GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN

Tóm tắt
Mục tiêu: mô tả các dấu hiệu tổn thương thận trên hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính (CLVT). So sánh giá trị chẩn đoán của CLVT và niệu đồ tĩnh
mạch (NĐTM) trong chẩn đoán chấn thương thận.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính của 92 bệnh nhân chấn thương thận điều trị tại bệnh viện
Chợ Rẫy trong 2 năm từ tháng 01/2003 – 12/2004.
Kết qua: có 92/121 bệnh nhân chấn thương thận được chụp CLVT.
Các hình ảnh tổn thương thận bao gồm: thay đổi hình dạng thận: 43.5%, tụ
máu quanh thận: 78.3%, tụ máu nhu mô thận: 56.5%, vết nứt nhu mô thận:
87%, thoát cản quang khỏi thận: 21.7%, tổn thương mạch máu: 17.4%, tổn
thương niệu quản – bể thận: 3.3%, máu đông trong hệ bài tiết: 14.1%. Độ
nhạy và độ chuyên biệt của NĐTM: CTT độ III (100%, 81.82%), độ IV
(44.44%, 100%), độ V (50%, 63.64%). Độ nhạy và độ chuyên biệt của
CLVT: CTT độ III (100%, 100%), độ IV (100%, 85.71%), độ V (100%,
92.31%).
Kết luận: CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương hình
thái của thận. CLVT có độ nhạy và độ chuyên cao hơn chụp niệu đồ tiêm
tĩnh mạch.
ABSTRACT
Objective: describe the findings of renal lesions caused by blunt
trauma. Compare the value of CT Scan to IVP in diagnosing blunt renal
trauma.
Patient and method: this is prospective description study. Blunt renal
trauma patients admitted in Cho Ray hospital for two years (2003 – 2004)
were classified by CT Scan grade using the American Association for the
Surgery of Trauma classification system.
Results: 92 of 121 patients imaged by CT Scan. The findinds of blunt

Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu hình ảnh CLVT của 92/121 bệnh nhân được
chẩn đoán và điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
01/2003 – 12/2004. Loại trừ các trường hợp bệnh nhân đã mổ thám sát thận
từ tuyến trước và vết thương thận
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi chụp CLVT cho các trường hợp sau:
+Chấn thương bụng nghi ngờ có tổn thương phối hợp trong phúc mạc.
+Bệnh cảnh lâm sàng nghi nhờ tổn thương cuống thận hoặc chấn
thương thận nặng
+Niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh bất thường.
Ghi nhận các hình ảnh tổn thương thận trên CLVT: mức độ biến dạng
của thận, bản chất và kích thước khối máu tụ sau phúc mạc, đụng dập nhu
mô, vết nứt nhu mô thận liên quan với hệ đài bể thận, tình trạng tưới máu
thận sau khi tiêm thuốc cản quang, có hay không thoát cản quang ở thận,
máu đông trong bể thận, niệu quản, bàng quang. Các dấu hiệu khác như tổn
thương gan, lách, tràn máu màng phổi, dịch ổ bụng
Phân độ chấn thương thận về cơ bản dựa trên bảng phân độ của Hội
Ngoại Khoa Chấn Thương Hoa Kì, tuy nhiên có 2 điểm khác biệt như sau:
+Thuyên tắc nhánh động mạch thận: độ IV.
+Thuyên tắc động mạch thận chính: độ V (độ IV theo AAST).
Đối chiếu hình ảnh tổn thương thận trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch và
CLVT với tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ để tính độ nhạy và độ chuyên
của NĐTM và CLVT trong chấn thương thận.
Kết quả nghiên cứu
Hình ảnh tổn thương thận trên CLVT
Thay đổi hình dạng thận 40 (43.5%)
Tụ máu quanh thận 72 (78.3%)
Đụng dập – tụ máu nhu mô 52 (56.5%)

0 4 1

5
Cộng 2 9 2

13
Phân loại CTT theo kết quả CLVT và trong mổ
Phân độ dựa trên
CLVT

III IV

V
Cộng

Phân
III
2 0 0

2
IV

0 11

0

11
đ
ộ trong
mổ


Bàn luận
Giá trị chẩn đoán các tổn thương thận của chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT cung cấp những thông tin quan trọng về hình ảnh cần
thiết để quyết định điều trị những tổn thương trong và ngoài phúc mạc
(3)
.
Hình ảnh trên CLVT có thể giúp phân loại và đánh giá mức độ tổn thương
nhu mô thận, mức độ lan rộng máu tụ quanh thận, tình trạng tưới máu thận
và sự hiện diện của nước tiểu thoát ra ngoài thận
(3)
. Hơn nữa, CLVT còn
giúp xác nhận tổn thương mạch máu cuống thận và tình trạng tắc động mạch
thận. Trên hình ảnh CLVT, có thể ghi nhận được những dấu hiệu: thay đổi
hình dáng thận, tụ máu - dập nhu mô thận, vỡ thận, máu tụ sau phúc mạc, tổn
thương hệ bài tiết và mạch máu thận.
Thay đổi hình dáng thận
Thay đổi hình dáng thận trong chấn thương thường do dập, tụ máu
trong nhu mô nặng. Trường hợp vỡ thận, các mảnh vỡ bị khối máu tụ đẩy
tách ra xa nhau. Quan sát tổng thể hình dáng thận bằng cách tái tạo hình ảnh
3 chiều với CLVT xoắn ốc và CLVT đa mặt cắt thấy đường vỡ, các mảnh vỡ
bị đẩy tách ra xa. Tổn thương thận độ I, II hình dáng thận không thay đổi.
Đa số tổn thương thận độ III và độ IV có thay đổi về hình dáng thận. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 40/92 (43.5%), có liên
quan đến độ nặng tổn thương thận (p < 0.001), 10/26 (38.5%) trong CTT độ
III, 27/36 (75%) trong CTT độ IV, 2/6 (33.3%) CTT độ V có dấu hiệu thay
đổi hình dáng thận.
Dập thận
Dập nhu mô biểu hiện trên chụp cắt lớp vi tính bằng những vùng tỉ
trọng không đồng đều trong nhu mô thận trước và sau khi tiêm thuốc cản

Tụ máu sau phúc mạc là dấu hiệu gián tiếp của CTT do xuất huyết
từ chỗ vỡ nhu mô hoặc mạch máu thận. Tổn thương này được phát hiện
dễ dàng trên CLVT. Đậm độ khối máu tụ phụ thuộc vào khoảng thời
gian chụp sau chấn thương. Khối máu tụ sớm, có đậm độ cao hơn đậm
độ nhu mô thận khi không tiêm thuốc cản quang. Theo thời gian, đậm độ
giảm do sự ly giải máu đông. Hơn nữa, đậm độ khối máu tụ có thể thấp hơn
mong đợi do dịch máu có khuynh hướng thấm vào lớp mỡ cạnh thận
(1)
.

Hình 2: Đường vỡ sâu đến đài bể thận. (BN Phan Văn L, snv: 4220)
Tụ máu dưới bao
Máu tụ dưới bao nằm trong khoang kín giữa bao thận và bờ ngoài nhu
mô, do đó thường có hình thấu kính 2 mặt, giới hạn rõ, bao quanh bề mặt
thận. Đậm độ khối máu tụ thay đổi tùy thời điểm phát hiện (40 – 60 HU)
tăng hơn so với nhu mô thận bình thường trên phim không cản quang và có
đậm độ thấp hơn khi tiêm thuốc cản quang
(1,3)
. Máu tụ dưới bao thận hiếm
gặp, 4/92 (4.35%) trường hợp, thường do đụng dập hoặc vỡ nhu mô nông.

Hình 3: Tụ máu dưới bao. (Bệnh nhân: Huỳnh Thị T, snv: 7890)
Máu tụ quanh thận
Nằm giữa bao thận và cân Gerota. Khối máu tụ quanh thận có thể rất
lớn, lan xuống dưới hố chậu, sang bên đối diện, làm thay đổi hình dáng và vị
trí thận. CLVT cho phép xác định tụ máu đơn thuần hay tụ máu nước tiểu.
Khối tụ máu nước tiểu có đậm độ không đồng nhất, có những vùng tỉ trọng
thấp và những vùng tỉ trọng cao hơn nhu mô thận trên phim không cản
quang (45 – 90 HU)
(3)

xung quanh.
Những tổn thương bể thận hoặc niệu quản thường có thoát cản quang
cạnh đường giữa, trong khi cấu trúc đài thận còn nguyên vẹn.
Trên CLVT, sau khi tiêm thuốc từ 5 – 10 phút, thuốc cản quang sẽ
xuất hiện trong đài bể thận, các lát cắt thì bài xuất có thể phát hiện tổn
thương hệ bài tiết, thoát cản quang quanh thận thể hiện bởi hình ảnh tăng
mạnh đậm độ cản quang
(3)
. Hình 6: Thoát thuốc cản quang ra ngoài thận trên phim CLVT đa mặt
cắt. (Bệnh nhân: Trần Ngọc Q, snv: 74985)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trường hợp đánh giá bằng CLVT
và NĐTM, có 14/70 (20%) trường hợp CTT trên CLVT có dấu hiệu thoát
cản quang quanh thận, so sánh với 18/70 (25.71%) trường hợp trên NĐTM.
NĐTM phát hiện dấu hiệu thoát cản quang từ đường bài tiết tốt hơn so
với CLVT. Kết quả CLVT còn có thể chính xác hơn nếu khảo sát thêm các
phim muộn (10 – 15 phút) sau khi tiêm thuốc cản quang.
Máu đông trong hệ bài tiết
Tiểu máu là dấu hiệu trung thành trong CTT, nhiều nghiên cứu khẳng
định mức độ tiểu máu không liên quan mức độ tổn thương thận. Chúng tôi
nhận thấy, tiểu máu có máu đông trong hệ bài xuất là dấu hiệu cần quan tâm.
Máu đông trong bể thận, niệu quản có thể gây bế tắc đường bài tiết, thể hiện
bằng hình khuyết trong bể thận, thận chậm hoặc không phân tiết trên
NĐTM. Hình ảnh máu đông trong bể thận trên CLVT là khối choáng chỗ
đậm độ không đồng nhất, không tăng tỉ trọng trước và sau khi tiêm thuốc
cản quang, bể thận dãn nhẹ. Ở các thận có bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải
trước khi bị chấn thương, bể thận dãn nhiều.


hoặc phẫu thuật để cầm máu
(3,8)
.

Hình 8: Thuốc cản quang trong khối máu tụ ở pha mạch máu. (Bệnh
nhân: Lê Thị Phượng, snv: 1126)
Hình ảnh nhu mô không bắt thuốc cản quang trên CLVT là dấu hiệu
gián tiếp của tổn thương mạch máu thận
(1,3)
. Nhồi máu vỏ thận hay một vùng
thận là tổn thương mạch máu thường gặp nhất. Vùng nhồi máu có hình
chêm, giảm đậm độ, đáy ở vỏ thận và không bắt thuốc cản quang. Đứt nhánh
động mạch thận thường đi kèm với tổn thương vỡ thận (nhất là trong trường
hợp đứt rời một cực thận hoặc thận vỡ nhiều mảnh), máu tụ quanh thận lớn.
Thuyên tắc một nhánh động mạch thận biểu hiện bởi hình ảnh một vùng nhu
mô bị hoại tử, giảm đậm độ hơn nhu mô thận bình thường và không tăng
quang sau khi tiêm thuốc cản quang.

Hình 9: Tắc 1 nhánh động mạch thận. (Bệnh nhân: Nguyễn Thị N,
snv: 74905)
Đứt hoặc huyết khối hoàn toàn động mạch gây nhồi máu toàn bộ thận.
Biểu hiện trên CLVT là hình ảnh nhu mô thận không tăng quang sau khi tiêm
thuốc, trong khi kích thước thận vẫn bình thường, có viền bắt thuốc cản quang
mảnh ở ngoại vi do tuần hoàn bàng hệ (cortical rim nephrogram sign), không
thấy nước tiểu cản quang trong đường bài xuất ở thì muộn. Nếu thận không được
tưới máu do tổn thương nội mạch và dẫn đến thuyên tắc thì có thể không có tiểu
máu và máu tụ quanh thận
(3)
.
Chúng tôi có 16/92 (17.4%) trường hợp tổn thương mạch máu, 9/16

. Các bệnh lý trên thận chấn thương có thể
gặp: sỏi niệu, nang thận, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản. Các bệnh lý này
can thiệp vào quá trình sinh lý bệnh của chấn thương, làm thay đổi hình ảnh
học và ảnh hưởng đến thái độ điều trị. Những dấu hiệu trên CLVT gợi ý tổn
thương thận trên thận bệnh lý: giảm bề dày nhu mô, thận kém tăng quang
sau khi tiêm thuốc, dãn đài bể thận, niệu quản, thoát cản quang gần đường
giữa gợi ý tổn thương khúc nối
(4)
.

Hình 12: Chấn thương trên thận có sỏi niệu quản đoạn chậu. (Bệnh
nhân: Nguyễn Thị B, snv: 52836)
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/121 (4.13 %) hợp chấn thương
trên thận bệnh lý. 4/5 (80%)trường hợp có bế tắc, nhu mô thận mỏng, thận ứ
nước lớn có máu đông trong bể thận, đường vỡ nhu mô ngắn, máu tụ thường
không lớn kèm thoát nước tiểu ra khoang quanh thận do rách nhu mô sâu
hoặc nang thận vỡ.
Giá trị chẩn đoán của CLVT và NĐTM trong CTT nặng
Dựa trên bảng phân loại CTT theo NĐTM và CLVT và tổn thương
GPB trong mổ, chúng tôi tính độ nhạy và độ chuyên theo bảng sau:
Độ nhạy Độ chuyên

NĐTM

CLVT

NĐTM

CLVT