Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

+ Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định PĐMN tuần hoàn sau
dựa vào chụp mạch CLVT đa dãy (> 64 dãy) và chụp mạch số hóa xóa nền.
Tất cả các bệnh nhân này được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch
tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 năm 2014 đến
tháng 9 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
+ Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess độ 1,2 và 3. Với
các trường hợp độ 4 có sự thống nhất với các Bác sĩ lâm sàng và gia đình
bệnh nhân.
+ Gia đình và bệnh nhân đồng ý điều trị.
- Chỉ định kỹ thuật can thiệp nội mạch nút túi PĐMN.
+ Nút trực tiếp PĐMN bằng VXKL với các túi PĐMN có cổ hẹp (tỉ lệ
túi/cổ ≥ 1,5 hoặc phình hình thuôn dài)
+ Nút PĐMN bằng VXKL có đặt bóng chẹn cổ hoặc đặt giá đỡ nội mạch
ngang qua cổ với các túi PĐMN hình cầu có cổ rộng (tỉ lệ túi cổ < 1,5).
+ Nút tắc mạch mang đối với các PĐMN hình thoi, phình khổng lồ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
+ PĐMN xa tại cuống nuôi của ổ dị dạng thông động tĩnh mạch
+ Rối loạn đông máu hay phản ứng với thuốc cản quang.
+ Tình trạng lâm sàng rất nặng thuộc Hunt-Hess 5.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.


Mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.
Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất,
lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu trong thời gian từ

đáy và cổ túi) nhô ra từ thành mạch hoặc tại chỗ ngã ba chia nhánh của mạch
máu, hoặc khi thấy giãn khu trú dạng hình thoi một đoạn mạch mà có một đầu
vào và một đầu ra là chính ĐM mang đó.
Xác định là PĐMN vỡ khi có bằng chứng chảy máu trên CLVT hoặc
chọc dịch não tủy, kèm theo thấy PĐMN trên ảnh chụp mạch tương ứng với
nguyên nhân chảy máu.
2.2.3.2. Can thiệp nút phình động mạch não
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích kỹ lợi ích và rủi ro có
thể xảy ra, chấp nhận can thiệp. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản
và vệ sinh vùng bẹn.
- Vô cảm: Được tiến hành dưới gây mê nội khí quản hoặc tiền mê nếu
bệnh nhân hợp tác tốt.
- Chụp mạch não và nút mạch được thực hiện trên máy chụp mạch số
hóa xóa nền (DSA) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai.
- Nút PĐMN: được tiến hành bởi hai bác sĩ điện quang can thiệp
thần kinh
+ Kỹ thuật nút túi phình động mạch não bằng VXKL (Hình 2.1)
Bước 1: Đặt ống thông dẫn đường 6-7F Envoy (hãng Johnson and
Johnson), hoặc Fasguide pre-shape tip của Boston, hoặc Chaperon của
Microvention. Chọn tư thế can thiệp bộc lộ cổ túi PĐMN rõ nhất và kiểm soát
đáy túi và các núm của túi PĐMN.


Bước 2: Đặt vi ống thông vào túi PĐMN, loại Powler (hãng Johnson
and Johnson), Echelon (hãng EV3), Excelsor (hãng Boston) cỡ 1.9 hoặc 2.3F
dùng với VXKL cỡ 18, 14 và 10, hoặc loại nhỏ 1.7F dùng với VXKL cỡ 10
dưới trợ giúp dây dẫn Transcend (Boston), Agility (Johnson and Johnson),
Sylverspeed (EV3) hoặc Traxcess (Microvention) cỡ 0.014” hoặc 0.012”.
Đặt vị trí đầu vi ống thông ở trong túi với túi PĐMN lớn >3mm hoặc
đặt ở cổ túi nếu túi PĐMN nhỏ
(Ảnh cung cấp bởi hãng Boston Scientific Coporation 2002)
+ Kỹ thuật đặt bóng bảo vệ với túi phình động mạch có cổ rộng
Bước 1: Đặt 1 ống thông 6-7F vào mạch mang nếu đi cả bóng và vi
ống thông thả VXKL trong cùng ống thông. Hoặc đặt 2 ống thông 6F trong
mạch mang nếu đi riêng, khi đó ống thông chứa vi ống thông thả VXKL được
đặt cao hơn.
Bước 2: Luồn đặt bóng chẹn qua cổ túi PĐMN. Loại bóng được dùng
Hyperglide và Hyperforme (hãng EV3) hoặc Sentry (hãng Boston).
Bước 3: Đặt vi ống thông thả VXKL vào túi PĐMN (giống như kỹ
thuật trên).
Bước 4: Thả VXKL: Bơm căng bóng mỗi khi tiến hành thả VXKL.
Bơm bóng bằng thuốc cản quang không pha hoặc pha với nước muối sinh


lý với tỉ lệ 3:1 đảm bảo cản quang rõ, mỗi lần bơm bóng không quá 4 phút
đế tránh thiếu máu não. Kiểm tra sự ổn định của VXKL bằng cách hút xẹp
bóng. Các VXKL sẽ đúc khuôn theo bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành
giả ở cổ túi PĐMN, gây tắc hoàn toàn PĐMN và dòng chảy trong lòng
mạch vẫn bình thường.
Bước 5: Rút vi ống thông. Bơm căng bóng rồi tiến hành rút vi ống
thông ra khỏi PĐMN, sau đó rút vi ống thông mang bóng.
+ Kỹ thuật đặt giá đỡ nội mạch sau đó nút PĐMN bằng VXKL.
Với bệnh nhân bị vỡ PĐMN giai đoạn cấp không có chỉ định dùng
chống đông trước can thiệp.
Bước 1: Kỹ thuật đặt GĐNM khác nhau tùy loại GĐNM
Với loại GĐNM Neuroform (hãng Boston) : đặt dây dẫn dài 300cm vào
mạch mang phía xa PĐMN dưới trợ giúp vi ống thông, rồi luồn GĐNM theo
dây dẫn.
Với loại GĐNM Enterprise (hãng Johnson and Johnson): đặt vi ống
thông vào mạch mang qua PĐMN, rối luồn GĐNM vào trong vi ống thông

hoặc dưới chỗ PĐMN. Bóng thứ hai được đặt dưới bóng 1 từ 1-2cm. Vị trí
nút phải bảo tồn được ĐM tiểu não sau dưới nếu PĐMN thuộc ĐM đốt
sống.
Trong trường hợp còn đọng thuốc PĐMN qua tuần hoàn ngược từ
phía trên xuống có thể dùng thêm VXKL để nút.
Nếu tắc một ĐM đốt sống chưa đủ tạo huyết khối trong PĐMN thì có
thể xem xét nút ĐM đốt sống bên đối diện sau 3-4 tuần, sau khi đã nút thử
trước để kiểm tra sự cấp máu trở lại từ ĐM thông sau.


2.2.3.3. Tai biến và xử trí trong khi nút mạch
- Huyết khối gây tắc mạch
+ Phát hiện trên phim chụp mạch với hình ảnh khuyết (trắng) sát thành
lồi vào trong lòng mạch mới xuất hiện so với phim trước đó, hoặc nếu huyết
khối lớn có thể gây tắc cắt cụt nhánh mạch máu.
+ Điều trị bằng tăng áp lực máu, hoặc tăng cường chống đông hoặc
dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chỉ định với huyết khối gây tắc mạch lớn và ở các
mạch chức năng quan trọng. Chống chỉ định với PĐMN mới vỡ, huyết khối
nhỏ tắc mạch không quan trọng, có tuần hoàn bàng hệ tốt, hay chỉ gây hẹp
nhưng không có xu hướng gây tắc.
Dùng Heparin và hoặc Reopro bơm siêu chọn lọc qua đường động mạch.
- Vỡ túi phình động mạch não
Có thể xảy ra ngẫu nhiên hay mắc phải do thầy thuốc thường xảy ra
trước hoặc trong giai đoạn thả VXKL.
+ Phát hiện trên phim chụp mạch thấy thoát thuốc ra khỏi lòng mạch.
Dấu hiệu gợi ý là tăng huyết áp đột ngột.
+ Xử trí: cần phải phát hiện kịp thời bằng theo dõi huyết áp. Tiến hành
ngừng truyền Heparin và tiêm tĩnh mạch Protamin để trung hòa, ép ĐM cảnh
phía có mạch mang PĐMN hoặc bơm bóng chẹn cổ 4-5 phút nếu đã có sẵn
bóng trong mạch mang. Tiếp tục nút PĐMN càng nhanh càng tốt và sau nút

+ Phân loại tình trạng lâm sàng bệnh nhân có CMDN theo Hunt-Hess


và theo Liên Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS).
+ Các xét nghiệm : dịch não tủy, natri máu.
+ Các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT và trên chụp mạch DSA và
MDCTA 64 dãy. Lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng để tính giá trị của MDCTA
64 dãy.
* Mức độ chảy máu : không thấy máu, CMDN (dày ≤ 1mm ; >
1mm), chảy máu não thất, tụ máu nhu mô, dưới màng cứng: Phân loại chảy
máu theo Fisher
* Vị trí chảy máu
* Tình trạng não thất: tràn dịch não
* Số lượng phình động mạch não
* Hình thái, kích thước, tỉ lệ túi cổ
* Tình trạng co thắt mạch
* Thiểu sản mạch
- Các biến số trong và ngay sau can thiệp
+ Thời điểm can thiệp
+ Thành công kỹ thuật: khi đặt được vi ống thông và thả được VXKL
+ Thất bại nếu không can thiệp được hoặc bệnh nhân tử vong trong can
thiệp.
+ Kỹ thuật được tiến hành
* Nút trực tiếp bằng VXKL
* Có hỗ trợ bóng chẹn cổ
* Có đặt GĐNM


* Nút tắc mạch mang
+ Loại vật liệu được sử dụng

* Phân tích kết quả hồi phục xếp loại thành nhóm:
Hồi phục tốt nếu mRS độ 0,1 và 2
Hồi phục kém nếu mRS độ 3,4,5 và 6.
* Phân tích các yếu tố ảnh hưởng hồi phục lâm sàng sau nút PĐMN vỡ
- Các yếu tố lâm sàng: co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng
lâm sàng theo Hunt-Hess, WFNS, thời điểm can thiệp…
- Các yếu tố hình ảnh: mức độ chảy máu, tình trạng giãn não thất, co
thắt mạch, có máu tụ nhu mô, vị trí PĐMN, mức độ tắc…
- Các tai biến trong can thiệp: huyết khối, rách, thò VXKL…
+ Đánh giá tình trạng giải phẫu PĐMN trên ảnh CHT xung TOF 3D
máy 1.5 Tesla hoặc DSA.
So sánh kết quả theo dõi hiện tại với kết quả ngay sau can thiệp để đánh
tình trạng giải phẫu PĐMN. Một PĐMN được gọi là tái thông nếu có dòng
chảy mới xuất hiện bên trong cổ hoặc trong túi.
Phân loại tình trạng giải phẫu PĐMN theo các nhóm..
* Nhóm ổn định: mức độ tắc PĐMN không thay đổi so với kết quả
tắc ngay sau can thiệp.
* Nhóm có tái thông: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ
B hoặc C, hoặc từ mức độ tắc B ban đầu sang mức độ C (A -> B, B
-> C và A -> C)
* Nhóm tái thông nhẹ: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức
độ B (A -> B)
* Nhóm tái thông cần can thiệp: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu


hoặc B ban đầu sang mức độ C (B -> C và A -> C)
 Thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu kết hợp cơ sở dữ liệu
ghi chép trong hồ sơ phòng chụp mạch khoa Chẩn đoán hình ảnh và
trong bệnh án.
 Xử lý và phân tích số liệu