1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khí quản là một ống dẫn khí, đảm bảo sự lưu thông bình thường đường
hô hấp trên. Bất cứ một nguyên nhân nào gây hẹp lòng khí quản cũng làm cản
trở, ảnh hưởng đến chức năng của bộ máy hô hấp.
Các tổn thương gây sẹo hẹp khí quản với nhiều nguyên nhân khác nhau
là một vấn đề khá nan giải đối với các thầy thuốc. Những trường hợp nặng có
thể gây tàn phế, mất khả năng lao động cũng như chất lượng sống của người
bệnh và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội [1].
Trên thế giới trong những năm đầu của thế kỷ XX nguyên nhân chủ
yếu của sẹo hẹp khí quản là do di chứng của nhiễm trùng (giang mai, lao,
bạch hầu…). Đến thập niên 60 việc sử dụng ống nội khí quản có bóng trong
hồi sức cấp cứu đã làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh (khoảng 1% trong số các bệnh
nhân được đặt nội khí quản) [2].
Ở Việt nam trong thời kỳ chiến tranh có nhiều bệnh nhân sẹo hẹp khí
quản do vết thương hỏa khí, các tổn thương nhiễm trùng. Hiện nay nhóm
bệnh nhân sẹo hẹp khí quản ngày một nhiều hơn do việc sử dụng ống nội khí
quản và mở khí quản trong cấp cứu [3].
Điều trị sẹo hẹp khí quản ở trong nước cũng như ở các nước trên thế
giới còn gặp rất nhiều khó khăn, theo các tài liệu nước ngoài cho đến nay vẫn
chưa có phương pháp điều trị nào được coi là hoàn thiện, khả năng tái hẹp còn
cao. Chính vì vậy sẹo hẹp khí quản luôn là vấn đề được tranh luận trong các
hội thảo khoa học [4],[5],[6]. Các phương pháp điều trị sẹo hẹp khí quản hiện
nay bao gồm phẫu thuật, đặt Stent, hoặc phối hợp cả hai phương pháp trên
hay đốt sẹo hẹp bằng Lazer, nong vị trí hẹp... Việc lựa chọn phương pháp
điều trị nào phù hợp cho bệnh nhân tùy thuộc chủ yếu vào chẩn đoán vị trí,


2


phế quản gốc phải và trái. Khí quản được chia làm hai phần: phần cổ và phần
ngực [8]. Theo Trịnh Văn Minh, khí quản dài 10 -11cm, đường kính ngang
khoảng 2 cm đối với nam giới và 1,5 cm với nữ giới. Theo Grillo, khí quản
dài 10 - 13cm, phụ thuộc vào chiều cao của BN. Đường kính ngang khí quản
thay đổi tùy theo giới, tuổi song thường lớn hơn ở nam giới [9].
1.1.2. Cấu tạo
Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi 14 đến
20 vòng sụn không đóng kín xếp chồng lên nhau. Mỗi sụn khí quản là một
sụn hình chữ C mở ra sau, được khép kín lại bằng một màng mô sợi đàn hồi
và các sợi cơ trơn gọi là thành màng. Các sụn này chồng lên nhau, cách nhau
bởi một khe hẹp và được nối với nhau bởi dây chằng vòng. Nhờ hệ thống dây
chằng nối giữa 2 đốt sụn khí quản có thể co - giãn tới 50% chiều dài của nó,
đây là cơ sở để kéo giãn cắt nối khí quản [9],[10],[11].
Mỗi sụn khí quản cao khoảng 4mm, dày ~1mm, sụn trên cùng rộng
nhất có dây chằng nhẫn - khí quản dính vào ở bờ trên. Có khoảng 2 sụn trên
mỗi 1cm chiều dài của khí quản.


4

Các sợi trong thành màng được gọi là cơ khí quản tạo thành hai lớp:
lớp ngoài gồm các sợi cơ dọc, lớp trong là các sợi cơ ngang [9].

Hình 1.1. Khí quản (nhìn trước)[12]

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang khí quản [12]

Hình dạng của khí quản không hoàn toàn cố định. Thông thường ở nam
giới lòng khí quản thường có hình oval, phẳng ở phía sau. Đối với nữ giới do
khẩu kính lòng khí quản hẹp hơn, khí quản có thể có hình tròn [9].


trên;8-ĐM phế quản giữa;9 - nhánh thứ 3;10-

nhánh thứ nhất; 10-nhánh thứ 2.

nhánh thứ 2;11- nhánh thứ nhất.

- Nhánh thứ nhất cấp máu cho phần thấp của khí quản cổ và hầu như
không cấp hoặc chỉ cấp máu rất ít cho thực quản.
- Nhánh thứ hai cấp máu cho phần giữa của khí quản cổ
- Nhánh thứ ba cấp máu cho phần trên của khí quản cổ.
Các nhánh động mạch này có thể nằm phía trước hoặc phía sau của dây
quặt ngược thanh quản hoặc cả hai.
Động mạch giáp trên không cung cấp các nhánh trực tiếp tới khí quản
nhưng nó có tạo vòng nối với động mạch giáp dưới qua các nhánh mạch lớn ở
eo tuyến giáp sát thành khí quản.


6

Các động mạch phế quản cấp máu cho khu vực chạc ba khí phế quản và
phần thấp của khí quản.
- Nhánh trước của động mạch phế quản trên xuất phát trực tiếp từ phía
phải của động mạch chủ xuống, nhánh này thường chạy phía trên phần gần
phế quản gốc trái tới phía trước chạc ba khí phế quản.
- Thân chính và các nhánh sau của động mạch phế quản trên chạy phía
sau thực quản tới phế quản gốc phải, một số nhánh có thể bắt nguồn từ động
mạch liên sườn.
- Động mạch phế quản giữa chạy sát phía trong của phế quản gốc trái và
tạo vòng nối với động mạch phế quản trên ở chạc ba khí-phế quản và các



8

Phần ngực: [13]
- Phía trước từ nông vào sâu gồm:
- Phía sau khí quản liên quan với thực quản và các đốt sống ngực trên
- Bên phải khí quản liên quan với phổi và màng phổi phải, tĩnh mạch cánh
tay đầu phải, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh X phải và cung tĩnh mạch đơn.
- Bên trái liên quan với cung động mạch chủ, các động mạch cảnh chung
và dưới đòn trái, thần kinh thanh quản quặt ngược trái.
1.2. Sơ lược sinh lý học khí quản
1.2.1. Chức năng thở
Niêm mạc khí quản cũng giống như niêm mạc của các phần đường hô
hấp trên: làm ấm, làm ẩm và làm sạch và thông khí [14].
- Làm ấm không khí hít vào: hoạt động làm cho không khí vào phổi có
nhiệt độ tương đương nhiệt độ cơ thể, chức năng này phần lớn được thực hiện
ở mũi, song đoạn khí quản cũng có tác dụng tham gia vào quá trình trên.
- Làm ẩm không khí hít vào: Làm ẩm không khí vào phổi có vài trò quan
trọng trong việc duy trì hoạt động bình thường của phế quản, phổi. Tất cả các
đoạn của đường dẫn khí đều tham gia quá trình này, cơ chế làm ẩm là chủ yếu
thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, một phần nhỏ do các tuyến bài tiết
chất nhầy và bài tiết nước. Không khí có độ ẩm 95% khi qua mũi, còn lại là
đường dẫn khí. Như vậy nếu bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và mở khí
quản chức năng này sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất.
- Làm sạch không khí: được thực hiện thông qua hai cơ chế đó là hóa
sinh và cơ học.
 Cơ chế hóa sinh là do thành phần và nguồn gốc của dịch tiết phế quản
tạo nên. Toàn bộ đường dẫn khí được lót bởi lớp dịch mỏng, lớp dịch này bao
gồm hai lớp trong đó lớp nhầy nổi phía trên, quánh hơn lớp sát phía niêm mạc.

Các tổn thương nói trên thường bắt đầu ở vị trí cách bờ dưới lỗ mở khí
quản khoảng 1,5cm và kéo dài trên đoạn khoảng 2,5cm tương ứng với vị trí
bóng khí quản. Thông thường có khoảng từ 2 - 4 vòng sụn bị viêm lộ như trên,
và trong một số trường hợp nặng, các vòng sụn hầu như biến mất toàn bộ. Loét
phối hợp ở vị trí đầu ống mở khí quản cũng được các tác giả mô tả [9],[16].
Tổn thương trong hẹp do đặt ống nội khí quản cũng tương tự như trong
đặt ống mở khí quản, tuy nhiên vị trí thường nằm cao hơn do bóng trong ống
nội khí quản thường gần hơn so với trong mở khí quản.
Đặc điểm của các tổn thương trên vi thể cũng phản ánh chính xác các
thay đổi về mặt đại thể. Phản ứng viêm cấp tính và lắng đọng fibrin xuất hiện
sớm cùng với loét ở vị trí lớp niêm mạc khí quản bị ép dẹt do áp lực của bóng.
Khi loét tiến triển hơn, bề mặt của sụn khí quản bị bộc lộ kéo theo quá trình
viêm thoái triển của sụn. Hiện tượng phân mảnh sụn xuất hiện tiếp theo và
cuối cùng các mô sụn bị bong ra để lại tổ chức viêm. Trong một số trường
hợp, thành khí quản bị thay thế toàn bộ bởi tổ chức viêm hạt, hậu quả của quá
trình ăn mòn sụn khí quản kéo dài.
1.4. Các đường rạch phổ biến trong mở khí quản
Hình 1.7. Sơ đồ các đường rạch trong mở
khí quản
A - Đường rạch dọc theo trục khí quản của
Jackson
B - Đường rạch tạo nắp mở xuống dưới của
Bjork
C - Đường rạch tạo nắp mở lên phía trên
(Các số từ 1 đến 5 tương ứng vị trí sụn khí
quản 1 đến sụn khí quản 5)


11


khi áp suất trong bóng là 32 mm Hg sẽ gây thiếu máu niêm mạc. Nếu áp suất
tăng 30 – 40 mm Hg thì niêm mạc đường thở sẽ bị hoại tử trong vòng 15 phút.
Nếu áp suất tăng lên từ 70 – 100 mm Hg thì cả sụn khí quản cũng bị hoại tử.
Áp suất cao liên tục của bóng có thể gây hoại tử thành sau khí quản tiếp giáp
với thực quản hoặc hoại tử thành trước vào thân động mạch cánh tay đầu. Do
vậy hồi sức cần phải theo dõi điều chỉnh thời gian căng bóng cho phù hợp để
tránh gây hoại tử đường thở [23].
- Tình trạng loét hoại tử niêm mạc do bóng cùng với nhiễm khuẩn có thể
dẫn đến viêm màng sụn, viêm sụn và tiêu hủy sụn. Quá trình phục hồi diễn ra
cùng với sự tái sinh các sợi xơ dưới niêm mạc gây ra sẹo co kéo [24],[25],[26].


13

- Tổn thương cũng có thể xảy ra ngay từ đầu do thao tác làm tổn
thương xước, rách niêm mạc khí quản.
- Thời gian đặt ống nội khí quản kéo dài quá 7 ngày với người lớn và kéo dài
vài tuần với trẻ nhỏ cũng có thể là nguyên nhân dẫn tới sẹo hẹp khí quản [18].
- Do chuyển động của ống nội khí quản gây tổn thương khí quản khi
bệnh nhân ho, nuốt, do chuyển động từ máy gây mê, do di chuyển bệnh
nhân [27],[28].
- Cơ chế của màng nhầy niêm mạc: Giảm khả năng thanh thải của chất
nhầy do ảnh hưởng của ống thở dẫn đến ứ trệ đờm rãi, tổn thương do ống hút,
nhiễm trùng là các điều kiện hình thành sẹo hẹp [28].
- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, đặt ống thông dạ dày gây trào
ngược dịch a xít vào khí quản gây nên viêm do hóa chất, làm nặng thêm tổn
thương, có thể gây nguy cơ tạo tổ chức hạt [29].
- Tình trạng sức khỏe chung: Các bệnh nhân cấp cứu hoặc mạn tính có
thể làm tăng tỷ lệ cũng như tình trạng nặng của tổn thương do ống nội khí
quản. Tình trạng ngộ độc, thiếu máu, huyết áp cao, giảm ôxy máu, suy gan,

Sẹo hẹp tại lỗ mở khí quản có cơ chế khác với sẹo hẹp do bóng. Sự thiếu
hụt sụn ở thành trước khí quản do mở khí quản làm hở sụn quanh mép của lỗ
mở khí quản. Tại vị trí này sụn bị hủy hoại do 2 yếu tố: Áp lực đè của ống mở
khí quản và nhiễm trùng.

Hình 1.12. Hẹp tại vị trí bóng nội khí quản trên BN mở khí quản [9]
Khi rút ống thở mép bên của sụn khí quản tại lỗ mở khí quản sập vào
trong hoặc bị các dải xơ gây co kéo vào đường giữa làm hẹp lòng khí quản
trong khi thành sau khí quản ngang mức không bị tổn thương vẫn giữ nguyên
kích thước. Kiểu hẹp này thường có hình tam giác trên ảnh cắt ngang [9].


16

Hình 1.13. Tiến triển hẹp vị trí lỗ mở khí quản [9]
A - Ống chèn ép bờ lỗ khi mới đặt. B – Kết quả làm rộng miệng lỗ.
C - Tổ chức sẹo xơ phát triển. D - Sẹo hẹp khí quản hình tam giác

Do ống thở có độ cong quá mức, không phù hợp với khí quản nên đầu
trong của ống thở cọ sát vào thành trước gây hoại tử, quá trình liền sẹo tạo ra
các U hạt hoặc polyp.

Hình 1.14. Các dạng hẹp vị trí lỗ mở khí quản [9]
A - Dạng U hạt. B- Sập thành trước. C- Hẹp dài hình ống

Các yếu tố nguy cơ khác liên quan tới việc xuất hiện hẹp khí quản sau
đặt ống bao gồm: mở khí quản cao, thời gian đặt ống, đặt ống do chấn thương,
có tiền sử đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản trước đó, lạm dụng
corticoid, tuổi cao, tiền sử bệnh tự miễn (bệnh u hạt Wegener, sarcodosis..) và
xạ trị vùng cổ - ngực.

Hình 1.16. Phân loại dựa trên vị trí và chiều dài tổn thương của Mc Caffrey [9]
Grillo và cộng sự phân loại đơn giản hơn dựa vào khả năng thực hiện
phẫu thuật nối khí quản, chỉ bao gồm 3 nhóm tổn thương: khu trú ở khí quản,
khu trú ở hạ thanh môn nhưng còn khả năng phẫu thuật nối khí quản, ở hạ
thanh môn nhưng không có khả năng thực hiện phẫu thuật nối khí quản.
1.6. Triệu chứng lâm sàng
Hẹp khí quản có thể xuất hiện sớm ngay từ khi BN còn đang trong quá
trình thở máy hoặc hô hấp hỗ trợ. Thông thường, dấu hiệu thường gặp của
hẹp khí quản là khó thở kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng mà không giải
thích được nguyên nhân. Trong nghiên cứu của Brichet, triệu chứng thường
xuất hiện dưới 6 tuần sau khi BN bỏ ống ở 1/2 số trường hợp và trong vòng 2
tháng ở 2/3 số trường hợp [36].


19

Hẹp khí quản có thể không có biểu hiện lâm sàng cho tới khi lòng khí
quản đã bị hẹp tới khoảng 50 - 70% khẩu kính. Các dấu hiệu ban đầu là ho
tăng và cảm giác khó khạc nhổ. Khi lòng khí quản bị hẹp còn dưới 10mm, BN
bắt đầu có dấu hiệu khó thở gắng sức. Khi khẩu kính hẹp dưới 5mm các dấu
hiệu như khó thở khi nghỉ ngơi hay thở rít sẽ xuất hiện.
1.7. Các phương tiện chẩn đoán
1.7.1. Chụp XQ ngực thường quy
Chẩn đoán sẹo hẹp khí quản dựa trên phim chụp XQ hai tư thế thẳng –
nghiêng, hoặc chụp cắt lớp thường bằng máy XQ, chất lượng hình ảnh không
cao, hạn chế nhiều trong chẩn đoán [22].
1.7.2. Nội soi khí phế quản
Nội soi khí phế quản có độ chính xác cao để xác định chính xác có hay
không có hẹp, trong một số trường hợp có thể kết hợp điều trị luôn [37].
1.7.3. Chụp cộng hưởng từ

vôi hóa thành khí quản, các tổn thương gây hẹp trong lòng khí quản và cuối
cùng là đánh giá mối liên quan giữa khí quản và các cấu trúc lân cận. Sử dụng
các ảnh cắt ngang với độ dày lát cắt mỏng giúp bác sĩ CĐHA có thể đánh giá
tới tận các phế quản thùy, phân thùy. Mặc dù vậy với các trường hợp khí quản
hẹp nhẹ, tổn thương có thể bị bỏ sót do đó luôn phải kiểm tra lại bằng các ảnh
tái tạo đa bình diện (MPR) và tái tạo 3D.
- Ảnh tái tạo đa bình diện (MPR): Mỗi ảnh điểm đều có tọa độ 3 chiều
(vị trí của ảnh điểm trên hình mặt phẳng và vị trí của ảnh điểm đó trong khối
thăm khám), các ảnh điểm này được lưu trữ trong bộ nhớ máy tính, được máy
tính xử lý và tập hợp để cho ra hình ảnh các lớp cắt. Hình nhiều mặt phẳng là
khối ảo được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau, có thể tái dựng
các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian. Hướng tái dựng
nhiều mặt phẳng có thể được thực hiện từ một hay nhiều mặt phẳng khác từ
hình ảnh ba chiều. Các hình tái tạo được giúp ta tăng thêm thông tin đánh giá


21

chính xác tổn thương. Sử dụng các công cụ duỗi ảnh dọc theo trục dài của khí
phế quản giúp người đọc phim có khả năng quan sát sự thay đổi khẩu kính
liên tục của lòng khí - phế quản trên đường thẳng và dễ dàng phát hiện được
các vị trí có hẹp bất thường [40].
- Ảnh tái tạo ba chiều (3D): Các ảnh tái tạo 3 chiều gồm 2 loại: tái tạo
ảnh ba chiều bề mặt ngoài và tái tạo ảnh ba chiều bên trong.

Hình 1.17. Cây khí phế quản trên CLVT 64 dãy [2]
Tái tạo ảnh ba chiều bề mặt ngoài (external 3D) có giá trị tương tự như
chụp cây khí phế quản. Phương pháp tạo ảnh này giúp người đọc đánh giá
nhanh hình thể chung của cây khí phế quản và phát hiện được các vị trí hẹp
nặng, khu trú của khí quản [2].

1.8. Điều trị
Việc điều trị hẹp khí quản nói chung cũng như hẹp khí quản sau đặt
ống nói riêng đều được chia làm hai giai đoạn: điều trị ban đầu (hay điều trị
triệu chứng) và điều trị nguyên nhân.
 Điều trị ban đầu chủ yếu nhằm duy trì chức năng hô hấp và nồng độ oxy
trong cơ thể ở mức phù hợp, trong một số trường hợp nặng có thể xem xét
đặt lại ống nội khí quản hoặc soi khí quản cấp cứu.
 Đối với điều trị nguyên nhân, có nhiều phương pháp điều trị khác nhau.
a. Nong khí quản bằng bóng qua nội soi khí quản là phương pháp
thường được sử dụng trong cấp cứu, có ưu điểm là hiệu quả nhanh tức thì
song thời gian duy trì ngắn. Ngoài ra các tổn thương thứ phát ở lớp niêm mạc
có thể tạo thành các mô hạt và làm nặng thêm tình trạng hẹp. Do đó biện pháp
này chỉ được sử dụng như phương pháp can thiệp ban đầu trước khi tiến hành
can thiệp đốt laser hoặc đặt stent.
b. Can thiệp bằng đốt laser có thể được sử dụng bằng cả nội soi ống
cứng hoặc ống mềm. Phương pháp này sử dụng nhiệt độ cao từ laser để đốt
các tổn thương gây hẹp lòng khí quản và được chỉ định cho các trường hợp
tổn thương ngắn và lồi vào trong lòng khí quản. Tuy nhiên khả năng duy trì
hiệu quả của phương pháp này cũng không dài.
c. Phẫu thuật nối tận – tận:
Phẫu thuật nối tận tận được chỉ định khi chiều dài đoạn hẹp < 3 cm, có 3
kiểu nối tận tận tùy thuộc vị trí sẹo hẹp. Có thể nối khí quản – khí quản, khí
quản – sụn nhẫn và nối khí quản vào sụn giáp. Nối khí quản – khí quản được
chỉ định khi sẹo hẹp nằm thấp dưới sụn nhẫn ít nhất > 1 cm, (tương đương
khoảng 2 vòng sụn) để còn đủ khoảng cách để khâu nối. Trường hợp hẹp < 1
cm so với sụn nhẫn có thể cắt nối khí quản trực tiếp vào sụn nhẫn. Nếu hẹp
ngay tại vị trí sụn nhẫn, lan lên phía hạ thanh môn có thể tiến hành nối khí
quản và sụn giáp [9].



chính xác là 93,5% [41].
Hoppe và cộng sự (2002) sử dụng máy CLVT 4 dãy với độ dày lớp
cắt 2mm nghiên cứu trên 200 đoạn khí – phế quản của 20 BN. Trong
nghiên cứu này tác giả cho thấy CLVT có độ chính xác cao trong xác định
các tổn thương hẹp đường thở với độ chính xác đạt được là 98% với nội soi
ảo, 96% với các ảnh cắt ngang, 96% và 96,5% với các ảnh MPR hướng cắt
đứng dọc và cắt đứng ngang [42].
Hoppe và cộng sự (2004) tiếp tục sử dụng CLVT 4 dãy với độ dày lớp
cắt 1mm để so sánh hiệu quả chẩn đoán với nội soi ống mềm, tác giả nhận
thấy nội sỏi ảo có độ chính xác 95,5% trong phát hiện các tổn thương hẹp của
đường thở (gồm, khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy). CLVT cũng có độ
chính xác lên tới 95,5% trong chẩn đoán tổn thương hẹp của các phế quản
phân thùy tuy nhiên đối với các tổn thương này giá trị chẩn đoán dương tính
không cao (40,9% so với 84,4% của đường thở lớn) [43].
Honnef và cộng sự (2006), sử dụng CLVT 16 dãy để chẩn đoán cho 12
trẻ có thở rít và hẹp khí quản so sánh với kết quả chẩn đoán của nội soi phế
quản và phẫu thuật cho thấy: kết quả CLVT tương đồng với nội soi phế quản
ở tất cả các trường hợp và tương đồng với phẫu thuật ở 8/12 trường hợp [44].