đặt vấn đề
U mòi xoang bao gồm cả tổn thương giả u, u lành tính và u ác tính là
bệnh lý thường gặp trong chuyên ngành tai mũi họng. Trong đó u xoang hàm
là một loại bệnh lý rất hay gặp và thường phát hiện muộn khi đó cú xâm lấn
ra hốc mũi hoặc thành trước xoang. Theo TCYTTG năm 2005, ung thư biểu
mô của khoang miệng, các xoang cạnh mũi chỉ vào khoảng 0,2- 0,8% toàn bộ
các u ác tính và khoảng 3% tổng số các u vùng đầu cổ [66]. Trong số này có
20-30% các u nguyên phát ở hốc mũi, có 10-15% các u nguyên phát ở xoang
sàng, 6% u nguyờn phát ở xoang hàm và chỉ khoảng 1% các u xuất phát từ
xoang trán [44 ]. Bên cạnh tỷ lệ cao của các u ác tính vùng xoang hàm còn có
một tỷ lệ nhất định của các u lành tính. Các u này bao gồm u nhó, u của mô
mềm, u của xương, của sụn và u tế bào mầm. Theo Cardesa A, Alos L và
Franchi A, trong các loại u nhó, u nhú đảo ngược chiếm khoảng 75% các
trường hợp, các u nhú tế bào lớn ưa axit khoảng 20% tổng số các u nhú; các u
lành tính của mô mềm và của xương và đặc biệt các u có nguồn gốc tế bào
mầm rất Ýt gặp ở xoang hàm [28]. Tuy nhiên, người ta cũng nhận thấy, tỷ lệ
mắc bệnh tính trên toàn thế giới có xu hướng giảm trong vài thập niên trở lại
đây [28].
Trước đây việc chẩn đoán các u lành tính xoang hàm thường ở giai đoạn
trễ vì các triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, không đặc hiệu lại vừa dễ nhầm
lẫn với các tổn thương viêm mũi xoang mạn tính. Bởi vậy, bệnh nhân thường
đến khám khi bệnh có những biểu hiện rõ hoặc gây cản trở đường thở hoặc có
những biến dạng vùng mặt. Ngày nay dưới ánh sáng của nội soi giúp phát
hiện sớm hơn khi khối u mới từ xoang hàm vào vùng khe giữa và qua đó có
1
thể sinh thiết để chẩn đoán xác định bản chất khối u. Đặc biệt chụp CLVT cho
phép phát hiện những khối u còn khu trú trong lòng xoang với những triệu
chứng lâm sàng nghèo nàn, thậm chí có thể phân biệt khối u đó với các khối
choán chỗ khác trong lòng xoang.
Phương pháp điều trị căn bản đối với các tổn thương này là phẫu thuật
cắt bỏ u triệt để. Tuy nhiên, để có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt

1978 Meserklinger( Áo) và Terier ( Thụy Sỹ) công bố phẫu thuật NSMX
và đã được áp dụng trong điều trị u xoang hàm.
2000 Sukenik, 2001 Krouse, 2003 Sadeghi đề xuất phương pháp điều trị
u nhú xoang hàm bằng PTNS lấy u và cắt bỏ vách mũi xoang.[61][59]
1.1.2. Việt Nam
- 1999, Nguyễn Tấn Phong- tại Hội nghị TMH lần thứ X- đã khẳng định nội soi
xoang hàm là một phương pháp chẩn đoán chính xác nhất đối với bệnh lý trong
xoang, cho phép đánh giá tổn thương u nếu nghi ngờ có thể sinh thiết trực tiếp [14].
3
- 2000, Nguyễn Chí Hiểu đã bỏo cáo 7 ca là u nhầy xoang hàm [4].
- 2004, Lương Tuấn Thành đã báo cáo 14 trường hợp u nhú khu tró
trong xoang hàm và hốc mũi [17].
- 2005, Hoàng Đức Nhiêm đã đưa ra các hình ảnh tổn thương trên CLVT
của u xoang hàm [11].
- 2009 Nghiêm Thị Thu Hà báo cáo 31 trường hợp u nhú trong xoang
hàm[2].
- 2009 Chu Thị Thu Hoài nghiên cứu 40 trường hợp polyp Killian xuất phát
từ trong xoang hàm[5].
1.2. Giải phẫu và mô học của xoang hàm
Các xoang cạnh mũi là các hỗng rỗng trong các xương đầu mặt, thành
xoang được lót bởi các tế bào biểu mô phủ có lông chuyển luôn luôn chuyển
động theo một chiều để quét các chất nhầy vào ổ mũi qua các lỗ xoang đổ vào
các ngách mũi. Do đó, bình thường các xoang đều rỗng, thoáng và khô. Chức
năng các xoang là góp phần làm Êm và Èm không khí qua mũi, cộng hưởng
âm thanh và làm nhẹ các khối xương sọ và mặt.
1.2.1. Về phôi thai học
Xoang hàm bắt đầu phát triển từ tháng thứ 3 của thai kỳ, lúc đầu chỉ là
một rãnh nhỏ thông với rãnh sàng. Rãnh nhỏ này phát triển song song với với
hệ thống răng và dần dần ăn sâu vào xương hàm trên. Lúc mới sinh, cấu trúc
này chứa đầy dịch, trước 4-5 tháng tuổi xoang hàm vẫn chưa thấy được trên

Bên trong thành này có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên có thể làm tổn
thương dây thần kinh này khi phẫu thuật xoang hàm.
* Thành trước xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trước,
hướng ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới. Nó được giới hạn ở phía trong là
giới hạn trước của thân xương hàm trên, phía ngoài đối diện với xương gò má,
phía trên là phần dưới ổ mắt, phía dưới là cung huyệt răng đi từ răng nanh tới
răng tiền hàm 2. Thành này có 2 cấu trúc quan trọng là hố nanh và lỗ dưới ổ
smắt.
- Hè nanh: Là vùng lõm nhất và khá mỏng ở thành trước, nằm phía trên
hai răng tiền hàm. Hố nanh là vùng mốc quan trọng để vào xoang hàm trong
phẫu thuật Caldwell- Luc [20] [50].
- Lỗ dưới ổ mắt: Thường có hình bầu dục, có thể hình tròn, hình bán
nguyệt. Lỗ này có mạch máu ở dưới ổ mắt đi vào phía trong và thần kinh dưới
ổ mắt đi ở phía ngoài. Lỗ này nằm trên đường thẳng đứng đi qua khuyết trên
ổ mắt, nằm về phía trong so với đường đi qua điểm giữa bờ dưới ổ mắt và
nằm dưới bờ dưới ổ mắt.
* Thành trong xoang hàm: Bao gồm nửa dưới thành ngoài hốc mũi, phần
trên thành trong xoang hàm và nền xoang hàm.
Phần nửa dưới thành ngoài hốc mũi có dạng tứ giác hoặc tam giác với
đỉnh ở phía trước. Tương ứng với phần này ở phía hốc mũi có những cấu trúc
6
quan trọng như gờ ống lệ- mũi, khe bán nguyệt dưới, phễu sàng, mỏm móc,
bóng sàng.
Lỗ thông của xoang hàm vào hốc mũi nằm ở phần trên của thành trong
và mở vào hốc mũi qua khe mũi giữa.
* Thành sau xoang hàm: Là thành ngăn cách xoang hàm và hố chân
bướm- khẩu cái. Thành sau còn gọi là thành bướm hàm là mặt dưới thái
dương của xương hàm trên, khá dầy. Thành sau có các lỗ huyệt răng nằm về
phía ngoài. Phía trong của thành sau có lồi ống khẩu cái lớn chứa thần kinh
khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái xuống.

+ Các tế bào trung gian là các tế bào đang biệt hóa, chúng có thể biến
thành các tế bào có lông chuyển hay tế bào chế nhầy. Các tế bào này là đích
của sự xâm nhập đầu tiên của các virut sinh u nhú ở người (typ 6, 11 hoặc 57)
vào biểu mô xoang hàm để từ đó hình thành các u nhó nhọn đỉnh hoặc u nhú
đảo ngược [22] [27].
- Lớp dưới biểu mô của xoang rất mỏng, trong đó có một số Ýt các
8
tuyến. Chất chế tiết của các tuyến cũng được đổ lên bề mặt lớp biểu mô. Cùng
với các tế bào chế nhầy của biểu mô, các tuyến cũng đóng vai trò quan trọng
hình thành các u nhầy hoặc bọc niêm dịch của xoang hàm.
1.3. Bệnh học u lành tính xoang hàm
1.3.1. Bệnh sinh
Trong bệnh học xoang hàm, bao gồm hai nhóm bệnh chính: Các tổn
thương viêm (thường có nguyên nhân do vi khuẩn, virus, kÝ sinh vật, dị
nguyên…). Những tổn thương này thường giới hạn ở lớp niêm mạc hay hạ
niêm mạc, rất hiếm tổn thương tới thành các xoang và người ta biết khá rõ về
cơ chế sinh bệnh của những tổn thương này. Nhóm bệnh còn lại là các tổn
thương u thì người ta hiện vẫn chưa hoàn toàn biết rõ. Nhóm bệnh này có thể
xuất phát từ lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, màng xương, thậm chí là các u mô
mềm, u xương, màng xương. Nguyên nhân sinh u rất phong phú và mỗi loại u
thường được hình thành từ nhiều nguyên nhân khác nhau do đó cơ chế sinh
bệnh học của u phức tạp và còn nhiều điều chưa sáng tỏ hoặc chưa biết rõ.
Trong các tài liệu trên y văn, một trong những nguyên nhân sinh u của xoang
hàm được y giới toàn cầu rất quan tâm đó là Human Papilloma Virus (HPV)
và người ta cũng đã biết khá rõ về cơ chế sinh bệnh học của loại virus này.
Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) và Schefer(1990) lần lượt công
bố các công trình liên quan tới việc tìm thấy ADN của HPV trong các u vùng
mũi xoang [22, 27]. Những nghiên cứu dịch tễ học trên các quần thể lớn đã cho
phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm và các con đường lây nhiễm
HPV. Chỉ riêng HPV đã gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu người trên thế giới

+ Các u nhó
10
- U nhú đảo ngược (u nhó Schneiderian, typ đảo ngược)
- U nhú tế bào lớn ưa acid (oncocytic papilloma)
- U nhú lồi ra ngoài (u nhó Schneiderian, typ lồi ra ngoài)
+ U mô mềm
- U cơ trơn
- U máu
- U tế bào Schwann (Schwannoma)
- U xơ thần kinh (Neurofibroma)
+ U của xương, sụn
- U tế bào khổng lồ
- U sụn
- U xương
- U nguyên bào sụn
- U xơ sụn dạng nhầy
- U sụn xương
- U xơ sinh xương
- U xương dạng xương (Osteoid osteoma)
- U nguyên bào xương (Osteoblastoma)
- U nguyên bào tạo men (Ameloblastoma)
1.3.2.2. Các u lành tính ở xoang hàm
Bảng phân loại mô học trên của TCYYTG đã được áp dụng phổ biến
trên toàn cầu từ vài năm trở lại đây. Tuy nhiên, bảng phân loại này không có
mục dành riêng cho xoang hàm và các tổn thương u lành tính của xoang hàm
cũng không có hết các loại tổn thương đã mô tả ở trên [52]. Theo các tài liệu
của y văn, các tổn thương giả u và u lành tính của xoang hàm thường gồm các
loại sau [35] [40] [52]:
11
+ Giả u

bình thường. Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn
thương loạn sản các mức độ. Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song
cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư hóa.
Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt
là bạch cầu đa nhân trung tính [66]. Nguyên nhân gây u nhú đảo ngược được
xác định là do virus HPV [37] [60] [66].
13
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể
của u nhú đảo ngược. Các tế
bào bóng quá sản thành nhú
chui xuống mô đệm [66].
- U nhú tế bào lớn ưa axit: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú tế bào trụ-
Cylindrical cell papilloma, u nhú tế bào hình cột -columnar cell papiloma,
bệnh u nhó -Papillomatosis). U nhú tế bào lớn ưa axit là u nhú hình thành từ
màng Schneiderian bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú
lấn sâu vào trong mô đệm.U có dạng cục tròn màu hồng, xám hay đỏ nâu, đôi
khi có dạng san hô. Về vi thể, u được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang đặc
tính của tế bào lớn ưa axit (tế bào tròn hay hơi đa diện, nhân ở giữa tế bào,
bào tương rộng, có nhiều hạt ưa axit trong bào tương. Điển hình, trong lớp
biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính
[66].
Hình 1.7. U nhú tế bào lớn
ưa acid với các vi nang chứa
chất nhầy và bạch cầu đa
nhân trung[66]
14
+ U mô mềm
- Schwannoma: U ở xoang hàm thường xuất nguồn từ những sợi thần
kinh của màng ngoài xương. U có vỏ bọc, hình tròn, đường kính khoảng vài
cm, Ýt khi có kích thước lớn. Mật độ u mềm, dai, diện cắt màu xám trắng, có

nguyên bào xơ. Rải rác có thể thấy các bè xương mới hình thành hoặc phản
ứng. Tế bào khổng lồ nhiều nhân, đại thực bào, mô bào và đại thực bào ăn sắc
tố sắt có thể hiện diện rải rác trong vùng mô liên kết xơ [66].
16
- U nang do răng: U thường có kích thước lớn. Biểu mô phủ thường là
biểu mô xoang hàm tiếp liền với biểu mô phủ men răng. Một số trường hợp
vách u có tế bào chế nhầy và những đám tế bào tạo răng và tế bào lympho. U
có thể lan rộng, hủy hoại xương hàm.
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của u nang do răng (mũi tên xanh là chất nhầy,
mũi tên đỏ là vách u và mũi tên đen là các đám tuyến nước bọt) [28].
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1 Chẩn đoán lâm sàng và nội soi
* Triệu chứng cơ năng
Khi u còn khu trú trong xoang hàm thì các triệu chứng thường không dặc
hiệu , dễ nhầm lẫn với các bệnh lý mòi xoang khác [22]. Những triệu chứng
phổ biến là:
- Ngạt , tắc mũi thường xuyên hoặc liên tục.
- Chảy mũi: thường nhầy, đôi khi có thể có mủ.
- Chảy máu mũi không thường xuyên, thường gặp trong trường hợp u
xương lớn làm đẩy căng niêm mạc, gây loét chảy máu.
- Đau nhức vùng mặt trước xoang, hoặc đau răng hàm trên tương ứng xoang.
- Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi.
17
* Triệu chứng thực thể
- Sưng nề vùng trước xoang, mờ rãnh mũi má, phồng rãnh lợi môi, vòm
khẩu cái tuỳ theo hướng xâm lấn của khối u.
- Khám răng hàm trên tương ứng: thiếu răng hoặc sâu răng thường là
răng nanh trong trường hợp u nang do răng.
- Khám nội soi hốc mũi
Vách mòi xoang có thể bị đẩy phồng về phía hốc mũi.

phim CLVT có một số đặc điểm sau:
- Polyp: Hình ảnh thường gặp là mờ một phần hoặc toàn bộ lòng xoang
hàm một bên, có thể lan ra hốc mũi làm giãn rộng lỗ thông mũi xoang, Ýt có
đẩy dồn các thành xoang, Ýt ngấm thuốc cản quang.
- U nhầy: Tổn thương này có tỷ trọng thấp, không ngấm thuốc cản
quang, thường bào mòn xương, nếu có nhiễm khuẩn sẽ tạo ra vùng xơ cứng ở
xung quanh. Tỷ lệ u nhầy xoang hàm chiếm khoảng 10% so với 60% xoang
trán và 30% xoang sàng [24]. Theo Fellows và cộng sự, u nhầy phát triển làm
xoang giãn rộng do chứa nhiều chất nhầy, bọc lót bởi một lớp màng nhầy và
19
đây là căn nguyên hay gặp nhất của tình trạng tắc lỗ xoang [38]. Cần lưu ý
khi chất chứa bên trong bị cô đặc lại hay bị vôi hoá sẽ làm tăng tỷ trọng của
vùng tổn thương.
- U nhú lành tính (Papilloma): Hình ảnh thường gặp là đám mờ ở xoang
có dạng hình con quay bán phần, có thể chiếm một phần xoang hay toàn bộ
xoang, có thể lan ra cửa mũi sau. Tổn thương đi kèm có thể là hình ảnh canxi
hoá hoặc dày vách xoang. Hình ảnh của u nhú trên phim CLVT không khác
nhiều hình ảnh của polyp hoặc các u nhầy nhỏ của xoang hàm; việc chẩn đoán
xác định luôn dựa vào chẩn đoán mô bệnh học khi sinh thiết tổn thương.
- U nhú đảo ngược (Inverting papilloma): Trên phim CLVT cho thấy
đám mờ đặc, đồng nhất, diện tích đám mờ phụ thuộc kích thước u, có bờ rõ,
không xâm lấn , phá huỷ xương.
- U xơ sinh xương: Tổn thương thường gặp ở xoang hàm và có đóng vôi
ở trung tâm, mô xương như được mở rộng ra. Hình ảnh CLVT của loại tổn
thương này dễ nhầm với các tổn thương ác tính xâm nhập
- U xương trong xoang: Tăng tỷ trọng dạng xương ở thành xoang, giới
hạn rõ, không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang.
- U nang xoang hàm do răng: Hình ảnh nang được thông với chân răng hoặc
nang bên trong có chứa thân của một răng
Hình 1.11. Hình ảnh u nhầy xoang

sền sệt màu xanh. Trên phim CLVT biểu hiện khối mờ trong lòng xoang, ở
giữa có đám tăng tỷ trọng.Xét nghiệm vi sinh soi tươi và nuôi cấy cho phép xác
định loại nấm. Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả MBH.
1.3.4. Điều trị
Điều trị u lành tính xoang hàm căn bản là phẫu thuật lấy bỏ khối u. Mục
22
đích là lấy bỏ toàn bộ khối u để làm giảm thiểu tái phát.
* Phẫu thuật kinh điển: hay còn gọi là”phẫu thuật mở’’ [8] [12]
- Phẫu thuật mở cạnh mũi: Nhằm mục đích bộc lộ rộng xoang hàm, hốc
mũi, xoang sàng, thường được áp dụng để lấy những khối u lớn ở hốc mũi,
xoang hàm, xoang sàng.
+ Phẫu thuật “mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi”: Thường áp dụng với
khối u phát triển từ hốc mũi hay xoang hàm có xu hướng lan về phía cửa mũi
sau hay vòm họng, hố chân bướm hàm hay đáy hốc mắt.
+ Phẫu thuật mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi cắt bỏ nửa vòm khẩu cái:
Thường áp dụng với khối u phát triển từ sàn hốc mũi hay đáy xoang hàm về
phía vòm khẩu cái, cung răng trên.
Tuy nhiên phẫu thuật này có hạn chế là để lại di chứng thẩm mỹ.
- Phẫu thuật Caldwell- Luc: Là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm
qua mặt trước xoang. Thường áp dụng khi khối u lan ra toàn bộ xoang hàm
nhưng chưa ra khỏi thành xoang [50].
- Phẫu thuật Rouge- Denker: Là phẫu thuật kết hợp vừa mở vào xoang
hàm vừa mở vào hốc mũi bằng cách lấy bỏ bờ góc ngoài của hố lê, một phần
thành trong và thành trước của xoang hàm. Thường được áp dụng khi khối u
lan ra toàn bộ xoang hàm và hốc mũi.
* Phương pháp phẫu thuật NSMX [13] [14]:
Với sù ra đời của nội soi ánh sáng lạnh, phẫu thuật NSMX được lựa
chọn như một phương pháp bảo tồn, Ýt phá huỷ và khá hiệu quả trong điều trị
u lành tính xoang hàm. Phẫu thuật nội soi xoang hàm gồm:
- Phẫu thuật nội soi mở vào xoang hàm qua khe giữa.

- Máy nội soi Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sáng
lạnh Halogen. Dây dẫn ánh sáng được cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đặc
biệt có khả năng dẫn truyền ánh sáng tốt và có thể uốn cong được. Èng nội soi
cứng thẳng 0
0
và xiên chếnh 30
0
, 70
0
thông thường sử dụng ống nội soi đường
kính 4mm, trong một số trường hợp có thể sử dụng ống 2,7 mm.
- Máy ảnh kĩ thuật số.
Hình 2.1: Bộ máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng.
- Tổn thương trên cắt lớp vi tính.
- Định typ MBH các u theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005.
- Đối chiếu hình ảnh nội soi với cắt lớp vi tính.
25