1
đặt vấn đề
Chấn thương ống tiêu hóa (OTH) do chấn thương bụng kín (CTBK) rất
thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa và có xu hướng ngày càng gia tăng. Tại
Mỹ, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhóm người dưới 40 tuổi là chấn
thương và đứng hàng thứ ba trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong. Tỷ lệ
tử vong do CTBK chiếm 10% nguyên nhân tử vong do chấn thương [105].
Tổn thương do CTBK rất phức tạp, đa dạng, bao gồm tổn thương các
tạng đặc, rỗng, mạch máu, mạc treo… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng
tổn thương là một thách thức đối với các nhà lâm sàng, nhất là khi các dấu
hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu. Khám lâm sàng cùng các xét
nghiệm ban đầu khi vào viện không phải lúc nào cũng khẳng định được ngay
chẩn đoán, dễ bỏ sót tổn thương. Đặc biệt là những bệnh nhân CTBK trong
tình trạng sốc, đa chấn thương (chấn thương sọ não, ngực, cột sống…), các
dấu hiệu của chấn thương OTH thường không rõ, dễ bỏ sót, chính điều này
cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong trong chấn thương
OTH.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
đã giúp chẩn đoán sớm hơn, chính xác hơn các tổn thương do CTBK, góp
phần làm giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong. Các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh thường được áp dụng trong chẩn đoán CTBK là chụp Xquang
bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi,
chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mạch máu…
CLVT ngày càng được áp dụng rộng rãi trong CTBK nói chung và chấn
thương ống tiêu hóa (OTH) nói riêng. Chụp CLVT không những có ý nghĩa
trong đánh giá tổng quan tổn thương trước phẫu thuật mà còn có khả năng

2
phân loại tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương OTH nhằm giúp
các phẫu thuật viên tiên lượng và đưa ra chiến lược điều trị thích hợp.

Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của OTH nối giữa thực quản và tá tràng,
nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái, tầng
trên mạc treo đại tràng ngang. Dạ dày gồm hai thành trước và sau, hai bê cong
vị lớn và nhỏ và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Bề dày thành dạ dày
bình thường ≤ 10mm [16] [28] [43].
Từ trên xuống dạ dày gồm:
 Tâm vị nằm trước thân đốt sống ngực X lệch về bên trái đường giữa 2,5
cm.

4
 Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu.
 Thân vị: hình ống, đường kính ngang qua thân vị là 12cm, cấu tạo bởi
hai thành trước và sau, hai bê cong vị lớn và nhỏ.
 Môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng I.
 Phần môn vị gồm hang môn vị và ống môn vị.
Hình 1.1. Lớp cắt ngang qua đáy vị
[43]
Hình 1.2. Lớp cắt ngang qua thân vị
[43]
 Liên quan
 Thành trước dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
Thuỳ gan trái Ýt nhiều nằm ở mặt trước dạ dày.
 Thành sau phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành. Phần thân vị là
thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy và các
mạch máu lớn của rốn lách, thận và thượng thận trái. Èng môn vị nằm tựa lên
mặt trên mạc treo đại tràng ngang qua đó liên quan với góc tá hỗng tràng và
các quai ruột non.
Hình 1.3. Lớp cắt ngang qua hang vị
Hình 1.4. Lớp cắt ngang qua khóc 1
Hang vÞ
Hµnh t¸ trµng
Khóc 1
t¸ trµng
Gèi trªn

6
và hành tá tràng [43]
và gối trên tá tràng [43] Hình 1.5. Lớp cắt ngang qua khóc II
tá tràng [43]
Hình 1.6. Lớp cắt ngang qua gối
dưới tá tràng [43]
Hình 1.7. Lát cắt ngang qua khóc III tá tràng [43]
+ Phần trên (khúc I): quan sát trên các lát cắt ngang qua đốt sống thắt
lưng I, ngay dưới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng,
nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau sang phải.
+ Phần xuống (Khúc II): quan sát trên các lớp cắt ngang qua các đốt
sống thắt lưng I, II, III. Khóc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải
Khóc II
t¸ trµng

Hình 1.8. Lớp cắt ngang qua
hỗng tràng [43]
Hình 1.9. Lớp cắt ngang qua
hồi tràng [43]
Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U chia làm
hai nhóm: một nhóm nằm ngang (các quai hỗng tràng) ở bên trái ổ bụng (ở hạ
sườn trái), một nhóm nằm thẳng (các quai hồi tràng) ở bên phải ổ bụng (ở
chậu hông và hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối cùng trở lại chạy ngang vào
manh tràng [28].
 Phân biệt giữa hỗng tràng và hồi tràng trên cắt lớp vi tính
Đường kính hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng, thành của hỗng tràng dày hơn,
nhiều mạch máu hơn và có nhiều nếp niêm mạc hơn là hồi tràng.
 Liên quan [28], [40], [43], [92], [112]
 Ở trước: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn và thành bụng trước.
 Ở sau: liên quan với các tạng sau phúc mạc và đại tràng xuống.
 Ở bên phải: nằm trong manh tràng và đại tràng lên.
 Ở bên trái: liên quan với thành bụng trước trái, đè lên đại tràng xuống.
 Phía trên liên quan với đại tràng ngang.
 Phía dưới với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục,
bàng quang).
Hçng trµng
Håi trµng

9
1.1.3. Ruột già
Ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng,
và trực tràng. Ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngược vây quanh ruột
non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ
U, hình chữ C hoặc hình chữ S, đường kính thay đổi, manh tràng vào khoảng
5,92cm, đại tràng xuống là 2,89cm và giảm dần đến đại tràng xích- ma, ở

Hình 1.11. Lát cắt ngang qua
đại tràng góc lách [43]
Hình 1.12. Lát cắt ngang qua
đại tràng góc gan [43]
§¹i trµng
gãc l¸ch
§¹i trµng
gãc gan

11 Hình 1.13. Lát cắt ngang qua
đại tràng ngang [43]
Hình 1.14. Lát cắt ngang qua
đại tràng sigma [43]
 Đại tràng lên: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn, càng lên cao
càng thuôn nhỏ dần, nằm ở bên phải ổ bụng, bắt đầu từ ngang mào chậu bên
phải tới ngang mức xương sườn X phải trên đường nách giữa thì hết hay chạy
dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan. Ở dưới thì đại tràng nằm nông
gần thành bụng trước, càng lên cao càng vào sâu [28], [110].
 Liên quan [28], [40], [43], [91], [110]
 Ở sau: đại tràng lên nằm đè lên cơ thắt lưng chậu phải và cơ vuông
thắt lưng bên phải, ở phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Ở ngoài:
tiếp giáp với thành bụng bên phải.
 Ở trước: đại tràng càng lên cao càng sâu, ở dưới thì áp vào thành
bụng trước, ở trên có các quai ruột non lách giữa đại tràng và gan.
 Đại tràng góc gan: có cấu trúc thiết diện tròn nhỏ hơn đại tràng lên hoặc
cấu trúc hình ống, uốn theo hình chữ U, hình chữ C hoặc hình chữ S, nằm ngay
dưới gan, trước thận phải, ngang mức với đầu trước của xương sườn X - XI

Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu, nằm lọt vào rãnh ở giữa thận
trái và thành bụng bên, có các quai ruột non che phủ phía trước.
+ Phần chậu: đi từ mào chậu trái tới bê trong cơ thắt lưng chậu trái.
Liên quan: với các khúc ruột non ở phía trước và hố chậu trái ở phía sau.

13
 Đại tràng xích ma: có cấu trúc thiết diện tròn to hơn đại tràng xuống,
đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng III.
Liên quan: với các quai ruột non ở trên và bàng quang hay tử cung ở dưới.
1.1.3.3. Giải phẫu CLVT trực tràng

Hình 1.15. Lớp cắt ngang qua trực tràng [43]
 Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể. Lấy đốt
sống cùng III và xương mu làm chuẩn ta có thể xác định được trực tràng và
liên quan của trực tràng với các tạng trong chậu hông [16], [28], [40], [43],
[91], [110].
 Trên các lát cắt ngang theo trục cơ thể từ đốt sống cùng III tới xương
mu ta thấy trực tràng có cấu trúc thiết diện tròn, chiều dày thành trực tràng
bình thường không vượt quá 5mm [16], bờ đều liên tục, nằm ở phần sau của
tiểu khung, sát xương cùng cụt, được bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma
ngang mức đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn.
 Trực tràng gồm hai đoạn:
- Đoạn trên dài 12-15cm, cấu trúc thiết diện tròn phình to hình bóng nằm
trong chậu hông bé gọi là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng.
Trùc trµng

14
- Đoạn dưới dài 3cm có cấu trúc thiết diện tròn bé, qua đáy chậu chạy tới
lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn.
 Liên quan

gan, tử cung. Dây chằng có Ýt mạch và thần kinh hơn mạc treo.
+ Mạc nối, nối tạng nọ với tạng kia, bên trong cũng có bó mạch và thần kinh.
Tóm lại phúc mạc là một màng liên tiếp che phủ mặt trong thành bụng,
quặt lên các bó mạch, thần kinh và các tạng để bao bọc xung quanh các tạng
đó. Giữa lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc
mạc, đây là một khoang ảo vì tạng nọ nằm áp vào tạng kia. Tạng nằm trong
khoang gọi là tạng trong phúc mạc, tạng nằm ngoài khoang giữa lá phúc mạc
thành và mạc ngang của thành bụng, trong tổ chức dưới phúc mạc gọi là tạng
ngoài phúc mạc.
Ổ phúc mạc không có không khí, có áp lực âm và có thể thay đổi thể
tích. Vị trí thấp nhất của ổ phúc mạc thay đổi theo tư thế: khi nằm ngửa nơi
thấp nhất là túi cùng Douglas, và ở nơi này khả năng tái hấp thu của phúc mạc
kém nhất nên hay hình thành ổ tụ dịch; khi nằm nghiêng thì nơi thấp nhất là
rãnh đại tràng. Trong trường hợp bệnh lý ổ bụng có dịch thì dịch hay tập
trung ở những nơi này, nhất là trong chấn thương.
1.3. Chẩn đoán chấn thương ống tiêu hoá
1.3.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương
1.3.1.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây chấn thương OTH rất đa dạng, tuy nhiên còn tuỳ thuộc vào
từng vùng và từng quốc gia và được xếp vào 3 nhóm nguyên nhân chính đó là tai
nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH).
Theo thống kê ở Mỹ và các nước Châu Âu thì nguyên nhân hàng đầu là TNGT,
sau đó là TNLĐ, và tai nạn thể thao. Theo Hyun Cheol Kim và cs [73] chấn

16
thương OTH do TNGT chiếm 68,4%. Theo Rao R. Ivatury [104] chấn thương tá
tràng do TNGT chiếm 77,3%.
Ở nước ta theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công [3] từ năm 1/1995-
6/2001 tại Bệnh viện Đa khoa Bình Thuận có 126 trường hợp thương tổn tạng
rỗng trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm hàng đầu. Theo nghiên cứu của

kéo giật các dây chằng, mạc treo của OTH gây rách OTH [105].
Tổn thương OTH thường phối hợp với tổn thương các tạng khác trong ổ
bụng nh- thận, gan, lách, tụy, mạc treo.
1.3.2. Lâm sàng chấn thương ống tiêu hóa
Chẩn đoán sớm chấn thương ống tiêu hóa thường khó do các dấu hiệu
lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, phải khai thác kỹ triệu chứng cơ năng,
cơ chế chấn thương kết hợp thăm khám lâm sàng và theo dõi sát bệnh nhân.
Một số dấu hiệu lâm sàng hướng tới chẩn đoán chấn thương OTH.
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng [1], [2], [3], [ 5], [9], [22], [24]
- Buồn nôn, nôn: là dấu hiệu thường gặp trong chấn thương đường tiêu
hóa nói chung. Bệnh nhân có thể nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá hoặc máu.
- Đau bông: xuất hiện sau chÊn thương, đau khu trú hoặc đau lan tỏa.
- Tuy nhiên những dấu hiệu này thường bị lu mê khi người bệnh có thương
tổn phối hợp như chấn thương sọ não, uống rượu say, chấn thương cột sống.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể [22], [2], [3], [7]
- Xây sát da, bầm tím, đụng giập thành bụng.
- Bụng chướng.
- Thăm khám bông thấy dấu hiệu: phản ứng thành bụng, co cứng thành
bụng, cảm ứng phúc mạc, đây là những dấu hiệu quí giá.
Tuy nhiên với những trường hợp chấn thương OTH sau phúc mạc thì
dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, dễ bị bỏ sót tổn thương, đây chính là nguyên

18
nhân làm chậm trÔ trong chẩn đoán và điều trị chấn thương OTH, vì thế mà
tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng còn cao.
1.3.2.3. Các hình thái lâm sàng
- Bệnh nhân đến viện với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, sốc nhiễm
trùng, viêm phúc mạc toàn thể, phải vừa hồi sức tích cực vừa mổ cấp cứu.
- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng mạch huyết áp ổn định, có hội
chứng nhiễm trùng, lâm sàng không rõ ràng. Những bệnh nhân này cho phép

1965. Tại Bệnh viện Việt - Đức, Nguyễn Thanh Long [20] đã áp dụng phương
pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán CTBK từ 1/1995 đến 12/1997 trong
tổng số 208 bệnh nhân nhận xét:
+ KÕt quả dương tính khi:
- Hút được máu hay dịch tiêu hoá
- Trong chấn thương OTH: hút được dịch tiêu hoá hoặc dịch tiêu hóa lẫn
máu, đặc biệt là phân, rau hoặc vi khuẩn [105].
- Trong dịch rửa có trên 100.000 hồng cầu/ml hay 500 bạch cầu/ml dịch rửa.
+ Kết quả âm tính khi:
- Dịch rửa trong.
- Lượng hồng cầu dưới 50.000 hồng cầu/ml dịch rửa, lượng bạch cầu dưới
100 bạch cầu/ml dịch rửa.
+ Ưu điểm: kỹ thuật chọc rửa ổ bụng có độ chính xác cao 98,5%, độ
nhạy từ 88-99%, độ đặc hiệu 98%.
+ Nhược điểm
Chọc rửa ổ bụng không thể giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán nguồn gốc
và mức độ của tổn thương, không phát hiện được các tổn thương sau phúc

20
mạc. Độ nhạy cao nên có thể dương tính ở những trường hợp có tổn thương
quá nhỏ không cần phải can thiệp phẫu thuật và có thể gây thủng ống tiêu hoá
gặp 10% [97]. Ngoài ra đây là thủ thuật có can thiệp gây đau vị trí chọc và
phần mềm xung quanh làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những
lần thăm khám bụng sau đó khó khăn. Hơn thế nữa ngày nay xu hướng điều
trị bảo tồn do chấn thương ngày càng nhiều thì chọc rửa ổ bụng không còn là
tiêu chuẩn quan trọng cho chỉ định phẫu thuật vì nhiều tổn thương chảy máu
vẫn điều trị bảo tồn.
1.3.5.2. Nội soi chẩn đoán
Đây là phương pháp mới được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương
bụng. Tại Bệnh viện Việt - Đức, nội soi chẩn đoán được áp dụng từ tháng

do vỡ cơ hoành, dị vật trong cơ thể do chấn thương.
1.3.6.2. Siêu âm
- Siêu âm là phương pháp chẩn đoán không gây sang chấn, nhanh
chóng, đơn giản, có thể tiến hành ở mọi lúc, mọi nơi. Siêu âm vừa có vai trò
trong chẩn đoán chấn thương OTH, vừa có tác dụng theo dõi tiến triển [81].
 Các dấu hiệu tổn thương ống tiêu hóa trên siêu âm [105], [121],[80].
 Các dấu hiệu trực tiếp:
- Đường rách vỡ: biểu hiện là sự mất liên tục của thành OTH với hình
ảnh một dải Ýt âm, trống âm hoặc âm không đều đi ngang qua thành OTH và
thường kèm theo hình ảnh dịch, khí quanh vị trí đường vỡ [26].
- Máu tô, đụng dập hay dày thành OTH: thể hiện bởi hình dày lên của
thành OTH (thành dạ dày > 10mm, thành ruột non >3mm, ruột già >5mm)
[16], có thể dày đồng tâm hay lệch tâm kèm hình giảm âm, tăng âm, Ýt âm

22
hoặc âm không đều. Kích thước tổn thương rất quan trọng đối với các phẫu thuật
viên vì liên quan đến nguy cơ vỡ, thủng, hoại tử OTH thì hai.
 Các dấu hiệu gián tiếp:

Hình 1.16. Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng
Bệnh nhân Lương Đình Th. 22T, MHS 3095-T06
Dịch tù do ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: siêu âm phát hiện vị trí dịch,
định tính số lượng dịch, sơ bé đánh giá về tính chất dịch.
- Siêu âm đánh giá tính chất dịch: dịch không trong, dịch máu, tuy nhiên
không đánh giá được bản chất của dịch (dịch tiêu hóa, dịch tiêu hoá lẫn máu,
dịch máu, máu không đông hay máu cục).
- Vị trí dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: dịch quanh gan,
quanh lách, Douglas, rãnh thành đại tràng hai bên, khoang gan thận, khoang
lách thận, quanh thận, quanh tụy, quanh tá tràng.
- Định tính lượng dịch: siêu âm có thể định tính lượng dịch Ýt, trung bình

Ở thì động mạch cho thấy các tổn thương mạch máu: thuốc cản quang ra
ngoài mạch máu [80], [97], [109], [114], giả phình động mach.

24
Ở thì tĩnh mạch cửa cho thấy tổn thương của mạch: thành ruột không
ngấm thuốc cản quang hoặc ngấm Ýt sau tiêm.
1.3.6.5. Chụp cắt lớp vi tính
Trên thế giới CLVT đã được ứng dụng chẩn đoán CTBK từ nhiều năm
nay. Ở Việt nam gần đây mới được ứng dụng rộng rãi do giá thành cao và
nhất là đã có những thay đổi quan điểm về chẩn đoán và điều trị CTBK. Điều
trị bảo tồn được đặt ra trong CTBK tất nhiên phải dựa vào chẩn đoán trước
mổ để quyết định can thiệp mà CLVT có thể đáp ứng được yêu cầu này. Các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng
chỉ là gián tiếp đánh giá tổn thương. Siêu âm có đóng góp nhiều trong chẩn
đoán CTBK nhưng chủ yếu là các dấu hiệu gián tiếp nên giá trị còn ở mức
khá khiêm tốn, hơn thế nữa siêu âm lại gặp nhiều cản trở trong trường hợp
bụng chướng, tràn khí dưới da… trong khi đó CLVT đã khắc phục được
không những nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác mà
còn ghi lại hình ảnh cụ thể cho cả người trực tiếp làm và người không trực
tiếp làm CLVT xem và đọc được tổn thương, đánh giá một cách cụ thể, tổng
quan và khách quan các tổn thương, phân loại tổn thương giúp cho các nhà
lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị thích hợp.
 Kỹ thuật chụp CLVT:
 Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân cùng hợp tác và ký giấy cam đoan.
- Dặn bệnh nhân nhịn ăn uống trước 6 giờ (nếu có thể), trong trường hợp
cÊp cứu có thể không cần nhịn ăn.
- Hỏi tiền sử bệnh nhân: tiền sử dị ứng đặc biệt dị ứng với các thuốc có
chứa iode, tình trạng suy thận nếu có của bệnh nhân để cân nhắc giữa lợi Ých và
nguy cơ khi tiêm thuốc cản quang.