B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN KIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI
TíNH
HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI TRÊN
BệNH NHÂN
Có CHỉ ĐịNH THAY KHớP HáNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN KIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI
TíNH
HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI TRÊN
BệNH NHÂN
Có CHỉ ĐịNH THAY KHớP HáNG


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp háng.............................................................4
1.1.1. Ổ cối.................................................................................................4
1.1.2. Đầu trên xương đùi...........................................................................5
1.1.3. Hệ thống động mạch cấp máu cho cổ chỏm xương đùi...................6
1.1.4. Cấu trúc đầu trên xương đùi.............................................................7
1.1.5. Sinh cơ học vùng đầu trên xương đùi...............................................9
1.2. Nguyên nhân của HTVKCXĐHTVKCXĐ............................................9
1.3. Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ..............................................................10
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ do chấn thương......................10
1.3.2. Cơ chế sinh bệnh của HTVKCXĐ không do chấn thương............10
1.4. Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi........................12
1.5. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh HTVKCXĐ..........................................13
1.5.1. Dấu hiệu HTVKCXĐ trên Xquang................................................13
1.5.2. Chụp xạ hình xương.......................................................................15
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính bằng đơn quang tử.........................................15
1.5.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi......16
1.5.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hoại từ vô khuẩn chỏm xương đùi. 18
1.6. Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.......................19
1.7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.....................................................................19
1.8. Chẩn đoán phân biệt.............................................................................23
1.9. Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi...........................................23
1.9.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................23
1.9.2. Phẫu thuật thay chỏm xương đùi/Khớp háng nhân tạo..................24
1.9.3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa khác....................................25
1.10. Tình hình nghiên cứu về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi..............25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26

4.3.2. Đặc điểm tổn thương đặc trưng theo các giai đoạn bệnh khớp háng
bên đối diện.....................................................................................36
4.3.3. Diện tổn thương hoại tử chỏm xương đùi trên CLVT ở giai I-II...........36
4.3.4. Một số tổn thương trên CLVT ở giai đoạn III – IV........................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................30
Bảng 3.2. Các hình ảnh tổn thương trên CLVT ở bệnh nhân có chỉ định thay
khớp háng.....................................................................................31
Bảng 3.3. Mức độ tràn dịch khớp háng theo giai đoạn.................................31
Bảng 3.4. Mức độ tổn thương trên chỏm xương đùi.....................................32
Bảng 3.5. Tổn thương thoái hóa khớp háng giai đoạn IV.............................32
Bảng 3.6. Phân loại theo giai đoạn ARCO...................................................32
Bảng 3.7. Phân bố các giai đoạn bệnh bên khớp háng đối diện...................33
Bảng 3.8. Dấu hiệu CLVT khớp háng bên đối diện......................................34
Bảng 3.9. Mức độ tràn dịch bên khớp háng đối diện theo giai đoạn............34
Bảng 3.10. Diện tổn thương trên chỏm xương đùi ở giai đoạn I, II...............35
Bảng 3.11. Hình ảnh tồn thương giai đoạn muộn của bệnh............................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới.........................................................................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố số chỏm xương đùi bị bệnh trên các bệnh nhân...........33

DANH MỤC HÌNH


Dấu hiệu hình liềm và xẹp chỏm xương đùi trên Xquang..........15

Hinh 1.9.

Cách tính % vùng tổn thương ....................................................22

Hình 1.10. Cách tính % vùng tổn thương.....................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là một bệnh lý chỉnh
hình phổ biến và khó điều trị. Đồng thời là nguyên nhân ngày càng tăng của
chứng rối loạn cơ xương và gây ra thách thức lớn về chẩn đoán và điều trị [1].
Bệnh đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào đáy mô xương do nghẽn mạch,
tổn thương nội mạch, rối loạn chuyển hoá mỡ [2]. Ban đầu bệnh nhân thường
không có triệu chứng, tương ứng với giai đoạn khoảng trống bệnh lý. Sau đó,
xuất hiện các vùng thưa xương, ổ khuyết xương dưới sụn, tiếp theo là gãy
xương dưới sụn. Cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hoá thứ phát và
phá huỷ khớp háng, đòi hỏi phải thay thế một phần hoặc toàn bộ khớp háng,
thường là trước 50 tuổi [3].
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, theo Jeanne (2006) tỷ lệ nam/nữ là
8/1, theo Michael A (2008) là 4/1, lứa tuổi thường gặp là 30 đến 50 tuổi [4],
[2] . Hiện nay, HTVKCXĐ có xu hướng ngày càng tăng. Tại Mỹ có khoảng
10000 đến 20000 ca được phát hiện hằng năm và chiếm khoảng 5-18% trong
5000 ca thay khớp háng mỗi năm [2],[5].
Ở các nước châu Á, theo một số thống kê thì HTVKCXĐ cũng đang
ngày một gia tăng. Tại Nhật, một điềuu tra năm 1988 trên 3300 trường hợp
HTVKCXĐ không do chấn thương thấy rằng: 34,7% trường hợp do dùng

về kích thước, khoảng cách, các góc của cổ chỏm xương đùi và ổ cối. X-quang
có thể thực hiện đo đạc được một số chỉ số, nhưng do hạn chế về mặt phẳng và
chồng hình, nên sai số nhiều. CHT cũng có thể đo đạc, nhưng thời gian tiến hành
lâu, chi phí lại đắt đỏ hơn. Do đó CLVT thường được lựa chọn, vừa giúp chẩn
đoán giai đoạn, vừa đánh giá đo đặc các chỉ số cần thiết, đảm bảo thời gian chụp
nhanh hơn, lại rẻ tiền hơn CHT, và hơn hẳn X-quang về chất lượng hình ảnh.
Trước tình hình đó, kỹ thuật thay khớp háng nhân tạo có sử dụng các chỉ
số đo đạc trên phim CLVT tại bệnh viện Xanh-pôn đã được áp dụng thành
công, đã giảm nhiều chi phí cho bệnh nhân.


3

Dù vậy, hiện nay chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam về vấn đề này. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
CLVT hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên bệnh nhân có chỉ định thay
khớp háng”, nhằm hai mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm hình ảnh CLVT hoại tủ vô khuẩn chỏm xương đùi
trên bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng
2. Đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số CLVT cổ chỏm xương đùi bên
thay khớp và bên đối diện với kết quả phẫu thuật.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp háng
Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, tiếp nối đầu trên xương đùi vào
ổ cối của xương chậu. Diện khớp gồm ba phần:

đùi. Phía sau dưới của đỉnh chỏm có một hõm là chỗ bám của dây chằng tròn.
- Cổ xương đùi: là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổ
xương đùi hình trụ, chạy về phía trên-trong so với trục thân xương đùi và tạo
một góc khoảng 1250. Góc cổ thân này làm tăng tầm vận động của khớp háng.
- Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ mông và chận hông mấu chuyển.
- Mấu chuyển bé: lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám của cơ thắt lưng chậu.
- Đường gian mấu: là một gờ xương ở mặt trước của đầu trên xương đùi,
nối mặt trước nền mấu chuyển lớn với mặt trước nền mấu chuyển bé. Đường
này liên tiếp với đường lược.


6

- Mào gian mấu: nối mặt sau của các mấu chuyển với nhau.
Thân xương đùi: từ trên xuống, thân xương đùi chạy chếch vào trong và
tạo với đường thẳng đứng một góc khoảng 70 [17].
1.1.3. Hệ thống động mạch cấp máu cho cổ chỏm xương đùi
Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi nghèo nàn, ít vòng nối. Crock H.V.
đã mô tả những động mạch ở đầu trên xương đùi thành ba nhóm nuôi chính
là: nhóm vòng động mạch ngoài khớp, nhóm các nhánh cổ lên và động mạch
dây chằng tròn [18],[19].

Hình 1.3. Các động mạch của cổ chỏm xương đùi [13]
- Nhóm vòng động mạch ngoài khớp ở thân-nền cổ xương đùi, được tạo
thành từ một nhánh lớn của động mạch mũ đùi trong ở phía sau và những
nhánh của động mạch mũ đùi ngoài ở phía trước.
- Nhóm các nhánh cổ lên, được hình thành từ vòng động mạch ngoài
khớp, đến bề mặt của cổ xương đùi. Ở phía trước, mạch máu nghèo nàn và có
các nhánh động mạch xuyên qua bao khớp háng ở đường liên mấu chuyển. Ở
phía sau, có nhiều mạch máu đi dưới những sợi vòng của bao khớp. Các

của cổ xương đùi. Các dải của bè xương này bắt chéo vuông góc với những
dải của bè xương chịu lực căng ở phía trên, tạo một vách đứng dày đặc
xương, đó chính là cựa xương. Cựa xương dày nhất ở giữa và mỏng dần khi
nó ở mặt bên.


8

Các bè xương chạy lượn theo hình xoắn, bè xương chịu lực nén ép chạy
xoắn nhiều hơn bè xương chịu lực căng.
Các bè xương đã tạo ra các vùng tạo lực rất chắc.

1. Bè xương thuộc hệ quạt.

2. Bè xương thuộc hệ vòm.

3. Bè xương vùng mấu chuyển lớn.

4. Bè xương phụ thuộc hệ quạt.

5. Bè xương phụ thuộc hệ vòm.
Hình 1.4. Cấu trúc các bè xương vùng đầu trên xương đùi
- Mào Meckel: là đường cong phía dưới của cổ xương đùi do hệ quạt tập
trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khỏe; rộng khoảng 1 cm.
- Tâm chỏm xương đùi: là nơi các bè xương của hệ vòm và hệ quạt giao
nhau tạo nên sự cứng chắc ở tâm chỏm, là điểm tựa cho đinh (vít) khi kết hợp
xương ở vùng đầu trên xương đùi.
Có hai điểm yếu chính, đó là:
- Tam giác Ward: ở giữa cổ xương đùi.
- Tâm mấu chuyển, nhất là cột trụ trong: ở người già, xương thưa loãng,

không có gãy CXĐ hay trật khớp háng, tái tạo khớp háng bằng phẫu thuật (thay
khớp háng, cố định xương đùi bằng nẹp vít, bóc tách màng hoạt dịch).


10

- Không do chấn thương: Bệnh nhân lạm dụng rượu, dùng nhiều corticoit,
rối loạn chuyển hóa, bệnh mạn tính, hóa trị liệu, tia xạ hay hút thuốc lá…
- Tự phát: khoảng 25% BN HTVKKCXĐ không do chấn thương mà
cũng không thấy có yếu tố nguy cơ phối hợp nào.
1.3. Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ do chấn thương [29]
Trường hợp gãy cổ xương đùi có di lệch, các mạch máu ở trên của đầu
xương sẽ dễ bị tổn thương nhất, đặc biệt là cung mạch cách CXĐ 1,5 cm. Sự
di lệch càng tăng, tiến triển từ gần hoàn toàn đến mất đi hoàn toàn sự cung
cấp máu cho CXĐ. Thêm vào đó, một khi tuần hoàn động mạch bị suy giảm
và sự suy giảm của tĩnh mạch trở về khi có sự tắc nghẽn mạch máu thì hoại tử
xương sẽ xuất hiện sau 8 tiếng kể từ lúc mạch máu bị tổn thương.
Chấn thương gây tổn thương động mạch cung cấp máu cho CXĐ sẽ làm gián
đoạn sự tưới máu cho CXĐ, dẫn tới HT VKCXĐ
1.3.2. Cơ chế sinh bệnh của HTVKCXĐ không do chấn thương
Trong HTVKCXĐ không do chấn thương, cơ chế mạch máu bị gián
đoạn còn chưa được rõ. Hầu hết các tác giả hiện nay đều ủng hộ giả thuyết là
tắc mạch do mỡ và sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của chỏm xương đùi,
làm tăng áp suất bên trong xương, tuy nhiên không cơ chế nào có thể giải
thích sự khởi đầu của tất cả các dạng HTVKCXĐ. Chính vì vậy mà hình
thành nên một số giả thuyết sau:
* Giả thuyết về xương
Khớp háng là khớp chịu lực tỳ nén lớn nhất. Ở tư thế đứng thẳng, CXĐ
chịu lực tải có thể gấp 3-5 lần trọng lượng cơ thể. Lực này có thể gấp 10-12 lần

phát sau dùng steroid, nghiện rượu đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu.
- Tắc nghẽn mạch thực nghiệm bằng lipiodoe có thể gây hoại tử tuỷ và
bè xương. Trên mô bệnh học có những vết gãy nhỏ và mảnh xương chết.


12

* Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ theo sơ đồ sau [5]:
Tăng áp lực trong ống tủy

Tổn thương động mạch

Ứ trệ máu tĩnh mạch

Gián đoạn tưới máu

Thiếu máu cục bộ

Hoại tử tủy - bè xương

Gãy xương dưới sụn

Xẹp CXĐ

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ
1.4. Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- Trên lâm sàng triệu chứng của bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu, có khi bệnh
diễn biến nhiều năm mà không có triệu chứng gì [2],[30],[31].
- Khoảng 50% bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân lớn tuổi khởi phát
đột ngột với triệu chứng đau khớp háng.


Hình 1.5. Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm [39]
(Xquang không có bất thường. Trên CHT có hình ảnh vùng hoại tử giảm tín hiệu


14

trên T1W CXĐ trái)

Hình 1.6. Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm [39]
(Xquang không có ổ khuyết xương. Trên CHT có hình ảnh vùng hoại tử cả hai bên CXĐ)

Hình 1.7. Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm [40]
(Xquang không có ổ đặc xương hai bên CXĐ. CHT có hình ảnh vùng hoại tử CXĐ hai bên)

Giai đoạn muộn: Ngoài tổn thương đặc - khuyết xương, CXĐ còn có dấu
hiệu của gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ [41]
+ Hình ảnh gãy xương dưới sụn hình cung sáng "dấu hiệu hình liềm" ở
vùng xương dưới sụn của vùng CXĐ.
+ Biểu hiện ở một vùng, “dấu hiệu hình bậc thang”.
* Các dấu hiệu âm tính: Ổ cối không bị biến đổi. Khe khớp được bảo
tồn, không có biểu hiện của loạn dưỡng xương.
* Giai đoạn biến chứng:
- Xẹp CXĐ hoàn toàn làm cho khe khớp không được bảo tồn.
- Có tổn thương thoái hoá thứ phát khớp háng: Hẹp khe khớp, đặc
xương dưới sụn, gai xương ở CXĐ hoặc ổ cối.


15


1.5.4.4. Dấu hiệu HTVKCXĐ trên phim cộng hưởng từ
Các tế bào của CXĐ rất nhạy cảm với tổn thương do thiếu máu. Sau
khi có sự tắc nghẽn mạch máu, các tế bào xương sống được 12- 48 giờ. Các
tế bào mỡ có thể sống được 5 ngày, mà các tế bào mỡ được thấy hầu hết
trên CHT. Vì vậy khi các tế bào mỡ chết sẽ cho hình ảnh giảm tín hiệu trên
T1W [2].
* Giai đoạn sớm của bệnh:
- Hình ảnh đặc trưng là đường (dải) hoặc vùng giảm tín hiệu trên T1W
và T2W (gặp 60 - 80%).
- "Dấu hiệu đường đôi" trên T2W: Vùng xung quanh trung tâm - mép
trong đường giảm tín hiệu có đường tăng tín hiệu. Đây là hình ảnh đặc hiệu
cho hoại tử xương (gặp > 80%) trên CHT. Dấu hiệu này thường thấy ở giai
đoạn sớm và có thể thấy cả ở giai đoạn muộn của bệnh. Hình ảnh tăng tín hiệu
trên T2W là do sự tăng chứa nước cả bên trong lòng mạch và ở khoảng kẽ.
Vòng tín hiệu thấp bên ngoài thể hiện giao diện của mô sửa chữa với vùng
hoại tử [46],[47].
* Giai đoạn muộn của bệnh:
- Hình ảnh gãy xương dưới sụn: là đường khuyết hình liềm giảm tín
hiệu trên T1W, tăng tín hiệu mạnh ở T2W vùng ngoài đầu xương, sát phần vỏ
của CXĐ.


17

- Giai đoạn muộn còn có thể thấy những vùng cường độ tín hiệu thấp ở
vùng dưới sụn và biến dạng đường viền của CXĐ, tạo hình ảnh bờ viền chỏm
không đều, mất dạng hình cầu là biểu hiện rõ của xẹp CXĐ [47].
* Hình ảnh tổn thương tuỷ xương cơ bản trên T1W
90% HTVKCXĐ có thể được chẩn đoán dựa vào hình ảnh tổn thương
trên chuỗi xung T1W. Lợi ích chỉ chụp trên xung T1W sẽ rút ngắn được thời

Mitchell đã phân chia dịch khớp thành 4 mức độ: Độ 0 (không có dịch),
độ l (dịch ít, nhìn thấy ở một bên bờ CXĐ), độ 2 (tràn dịch xung quanh cổ
xương đùi - nhìn thấy ở hai bên bờ CXĐ), độ 3 (dịch khớp háng nhiều, bao
hoạt dịch căng phồng tạo hình ảnh như một nang dịch to). Ở khớp háng bình
thường, có 84% có dịch khớp độ 1, chỉ có 5% có dịch khớp độ 2 [51].
* Phân loại tổn thương HTVKCXĐ trên cộng hưởng từ
Theo Mitcheil dựa vào sự thay đổi tăng hoặc giảm tín hiệu trên T1W và
T2W của trung tâm vùng hoại tử - bên trong đường giảm tín hiệu, xếp thành 4
lớp tổn thương A, B, C, D trên CHT, tương ứng với các thay đổi tổ chức từ
mỡ đến xơ. Sự phân loại tổn thương này có giá trị tiên lượng bệnh [51].
+ Lớp A: Tín hiệu của tổ chức mỡ. Tăng tín hiệu trên T1W, tín hiệu từ
trung bình đến cao trên T2W.
+ Lớp B: Tín hiệu của máu. Tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W.
+ Lóp C: Tín hiệu của dịch. Giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu
trên T2W.
+ Lớp D: Tín hiệu của xơ. Giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W.
1.5.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hoại từ vô khuẩn chỏm xương đùi
Mặc dù CLVT có độ nhạy thấp hơn so với CHT, song CLVT có thể đặc
biệt hữu ích trong nhận diện tổn thương HTVKCXĐ. Đó là ranh giới của
vùng phản ứng xơ cứng quanh ngoại vi tổn thương. Hình ảnh xơ hóa sớm một
vùng ở trung tâm CXĐ hay “dấu hiệu hình sao”. CLVT cũng cho phép đánh
giá kích thước của mảng xương chết và tái tạo trên nhiều bình diện khác nhau.