không độc hại có
thể tiến hành ở các tuyến cơ sở, có giá trị sàng lọc với hình ảnh giãn đường
mật. Nhưng rất khó đánh giá chính xác vị trí tổn thương, thường thất bại đối
với bệnh nhân quá béo, bụng chướng hơi, phụ thuộc nhiều vào chất lượng
Hình 1.17: hình ảnh siêu âm khối u bóng Vater [36]

19
1.6.3.8. Chụp cắt lớp vi tính.
* Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính vùng bóng Vater: chụp cắt
lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang theo chương trình xoắn ốc.
- Chuẩn bị bệnh nhân: kỹ thuật được tiến hành lúc bệnh nhân nhịn đói
(ít nhất là trước 6 giờ), trước khi chụp 20 phút cần cho bệnh nhân uống 400 -
500ml thuốc cản quang tan trong nước nồng độ 2%, ngay trước khi chụp cho
bệnh nhân uống thêm 500 ml cản quang nói trên [4]. Trong tr
ường hợp nghi
ngờ bệnh nhân có kèm theo sỏi phần thấp OMC hoặc sỏi tụy thì không cho
uống thuốc cản quang mà thay bằng nước với liều lượng và cách uống tương
tự, xu hướng hiện nay người ta cho uống nước trong chụp CLVT u vùng bóng
Vater [44]. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao đặt cạnh đầu, bệnh nhân
nín thở trong thời gian thực hiện các lớp cắt.
- Vùng cắt thông thường từ đốt sống L1 đế
n L2, nhưng do mối liên
quan bệnh lý của vùng bóng Vater nên thường phải khám xét từ vòm hoành
đến chỗ phân đôi của động mạch chủ bụng.
- Tiến hành các lớp cắt đầu tiên không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
với độ dày lớp 8-10mm liên tiếp.
- Các lớp cắt sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với độ dày 3-
5mm, liên tục. Nếu thấy hình ảnh CLVT nghi ngờ thì có thể cắt mỏng 2mm.
- Tiêm thuốc cản quang: thực hiện tiêm t
ĩnh mạch nhanh, thuốc cản
quang iốt thuộc loại không ion hóa, nồng độ 300mg/ml, liều lượng 1,5-2ml/kg
trọng lượng cơ thể, với lưu lượng 5 - 10 ml/s. Bắt đầu chụp vào khoảng giây

khi kích thước u còn nhỏ thì dấu hiệu trực tiếp có thể thấy là hình ảnh khối u
có cấu trúc giảm tỷ trọng, nằm trong lòng đường mật, thành đường mật còn
liên tục và phân biệt rõ với tổ chức xung quanh; giai đoạn này cần phân biệt
với sỏi đoạn thấp OMC, đó là hình ảnh tăng tỷ trọng dạng vôi hóa, không
ng
ấm thuốc cản quang sau tiêm và bao quanh bởi dịch mật. Trái lại ở giai
đoạn muộn khi khối u có kích thước lớn, lan rộng thì cấu trúc giảm tỷ trọng
thường không còn nằm trong lòng đường mật nữa, mà xâm lấn ra xung quanh,
làm mất sự liên tục và thâm nhiễm thành đường mật. Sau tiêm thuốc cản
quang, có thể thấy trung tâm khối u ngấm thuốc nhiều và tăng tỷ trọng ở thì
tĩnh mạch cửa, do đó cần thự
c hiện các lớp cắt ở thì tĩnh mạch cửa để quan sát

21
khối u bắt thuốc thì muộn.
Các hình ảnh trực tiếp của khối u không phải lúc nào cũng quan sát
thấy, mà có khi chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp như là: giãn đường mật phía
thượng lưu, ống mật chủ bị cắt cụt hoặc dừng lại đột ngột trước vị trí khối u,
có thể thấy hạch ở rốn gan, mạc nối nhỏ [5].
+ U bóng Vater: trên CLVT không tiêm cản quang dấu hiệu tr
ực tiếp là
hình ảnh khối u giảm tỷ trọng nằm sau hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy
chính, khối tiếp xúc với bờ trong đoạn DII tá tràng, có thể thấy khối tròn như
hình oméga ấn lõm vào trong lòng tá tràng, giới hạn rõ, bao quanh bởi niêm
mạc tá tràng giảm tỷ trọng khi khối u chưa xâm lấn, khối ngấm thuốc sau tiêm
thuốc cản quang, khối lớn có thể gây hẹp lòng tá tràng [5]. Các dấu hiệu tr
ực
tiếp này khó phát hiện trên CLVT nên nhiều khi chẩn đoán xác định phải dựa
vào các dấu hiệu gián tiếp như: ống mật chủ giãn thấp tới đoạn sau đầu tụy
mà không tìm thấy nguyên nhân cản trở, ống tụy chính giãn, hình thái đầu tụy

không thấy sỏi mật, u đầu tụy thì phải nghi ngờ u vùng bóng Vater
+ Giãn ống tụy chính: bình thường ống tụy chính không quan sát thấy,
khi quan sát thấy thì ống tụy giãn hoặc đường kính ống lớn hơn 5mm ở đầu
tụy và lớn hơn 3mm ở thân và đuôi tụy [4].
Giãn ống tụy là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên theo Trần Công Hoan, Bùi
Văn Lệnh có 22,9 % trường hợp u bóng Vater không gây giãn ống tụy, đó là
những trường hợp tổ
n thương ở đường mật chính không thâm nhiễm vào ống
tụy hoặc các biến đổi giải phẫu của ống tụy chính đổ trực tiếp vào tá tràng [5]

23

Hình1.19: giãn ống mật chủ và ống tụy chính do u bóng Vater [65]
- Chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u:
Cắt lớp vi tính là phương tiện cần thiết để đánh giá sự lan rộng của u
vùng bóng Vater. Đặc biệt cắt lớp vi tính xoắn ốc với các lát cắt mỏng, có
nhiều giá trị trong việc phát hiện di căn xa và xâm lấn mạch máu, dự kiến
phương pháp điều trị
[5], [65].
+ Xâm lấn lớp mỡ xung quanh tụy: biểu hiện lớp mỡ quanh tụy không
đồng nhất. Ngoài ra có thể thâm nhiễm ra trước tới rễ mạc treo, thâm nhiễm tổ
chức mỡ sau phúc mạc, xâm lấn khoang phúc mạc hai bên hướng tới mạc
Gerota và đường bài tiết nước tiểu nhưng hiếm gặp.
+ Xâm lấn các tạng lân cận: các tạng lân cận có thể bị thâm nhiễm như